Guinguette Marais Poitevin

Desafio ECG

Uma mulher de 64 anos de idade com história de diabetes mellitus e hipertensão arterial apresentada ao departamento de emergência com pressão torácica subesternal a irradiar para as costas e peito esquerdo. A pressão arterial era igual em ambos os braços, e foi-lhe diagnosticado um enfarte agudo do miocárdio. Apesar do posicionamento adequado do stent resultando num excelente fluxo epicárdico da artéria coronária, ela desenvolveu confusão, hipotensão, extremidades frias, e um lactato sérico elevado. O ECG do lado direito na Figura 1 foi obtido quando ela se tornou hemodinamicamente instável. Identificar todas as anomalias do ECG e a melhor gestão neste ponto.

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Resposta ao ECG Challenge

O ECG do lado direito apresentado na Figura 1 mostra fibrilação atrial com infarto agudo da parede infero-posterior do segmento ST com enfarte do miocárdio com enfarte do ventrículo direito (VD). Este ECG mostra elevações notáveis do segmento ST nos eletrodos inferior e direito com depressões recíprocas do segmento ST nos eletrodos anterior e lateral. A elevação máxima do segmento ST aparece no eletrodo III, ≈5 mm de altura. V3R até V6R mostram elevações de 1,5- a 2-mm do segmento ST, consistentes com infarto de RV.

O ECG inicial obtido na apresentação no departamento de emergência foi mais subtil (Figura 2). Foi diagnosticada com enfarte do miocárdio de elevação inferior do segmento ST e levada para cateterismo cardíaco de emergência, onde se descobriu que tinha uma artéria coronária direita agudamente ocluída no segmento médio. Durante a intervenção, desenvolveu bloqueio cardíaco completo (ECG não mostrado) e hipotensão complicando o refluxo lento após a colocação do stent. Um pacemaker transvenoso temporário e uma bomba de balão intra-aórtica foram colocados, e ela foi admitida na unidade de cuidados intensivos cardíacos.

O ECG do lado direito foi realizado após uma tentativa inicial de estabilização na unidade de terapia intensiva cardíaca e é mostrado na Figura 1. As elevações do segmento ST foram observadas nos eletrodos do lado direito, juntamente com um aumento dramático das elevações do segmento ST nos eletrodos tradicionais dos membros e reflectiram a sua deterioração clínica. O ecocardiograma mostrou uma função ventricular esquerda normal, mas um VD dilatado com função reduzida. Ela permaneceu hipotensa apesar da ressuscitação agressiva do fluido intravenoso e das doses crescentes de dopamina, dobutamina, e norepinefrina. Foi levada de volta ao laboratório de cateterização cardíaca, onde o dispositivo Abiomed Impella RP do lado direito foi colocado com rápida melhoria da perfusão. A cateterização repetida da artéria coronária direita mostrou um stent amplamente patenteado. Os dispositivos de suporte são mostrados na Figura 3.

Infarction of the RV should be considered in patients with inferior myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. No ensaio prospectivo SHOCK (Should We Emergently Revascularize Ococcoccinated Coronaries for Cardiogenic Shock) de pacientes com disfunção ventricular esquerda predominante e exclusão do enfarte isolado do VD, 38% desenvolveram disfunção do VD, 15% dos quais foram definidos como disfunção grave do VD.1 O apoio mecânico ao VD falhado está a aumentar em prevalência e experiência desde o ensaio RECOVER RIGHT 2015 (The Use of Impella RP Support System in Patients With Right Heart Failure)2 mostrou uma rápida melhoria na pressão venosa central e no índice cardíaco com o dispositivo Impella RP.

O ECG na Figura 1 é uma notável manifestação da patofisiologia do enfarte do miocárdio por enfarte do segmento ST do VD. Primeiro, pode-se inferir a oclusão da artéria coronária direita sobre a oclusão da artéria circunflexa esquerda, dado que as elevações do segmento ST no chumbo III são maiores do que no chumbo II. Esta descoberta, combinada com a depressão do segmento ST no chumbo I e aVL e a elevação do segmento ST em V1 e V4R têm uma especificidade relatada de 100% para o enfarte da artéria coronária direita.3 Segundo, o tónus vagal inadequado resultou na ocorrência bem descrita de bloqueio cardíaco completo que foi mais tarde substituído por fibrilação atrial. A fibrilação atrial no contexto do enfarte do miocárdio pressagia um mau prognóstico e é impulsionada por bradicardia, disfunção autonómica, isquemia, inflamação dos miócitos, aumento das pressões atriais, e dilatação atrial.3 Terceiro, tais elevações marcadas do segmento ST aparentes em cada chumbo de ECG do lado direito são incomuns.

O ECG é essencial na gestão inicial das síndromes coronárias agudas. Embora inicialmente predominassem subtis elevações inferiores de ST, as alterações do ECG evoluíram com o caso clínico. O desenvolvimento do enfarte do VD resultou num colapso hemodinâmico profundo que se correlacionou com as elevações impressionantes do segmento ST no ECG frequentemente subtil do lado direito. O reconhecimento imediato, a ressuscitação fluida e a colaboração atempada com a equipa cardíaca permitiram que este paciente tivesse alta do hospital em condições ambulatórias.

Agradecimentos

Os autores gostariam de agradecer a D. Hopkinson, MB BCh; C. Roberts, ACNP; B. Lawson, MD; e D. Tang, MD, pelos seus cuidados críticos a este paciente.

Footnotes