Guinguette Marais Poitevin

Molécula hidatidiforme é uma gravidez anormal caracterizada por vários graus de proliferação trofoblástica (tanto cytotrophoblast como syncytiotrophoblast) e inchaço vesicular de vilosidades placentárias associadas a um feto/embrião ausente ou anormal. Dois tipos de toupeira hidatidiforme, completa e parcial, foram descritos com base tanto em critérios morfológicos como citogenéticos (Quadro 1). 1,2

Epidemiologia

Estudos epidemiológicos têm relatado grandes variações regionais na incidência de gravidezes molares. Estimativas de estudos na América do Norte, Europa, Austrália e Nova Zelândia mostraram taxas de incidência que variam entre 0,57-1,1 por 1000 gravidezes, enquanto que estudos no Sudeste Asiático e Japão sugeriram uma taxa de incidência tão elevada como 2,0 por 1000 gravidezes. Estas diferenças relatadas podem estar relacionadas com a falta de padronização da recolha de dados e de relatórios, em vez de diferenças de incidência reais. Contudo, o estatuto socioeconómico e a dieta em vez de factores genéticos ou culturais podem também contribuir para estas diferenças relatadas nas taxas de incidência. A diminuição da incidência de gravidezes molares na Ásia tem sido atribuída ao aumento da dieta ocidental e à melhoria do nível de vida. A incidência global de gravidezes molares nos Estados Unidos e na Europa é de cerca de 1/1000 gravidezes tanto para toupeiras completas como parciais.1,2

Foram avaliados factores de risco etiológico potenciais para o desenvolvimento da gravidez molar (Quadro 2).3 Para as toupeiras hidatidiformes completas, surgiram dois factores de risco bem estabelecidos: (1) extremos da idade materna; e (2) gravidez molar anterior. Tanto a idade materna avançada como a muito jovem têm-se correlacionado consistentemente com taxas mais elevadas de toupeira completa. Comparado com o risco em mulheres com idades entre 21 e 35 anos, o risco de toupeira completa é 1,9 vezes maior para mulheres tanto < 21 anos e > 35 anos e 7,5 vezes maior para mulheres > 40 anos, incluindo 1 em cada 3 gravidezes para mulheres > 50 anos. Estas observações sugerem que os óvulos de mulheres muito jovens ou mais velhas são predispostos a eventos de fertilização anormais que conduzem a toupeiras hidatidiformes completas. Uma gravidez molar prévia completa aumenta o risco de desenvolver uma gravidez molar completa subsequente.

Risco de uma gravidez molar repetida após uma toupeira é aproximadamente 1%, cerca de 10 a 20 vezes o risco para a população geral, enquanto que após duas toupeiras, o risco de uma terceira toupeira é de 15% a 20%. O histórico de aborto espontâneo prévio também parece aumentar o risco de uma gravidez molar (tanto completa como parcial) de 2 a 3 vezes em comparação com mulheres sem histórico de aborto espontâneo prévio. A deficiência alimentar de β-caroteno e gordura animal tem estado ligada a um aumento de toupeiras completas. Parece haver um possível aumento do risco de gravidez molar (parcial e completa) com um historial de uso de contraceptivos orais, enquanto os regimes de indução da ovulação podem estar associados a um aumento de gravidezes gémeas constituídas por um feto(s) normal(ais) e uma toupeira completa.

Embora tenham sido identificados vários factores de risco etiológicos definidos para toupeiras completas, as características epidemiológicas das toupeiras parciais diferem e são menos bem definidas. É importante notar que a associação entre idade materna e gravidezes molares completas não é observada em mulheres com gravidezes molares parciais. Além disso, as gravidezes molares parciais são mais comuns em mulheres com histórico de menstruação irregular, aborto e uso de contraceptivos orais para > 4 anos, mas não estão associadas a etnia, indução da ovulação, ou factores dietéticos.

Genética

Moles hidatidiformes completas surgem geralmente quando um óvulo sem cromossomas maternos é fertilizado por um espermatozóide que depois duplica o seu ADN, resultando num cariótipo androgénico 46, XX no qual todos os cromossomas são derivados paternalmente. Cerca de 10% das toupeiras completas são 46, XY ou 46, XX resultantes da fertilização de um “óvulo vazio” por dois espermatozóides. As toupeiras completas diplóides bipaternais estão associadas a uma mutação genética autossómica materna, mais comummente NLRP7 no cromossoma 19q, o que resulta em gravidezes molares repetitivas. Os moles hidatidiformes parciais têm um cariótipo triplóide, geralmente 69, XXY, resultante da fertilização dispersa de um óvulo aparentemente normal (Figura 1).2

Patologia

Moles hidatidiformes completos sofrem um aumento precoce e uniforme da hidatidde das vilosidades na ausência de um feto ou embrião verificável, o trofoblasto é consistentemente hiperplástico com graus variáveis de atipia, e os capilares das vilosidades estão ausentes. As toupeiras hidatidiformes parciais demonstram tecido fetal ou embrionário identificável, vilosidades coriónicas de tamanho e forma variáveis com edema focal, vieiras e inclusões proeminentes de estroma, uma circulação vilosa funcional, bem como hiperplasia trofoblástica focal com apenas ligeira atipia. A coloração imuno-histoquímica para p57 (um gene parental, maternalmente expresso) pode ser útil para diferenciar uma toupeira parcial positiva de uma toupeira completa negativa, mas não pode ser usada para distinguir uma toupeira parcial de um aborto não-molar, sendo ambas positivas.4-6

Apresentação clínica

Moléculas hidatidiformes completas mais frequentemente presentes com hemorragia vaginal, geralmente ocorrendo às 6 a 16 semanas de gestação em 90% dos casos. Os outros sinais e sintomas clínicos clássicos, tais como aumento uterino superior ao esperado para datas gestacionais (28%), hiperemese (8%), e toxemia, hipertiroidismo, e embolização trofoblástica (< 1%), ocorrem com menos frequência em anos mais recentes devido ao diagnóstico mais precoce como resultado do uso generalizado da ultra-sonografia e de testes precisos para a gonadotrofina coriónica humana (hCG). O aumento bilateral do cisto da luteína nos ovários ocorre em aproximadamente 15% dos casos, os níveis de hCG são frequentemente > 100.000 mIU/mL, e os sons cardíacos fetais estão ausentes.7,8

As toupeiras hidatidiformes parciais não apresentam as mesmas características que as toupeiras completas. Embora o principal sintoma que apresenta seja também a hemorragia vaginal, que ocorre em cerca de 75% das pacientes, o aumento excessivo do útero, a hiperemese, a hipertensão induzida pela gravidez, o hipertiroidismo, e os cistos de luteína theca desenvolvem-se com pouca frequência. Menos de 10% têm níveis de hCG > 100.000 mIU/mL. Mais de 90% das pacientes com moles parciais apresentam sintomas e achados de ultra-sons consistentes com um aborto incompleto ou falhado, e o diagnóstico é geralmente feito apenas após exame histológico de amostras de curetagem uterina.9

Diagnóstico

Ultrasonografia desempenha um papel crítico no diagnóstico de gravidez molar completa e parcial, e substituiu praticamente todos os outros meios de diagnóstico pré-operatório. Como as vilosidades coriónicas dos moles completos apresentam um edema hidrópico difuso, pode ser observado um padrão vesicular ultra-sonográfico característico que consiste em múltiplos ecos (buracos) dentro da massa placentária e geralmente sem feto (Figura 2). A ultra-sonografia pode também facilitar o diagnóstico precoce de uma toupeira parcial, demonstrando espaços císticos focais dentro da placenta e um aumento do diâmetro transversal do saco gestacional.12

hCG é um marcador tumoral específico da doença produzido pelo trofoblasto de toupeiras hidatidiformes e neoplasias trofoblásticas gestacionais, bem como uma gravidez normal. As toupeiras hidatidiformes estão normalmente associadas a níveis acentuadamente elevados de hCG acima dos de uma gravidez normal. Aproximadamente 50% das toupeiras completas têm níveis de hCG pré-evacuação > 100.000 mIU/mL. Contudo, um único nível de hCG raramente é útil para diferenciar uma toupeira concorrente de outro tipo de gravidez. As toupeiras parciais, por outro lado, não estão na maioria das vezes associadas a tais níveis elevados de hCG, como já foi referido anteriormente.13

Embora o diagnóstico precoce de toupeiras completas resulte em menos complicações, não houve uma redução simultânea da incidência de neoplasia trofoblástica pós-molar gestacional (GTN).

Gestão

Após se suspeitar do diagnóstico de gravidez molar com base na história, exame físico, nível de hCG, e resultados de ultra-sons, a doente deve ser avaliada quanto à presença de complicações médicas (anemia, pré-eclâmpsia, hipertiroidismo), que podem ter de ser corrigidas. Os testes laboratoriais básicos devem incluir o hemograma completo, painel metabólico completo, teste de função tiroideia, urinálise, e raio-X torácico, bem como o tipo de sangue e o rastreio com correspondência cruzada se anémico ou útero
≥ 16 semanas de tamanho gestacional. Também pode ser indicado um electrocardiograma e um perfil de coagulação. Uma vez determinado que o paciente é hemodinamicamente estável, o método mais apropriado de evacuação molar deve ser decidido.1, 2,14

A evacuação por aspiração e curetagem é o método preferido de evacuação de uma toupeira hidatidiforme, independente do tamanho uterino, para pacientes que desejam manter a sua fertilidade. Após a anestesia, o colo do útero é dilatado para permitir a passagem de uma cânula de sucção de 12 a 14 mm para o segmento uterino inferior e depois rodado à medida que o conteúdo intra-uterino é removido, de preferência sob orientação de ultra-sons. A evacuação por aspiração deve ser seguida de uma curetagem suave e afiada. Os medicamentos uterotónicos devem ser iniciados após o início da evacuação do útero, embora os receptores de oxitocina possam estar ausentes. Como o risco de hemorragia excessiva aumenta com o tamanho uterino, 2 unidades de sangue devem estar imediatamente disponíveis quando o útero é
≥ 16 semanas de tamanho gestacional. A atenção à reposição de sangue e cristalóide diminui as complicações pulmonares. É evidente que com a utilização criteriosa de equipamento apropriado, acesso a produtos sanguíneos, monitorização intra-operatória cuidadosa, e antecipação precoce de complicações, os resultados dos doentes melhoram. Os doentes que são Rh-negativos devem receber imunoglobulina Rho(D) no momento da evacuação, uma vez que o factor Rh D é expresso em células trofoblásticas.

A histerectomia é uma alternativa à curetagem por aspiração em doentes que não desejam preservar a fertilidade ou são mais velhos e com maior risco de desenvolvimento de GTN pós-molar. A adnexa pode ser deixada intacta mesmo na presença de cistos de luteína. Além de evacuar a gravidez molar, a histerectomia proporciona uma esterilização permanente e elimina o risco de invasão local do miométrio como causa de doença persistente. Devido ao potencial de doença metastática mesmo após a histerectomia, o risco de GTN pós-molar continua a ser de 3% a 5%, exigindo assim um acompanhamento contínuo do hCG.

A indução de trabalho de parto e histerotomia não são recomendados para a evacuação molar. Estes métodos aumentam a morbilidade materna, tais como perda de sangue, evacuação incompleta que requer curetagem, e a exigência de parto cesáreo em gravidezes subsequentes. Também aumentam a disseminação trofoblástica e o desenvolvimento de GTN pós-molar que requer quimioterapia.

Quimioterapia profiláctica na altura ou imediatamente após a evacuação de uma gravidez molar está associada a uma redução na incidência de GTN pós-molar de aproximadamente 15% para 20%, para 3% a 8%.15 O uso de quimioterapia profiláctica deve ser limitado, contudo, a situações especiais em que o risco de GTN pós-molar é muito maior que o normal (idade > 40 anos, hCG > 100,000 mIU/mL, aumento uterino excessivo, cistos de luteína theca > 6 cm, complicações médicas) e/ou quando o acompanhamento adequado do hCG não está disponível ou não é fiável. Essencialmente todos os pacientes que são seguidos com testes de hCG em série após a evacuação molar e que se verifica terem GTN persistente podem ser curados com quimioterapia apropriada.

Gravidez dupla constituída por uma toupeira completa e um feto normal coexistente estima-se que ocorra uma vez em cada 22.000 a 100.000 gravidezes (Figura 3). Deve ser distinguida de uma toupeira parcial (gravidez triplóide com feto). O diagnóstico pode geralmente ser estabelecido por ultra-sons, mas a citogenética pode ser usada para diferenciar entre fetos cromossomicamente normais, potencialmente viáveis e fetos triplóides não viáveis. Os pacientes com um feto normal/gravidez mole gémea completa devem ser advertidos de que podem estar em risco acrescido de hemorragia, complicações médicas, e desenvolvimento de GTN persistente. A evacuação por aspiração e curetagem na sala de operações sob orientação de ultra-sons é recomendada para a interrupção desejada da gravidez, hemorragia, ou complicações médicas. No entanto, até 40% destas gravidezes resultarão em partos normais viáveis se for permitido continuar.16,17

Follow-up

Após a evacuação de uma toupeira hidatidiforme, o seguimento é essencial para detectar sequelas trofoblásticas (toupeira invasiva e coriocarcinoma), que se desenvolvem em aproximadamente 15% a 20% das pacientes com toupeira completa e 1% a 5% com toupeira parcial.1,2,14,18 Os resultados clínicos de involução uterina imediata, regressão do cisto ovariano, e paragem da hemorragia são todos sinais tranquilizadores, no entanto, o seguimento definitivo requer medições de soro de hCG em série a cada 1 a 2 semanas até três testes consecutivos mostrarem níveis normais de hCG, após os quais os níveis de hCG devem ser determinados a intervalos de 3 meses durante 6 meses após o regresso espontâneo ao normal. Recomenda-se a contracepção durante o período de seguimento durante 6 meses após o primeiro resultado normal de hCG. Os contraceptivos orais são preferidos porque têm a vantagem de suprimir a hormona luteinizante endógena (LH), que pode interferir com a medição do hCG a níveis baixos, e não aumentam o risco de GTN pós-molar. As indicações para o tratamento do GTN pós-molar são: níveis de hCG de platô x4 valores em 3 semanas, aumento dos níveis de hCG ≥ 10% x três valores em 2 semanas, níveis persistentemente elevados de hCG 6 meses após a evacuação, um diagnóstico histopatológico de coriocarcinoma ou tumor trofoblástico intermédio, ou detecção de metástases.19-21 Em todas as gravidezes futuras, recomenda-se o exame patológico da placenta ou outros produtos de concepção, bem como a determinação de um nível de hCG pós-parto de 6 semanas.

Disclosures:

O autor não relata potenciais conflitos de interesse em relação a esta articulação

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