Sente-se confiante ao escrever uma nota SOAP e ao fornecer documentação precisa?
Penso que isto é algo com que todos nós nos preocupamos!
Temos tantas pressões para que todos os nossos pacientes sejam vistos e para que todas as nossas notas SOAP sejam feitas atempadamente. Uma vez que o tempo de documentação não é reembolsável, temos também de ser eficientes, tudo isto enquanto produzimos notas terapêuticas que são defensáveis e completas.
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Vou partilhar o que vai para uma nota SOAP, e depois sentir-me-ei à vontade para aprofundar um pouco mais, ouvindo cada um dos episódios do Podcast Flourish Seniors com uma série espantosa com Dee e Cindy by Kornetti e Krafft Health Solutions. Passam por cada área da nota SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan) e dão dicas detalhadas e coisas em que pensar ao elaborar a nota OT perfeita – além disso, fazem com que a aprendizagem sobre documentação (atrevo-me a dizer?!) seja divertida!
Apresentam também uma série inteira através da Medbridge e apresentam uma estrutura para documentação defensável que ensina como trabalhar “mais inteligente, não mais difícil” quando se trata de notas e documentação SOAP. Embora o curso diga que está orientado para os praticantes de OT e PT na área da saúde doméstica, descobri que esta informação é completamente aplicável a outros ambientes.
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Neste post, também vou partilhar dicas básicas, um exemplo e modelo de nota SOAP de terapia ocupacional, e incluir frases-chave para facturação e reembolso no final. Este é um post é um exemplo do conteúdo que se encontra nos membros do Laboratório de Aprendizagem – ajudando-o a ter os recursos de que necessita para se sentir confiante e bem sucedido como um praticante e estudante de OT!
Como escrever uma nota SOAP
O modelo de nota sabão
O formato básico para uma nota SOAP é o seguinte:
Subjectivo (S):
Objectivo (O):
Avaliação (A):
Plano (P):
Muitas vezes isto não é exposto desta forma através dos nossos sistemas de documentação e obtemos uma grande ‘ol caixa em branco para escrever a nossa nota diária. Para tornar isto mais fácil e para ter a certeza que estou a bater em tudo o que precisa de ser coberto na minha nota, vou colocar cada letra no lado esquerdo da área aberta do parágrafo e escrevê-la como uma nota SOAP de qualquer forma.
P>Pense em escrever uma nota SOAP como escrever uma história.
E se alguém entrasse no seu papel durante o dia (e isso acontece a toda a hora, certo?) e precisasse de compreender bem o que se passa com o paciente, no que está actualmente a trabalhar, como se sente sobre o seu progresso e depois o que espera fazer na sua próxima visita ou num futuro próximo? Provavelmente escreveria a sua nota de forma um pouco diferente do que se fosse você a tratar esse paciente amanhã, certo?
ou considere alguém na Revisão de Utilização lendo a sua nota e decidindo se as suas sessões de tratamento são habilidosas ou medicamente necessárias?
Ouvindo eu próprio esta série de podcast, aprendi também que só porque o nosso paciente não está a fazer progressos, não significa que os seus serviços habilidosos serão negados! É nosso trabalho pintar um quadro do que se está a passar com o nosso paciente, porque estão ou não a progredir e traçar um plano para progredir nos objectivos, adaptando os objectivos ou mudando de direcção nos cuidados de saúde.
Isto mostra habilidade e envolvimento nos cuidados de saúde.
Subjectivo (S)
A parte Subjectiva define o palco da sua história!
Durante a parte Subjectiva da sua nota SOAP, não deixe de ouvir o seu cliente | SeniorsFlourish.com
* Pergunte-se: Qual é a informação pertinente que o paciente afirma que pode potencialmente afectar a intervenção de OT?
- perguntas do paciente sobre o plano, tratamento ou resultados
- reflexões do progresso ou problemas actuais
- sintomas ou queixas do dia corrente
- citações directas (uso muitas destas!)
Ex: A paciente afirma que não tem conseguido usar a sua cadeira de rodas em casa devido às suas “dores de mãos” e “não consigo agarrar bem”
Now Listen:
Episode 1/5 da série de documentação: SUBJECTIVO
Objectivo (O)
P>Saber você mesmo: O que fez para qualificar a sessão tx (não apenas o que o paciente fez na sessão – não faça uma lista exclusiva das actividades/intervenções concluídas)?
- li>abordar como a intervenção está a trabalhar para o objectivo
- qualquer nova intervenção introduzida?
- medidas e observações objectivas
- como classificou a actividade (Dicas para classificar tarefas)
- tratamento específico dado usando terminologia especializada
- exercícios
- actividades úteis
- actividades baseadas na ocupação
- OT Practice Framework faz um trabalho surpreendente fornecendo as palavras-chave a utilizar para justificar os serviços e demonstrar a nossa perícia
- informação quantificável e comparar com a avaliação inicial ou sessões anteriores (dê-me alguns números – não apenas para avaliações e notas de progresso! 🙂
Now Listen:
Episode 2/5 da série de documentação: OBJECTIVO
Avaliação (A)
Ask yourself: Qual é o estado actual do paciente (hoje) e como é que isso afecta a realização dos seus objectivos? Estou no caminho certo com os objectivos, preciso de os modificar ou mudar a direcção das minhas intervenções de tratamento?
- O paciente está a progredir? porquê ou porque não
- li> O que podemos fazer em relação ao progresso limitado (tentar uma nova intervenção? discutir com o MD/família/equipa de saúde? factores cognitivos? etc)
- Quais são as barreiras do paciente ao progresso e como podem ser abordadas?
- Impacto emocional social – motivação, participação, esforço, etc
- Carregamento de instrução pelo paciente/pessoal/parceiros de saúde
/li>/ul>
Now Listen:
Episode 3/5 da série de documentação: AVALIAÇÃO
/p>
Plan (P)
P>Saber você mesmo: Porque é que este paciente precisa de um tratamento de terapia ocupacional continuado e há alguma alteração a fazer ao plano de cuidados?
- Seja específico sobre modificações ao plano de tratamento (ou direcção do plano de tratamento)
- Notificações, comunicações ou referências feitas ao RN/MD/PT/SLP, etc., que precisam de ser abordadas
- Futuros ensaios (incluindo equipamento, estratégias, etc.) que gostaria de abordar
li>Recomendações/plano para alterações de frequência, duração, etc. e porquê
Agora ouça:
Episódio 4/5 da série de documentação: PLANO
/p>
Dicas de documentação e resposta às suas perguntas
Neste último episódio da série, alguns de vós puderam juntar-se a nós ao vivo e fazer todo o tipo de perguntas sobre documentação, notas SOAP, avaliação e regulamentos. É uma boa panorâmica e mostra realmente a perícia que Kornetti e Krafft trazem para a tabela de documentação.
Now Listen:
Episódio 5/5 da série de documentação: A SUA nota ardente SOAP Perguntas respondidas – Ao Vivo
Exemplo de nota SOAP:
S: A paciente afirma que não foi capaz de usar a sua cadeira de rodas à volta da sua casa devido às suas “dores de mão” e “não consigo agarrar bem”
O: O OT avaliou o w/c e modificou-o ao construir as jantes com fita adesiva auto aderente. Instruções sobre como impelir o c/c sobre o tapete e os limites da casa em segurança. O pt demonstrou capacidade de auto propulsão de 100′ com VC min. ao relatar dores de mão 0/10 após adaptação.
A: Após adaptação e instrução, o pt melhorou a auto propulsão e aumentou a independência na mobilidade funcional dentro do seu ambiente doméstico. Está motivada a voltar a ser independente na sua casa e é muito receptiva à instrução.
P: Pt beneficiaria de uma intervenção continuada de OTs qualificados para educar o pt na utilização de w/c down ramp para aceder à sua área de residência. Adquirirá coberturas de aro ultra aderentes para ensaio na próxima visita, para ver se é uma solução melhor a longo prazo versus a fita.
Procura de mais informação de documentação?
Chefe para a próxima visita: Documentação Dominação para Praticantes de OT Trabalhando com Adultos Mais Antigos ou consulte o Laboratório de Aprendizagem – tem mais dicas de documentação e exemplos de escrita de objectivos, bem como ideias de tratamento de OT, vídeos educativos, recursos clínicos, folhetos para doentes, avaliações e apoio!
Não perca outro episódio do Podcast de Flourish Seniors! Oiça e subscreva em: iTunes ou Stitcher