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p>PRO: Dosear a Epidural para Anestesia Cirúrgica
Pain durante o parto cesáreo (DC) é angustiante para uma paciente, e uma causa principal de litígio em anestesia obstétrica.1 É fundamental que, ao fornecer anestesia para a DC, o parturiente esteja o mais confortável possível.2,3 Nos parturientes que necessitam de DC com um cateter peridural de parto in situ, a anestesia cirúrgica é frequentemente iniciada através da administração de um bolus de anestésico local (LA) através do cateter peridural. A capacidade de converter uma anestesia peridural em anestesia cirúrgica para DC é frequentemente citada como um benefício da analgesia peridural em trabalho de parto. No entanto, a conversão de uma peridural em parturiente para cirurgia nem sempre é bem sucedida e pode levar a dor e ansiedade no parturiente.
As taxas de falha de conversão epidural relatadas variam de 0% a 21%.4-8 A incidência variável pode reflectir uma definição inconsistente. Por exemplo, uma baixa taxa relatada de falha de conversão epidural pode excluir pacientes que mantêm ventilação espontânea enquanto recebem medicamentos intravenosos suplementares significativos (por exemplo, opiáceos, propofol, ou cetamina). Estes medicamentos são geralmente administrados durante a DC para evitar anestesia endotraqueal geral quando um anestésico epidural é inadequado. Realisticamente, tal prática deve ser considerada como falha de conversão epidural. Notamos que o uso de medicamentos de sedação intravenosa confere desvantagens de risco de aspiração, controlo subótimo da dor, e fraca satisfação materna.
Factores múltiplos têm sido associados à falha de conversão epidural (Tabela 1).9 No entanto, a preferência contínua de tentativa de conversão de analgesia peridural em parturientes que necessitam de DC é algo perplexa.10 A estratificação dos pacientes com maior probabilidade de falhar a conversão peridural com consideração da anestesia espinal como alternativa pode ser justificada.
Tabela 1: Factores associados à falha da conversão epidural
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P>Dores associados à falha da conversão epiduralbr>>p>Duração >12 horas desde o início da analgesia epidural
br>>p>Iniciação da analgesia usando uma anestesia epidural…única técnica em comparação com a epidural espinal combinadabr>>p>Altura materna > 167 cmbr>>p>Urgência do parto cesáreobr>>p>p>Um recente ensaio aleatório comparou pacientes que tiveram anestesia epidural com aquelas que tiveram um cateter epidural removido e posterior anestesia espinal para CD. O conforto materno durante a DC foi maior no grupo de anestesia espinhal em comparação com o grupo de anestesia peridural.11 As principais limitações deste estudo incluíram o recrutamento apenas de pacientes com classificação de urgência de DC de categoria 3 (necessitando de parto precoce mas sem compromisso materno ou fetal) e não relatar o tempo necessário para iniciar a anestesia espinhal. Em dois estudos observacionais, pacientes que receberam raquianestesia em vez de conversão de uma peridural em trabalho de parto relataram melhor qualidade de anestesia com um perfil de efeito secundário semelhante ao de pacientes sob anestesia espinhal sem um cateter peridural prévio.12,13
Embora a raquianestesia possa proporcionar uma qualidade superior de anestesia em comparação com a anestesia peridural,14 o aumento do risco relatado de anestesia espinhal alta ou total no cenário de infusão peridural em trabalho de parto pré-existente é uma desvantagem potencial da sua utilização para o CD intraparto.9 Contudo, a maioria dos relatos de anestesia espinal alta ou total ocorreu quando uma raquianestesia foi realizada após uma conversão peridural falhada e o paciente tinha recebido doses em bolus de LA peridural.9 No cenário de uma DC urgente ou emergente, a dosagem rápida de um cateter peridural residente pode alcançar anestesia mais rapidamente do que a administração de uma nova anestesia espinhal. Num estudo que simula uma DC de emergência, o tempo médio de anestesia espinhal por profissionais especializados em anestesia obstétrica foi pouco mais de dois minutos em comparação com um minuto e 58 segundos para anestesia geral.14 Kinsella e colegas propuseram o conceito de “raquianestesia de sequência rápida” numa série de casos de CD de categoria 1 (emergente) em que o tempo médio de intervalo interquartil para preparar e realizar uma anestesia espinhal foi de 2 (2-3 ) min, e o tempo para desenvolver uma anestesia cirúrgica satisfatória foi de 4 (3-5 ) min.15
Em conclusão, a conversão da analgesia peridural em anestesia cirúrgica epidural está associada a uma taxa de falha variável e potencialmente elevada. A conversão bem sucedida é influenciada por múltiplos factores que nem sempre podem ser antecipados. Portanto, a anestesia espinal deve ser considerada como uma técnica anestésica alternativa razoável para a DC intraparto, mesmo em mulheres com um cateter peridural de parto interno.
Dr. Ituk é chefe de Anestesia Obstetrícia no Departamento de Anestesia da Faculdade de Medicina de Carver, Universidade de Iowa, Iowa City, IA.
O autor não tem conflitos de interesse a revelar.
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