Dr. John H. Pemberton (Rochester, Minnesota): Obrigado por me permitir discutir o artigo e obrigado, Dr. Michelassi, por me enviar o manuscrito atempadamente.
Como todos podem adivinhar, depois de ouvirem esta apresentação e a anterior 1 do Grupo Cleveland, a anastomose ileoanal tornou-se uma operação muito popular entre os pacientes que necessitam de ileostomia para a colite ulcerosa e polipose familiar. Embora existam outras operações menos complexas e alguns pacientes não sejam candidatos a este procedimento, o ileoanal tornou-se o procedimento de eleição nesta altura.
O nosso conjunto de dados, Dr. Michelassi, quase imita o seu de forma idêntica. Entre os 2.317 pacientes que acompanhámos desde 1981 até 2001, o seguimento médio foi de 9 anos e o mais longo foi de pouco mais de 20. Com 1 ano, cerca de 98% dos nossos pacientes tinham uma bolsa funcional; com 5 anos, 95%; com 10 anos, 92%. Entre os 409 pacientes seguidos como coorte até 15 anos, essa taxa de sucesso é de 91%. E dos 44 pacientes seguidos durante mais de 20 anos, a taxa de sucesso continua a ser de 90%. Assim, a operação ileoanal parece ser de facto durável, 90% dos pacientes tendo uma operação funcional no final de 20 anos.
Dr. Michelassi, juntamente com os nossos dados e os do Grupo Cleveland, apontam todos para a mesma conclusão; nomeadamente, esta operação evoluiu e amadureceu para uma realmente boa, 1 que atinge os seus objectivos de eliminação da doença e preservação da continência fecal. Com certeza, a operação não é perfeita. A frequência de fezes aqui relatada de cerca de 6 durante o dia e 2 à noite precisa de ser inferior.
A incidência de pouchitis na população do nosso estudo é de 60% em 20 anos. Ainda não compreendemos a etiologia da pouchite, mas sabemos que apenas uma fracção muito pequena, menos de 10% dos 60% que contraem pouchite, tem um problema crónico contínuo com ela.
Complicações com ileostomias desviantes continuam a ocorrer e, desanimadoramente, os pacientes originalmente diagnosticados na altura da sua anastomose ileoanal como tendo colite ulcerativa continuam a desenvolver alterações na bolsa e no canal anal que para todo o mundo parece ser a doença de Crohn.
Continência fecal também é imperfeita. O Dr. Michelassi observou interessantemente que a continência era significativamente melhor nos pacientes que foram agrafados em comparação com aqueles em que foi realizada uma anastomose à mão. Tínhamos analisado esta questão Num estudo aleatório e não conseguimos encontrar uma diferença, mas estou animado com as observações do Dr. Michelassi.
Sépsis pélvica, sepse abdominal, estreitamento, fístula, tudo isto não foi eliminado mesmo à medida que a nossa experiência foi crescendo. E é claro que alguns pacientes, devido ao seu hábito corporal e à sua idade, continuam a não ser candidatos à operação. De interesse, também notámos que a idade média dos nossos pacientes aumentou de 31 para 36 anos.
Dr. Michelassi, um par de perguntas:
Como podemos melhorar a operação?
P>Devíamos fazer um procedimento de uma fase em quase todos os nossos pacientes, eliminando assim a comorbidade de uma ileostomia? Que experiência tem com as complicações da ileostomia? Devemos operar apenas em pacientes mais jovens e eliminar o problema da incontinência fecal em pacientes mais velhos? Deveríamos agrafar todas as nossas anastomoses? E devemos, numa tentativa de controlar o problema da pouquite, tratar os nossos pacientes profilaticamente com Flagyl ou Cipro para minimizar a ocorrência de pouquite ao longo do tempo?
Com respeito à colite indeterminada, qual é a sua definição de colite indeterminada e oferece aos seus pacientes de IC esta operação?
Qual é a incidência de inflamação sintomática da zona de transição anal na população da sua bolsa o que podemos fazer para a manter minimizada?
Embora apenas 1 estudo na literatura tenha mostrado um problema com displasia que ocorre na bolsa após a operação, procura-o nos seus pacientes e como o segue?
Por último, trata os pacientes com colite ulcerosa e cancro do cólon ou rectal de forma diferente?
Parabéns à Associação pelo privilégio de discutir o artigo e pela excelente apresentação.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Obrigado, Dr. Pemberton. Deixe-me primeiro agradecer-lhe pela sua discussão abrangente e também conhecer a sua contribuição e a contribuição da Clínica Mayo para o tratamento cirúrgico da colite ulcerosa.
Perguntou como podemos melhorar a operação. Há 2 maneiras de fazer a anastomose; 1 é com uma técnica feita à mão após uma mucosectomia completa e a segunda é com uma técnica agrafada.
Não há dúvida de que a anastomose agrafada é tecnicamente mais fácil e há dados, como o nosso, que sugerem que pode conferir melhor funcionamento. O inconveniente do procedimento é que deixa alguma zona de transição rectal nativa, que corre o risco de complicações adicionais, tais como displasia e cancro e possivelmente inflamação persistente.
Uma forma de melhorar o actual procedimento cirúrgico poderia ser encontrar uma forma que combine a facilidade de desempenho e a superioridade dos resultados funcionais da técnica agrafada com a completude da mucosectomia da técnica de punção manual. Se novos instrumentos ou novas técnicas poderiam permitir isso, é algo a ser avaliado.
P>Você pediu para elaborar sobre a morbidade da ileostomia temporária e se deveríamos migrar para um procedimento de uma fase. Não há dúvida que a ileostomia temporária confere morbilidade, e, mesmo na ausência de morbilidade, requer um segundo procedimento para o seu encerramento com a morbilidade adicional que a acompanha.
Yet, penso que não devemos evitar a ileostomia temporária em todos os pacientes. Na nossa experiência, omitimos a ileostomia temporária quando a anastomose apareceu intacta e sem tensão, o procedimento não foi complicado por hemorragia excessiva ou outras dificuldades técnicas, o íleo terminal não foi afectado pela ileíte de retrolavagem e os pacientes não estavam a tomar uma dose elevada de esteróides orais antes da cirurgia. Penso que estas são directrizes seguras para a colocação de uma ileostomia temporária que protege contra as complicações sépticas pélvicas de uma deiscência anastomótica.
Você perguntou se deveríamos ter um limite de idade para os pacientes serem candidatos a este procedimento. O nosso paciente mais velho neste estudo tinha 66 anos. Penso que deveríamos seleccionar os pacientes com base na ausência de comorbilidades e não na idade cronológica.
P>Devíamos fazer uma anastomose agrafada em todos os pacientes para um melhor resultado funcional? Não, não agrafamos todas as anastomoses. Certamente não agrafamos pacientes com polipose familiar ou pacientes com displasia colorrectal ou cancro. Também evitamos agrafar pacientes com doença grave na zona de transição ano-rectal e com manifestações secundárias de colite ulcerosa que podem beneficiar da remoção total da mucosa doente.
Nós relatámos a incidência de pouchitis num estudo anterior. Nesse estudo, 1 de 2 pacientes teve pelo menos 1 episódio de pouquite aguda nos primeiros 5 anos do procedimento: 10% destes pacientes convertidos em pouquite crónica, conforme definido por pouquite contínua ou pelo menos 6 episódios de pouquite aguda recorrente por ano. A pouquite crónica é difícil de tratar: requer tratamento antibiótico, que é muito eficaz no episódio agudo mas, na melhor das hipóteses, limita a sintomatologia adversa no estado crónico.
Dr. David A. Rothenberger (Minneapolis, Minnesota): Apenas uma pergunta rápida sobre as estrangulamentos anais que discutiu. Esses são problemas a curto prazo ou problemas a longo prazo? Durante o intervalo de tempo em que o paciente tem uma ileostomia temporária, está a digitalizar a anastomose anal ou deixa-a ir até ao takedown?
Obrigado por me ter fornecido o seu manuscrito. Gostei da oportunidade de o rever.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Obrigado, Dr. Rothenberger. Permitam-me que comece por reconhecer as vossas contribuições e as contribuições do vosso grupo para este assunto.
As imagens são normalmente um problema a curto prazo, porque podem ser dilatadas satisfatoriamente na maioria dos casos, embora os pacientes possam necessitar de até 3 ou 4 dilatações mecânicas antes de terem uma anastomose estável não estenótica. Na nossa prática, digitalizamos os pacientes com uma ileostomia temporária no prazo de 6 semanas após o procedimento, e se descobrirmos que existe um estreitamento dilatamos isso antes de fazer uma proctografia dinâmica e fechar a ileostomia temporária.
O meu viés, embora não tenha dados, é que as estreituras após uma anastomose agrafada são mais difíceis de dilatar permanentemente do que as após uma anastomose feita à mão.
Dr. Victor W. Fazio (Cleveland, Ohio): Antes de mais, quero agradecer ao Dr. Michelassi por me deixar olhar para o manuscrito e felicitá-lo por um excelente trabalho.
Uma das questões sobre o seguimento de pacientes como este com questionários é a garantia de anonimato do respondente ao cirurgião envolvido. Esta tem sido pelo menos uma das questões que temos na nossa base de dados de bolsas. E eu perguntava-me se poderia comentar a conformidade com os respondentes, bem como a forma de lhes poder ser assegurado um pouco de anonimato – eles não estão a fazer tão bem como gostaríamos de pensar que fazem.
A outra questão que tenho é, utilizou algum instrumento de qualidade de vida? Em caso afirmativo, que domínios foram examinados nisso? Pacientes diferentes irão suportar uma pleurite significativa, etc., mas ainda assim classificam a sua qualidade de vida como sendo bastante elevada, um pouco de desconexão entre a nossa percepção dos cirurgiões e a dos próprios pacientes.
Finalmente, constatou que a taxa de perda de bolsas aumentou ao longo do tempo? Descobrimos no marco dos dez anos que pareciam aumentar cumulativamente, embora as nossas taxas individuais de sucesso, se quiser, a 1 ano e 2 anos parecessem ter diminuído.
Obrigado por me permitir comentar.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Obrigado, Dr. Fazio. E mais uma vez, deixe-me reconhecer as suas contribuições e as contribuições da Clínica Cleveland para este procedimento.
Retiramos 12 bolsas ao longo de 15 anos: 5 delas por mau funcionamento, 3 delas por doença de Crohn, e 4 delas por pouchite crónica. Doze de 400 é uma perda de bolsa de 3%, mas esta incidência é susceptível de aumentar com um seguimento mais longo.
P> Enviamos o questionário por correio para casa. Sentimos que os pacientes seriam mais precisos a registar os seus dados funcionais na privacidade da sua casa, ao longo de uma semana. Infelizmente, não havia qualquer hipótese de manter o anonimato. Estes pacientes são-nos bem conhecidos. Eles voltaram à clínica com o questionário. Mas, certamente não mudámos nenhuma das suas respostas, e por isso, acreditamos ter evitado preconceitos entre médicos e cirurgiões no relato dos resultados funcionais.
Dr. Bruce A. Harms (Madison, Wisconsin): Também eu gostaria de o felicitar. Um excelente relatório e bons resultados no difícil trabalho de seguimento de mais de 90% dos doentes. Apenas 1 comentário rápido.
Vejam a vossa taxa de continência, se alguma coisa, pode ser ainda melhor se tirarem os 10% de pacientes com pouchitis crónicas. Uma coisa que me foi difícil de resolver é a dos pacientes com incontinência nocturna grave, quantos deles se enquadram na categoria de doentes com pouchite crónica?
Como sabe, com alguns pacientes, embora possam não ter sintomas significativos se olhar para ela, verá uma pouchite de baixo grau numa percentagem elevada de pacientes, e se de facto olhasse para isso, isso teria feito subir a sua taxa de continência global para os pacientes que não tinham pouchite significativa.
Adicionalmente, em relação às suas taxas de estricção, comentou que pode ter tido uma taxa de estricção mais elevada nos pacientes que foram desviados. Questiono isso um pouco do que acabou de dizer com um pequeno preconceito de selecção. Tem alguns dados manométricos que sustentem isso? É algo para o qual está a olhar na sua série de pacientes? E deve continuar a seguir este grupo de pacientes? Porque mesmo estudos a longo prazo vão ser necessários no futuro. Agradecia os seus comentários.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Dr. Harms, muito obrigado.
A nossa intenção era dar uma visão global de todo o grupo sem seleccionar subgrupos de pacientes. Já relatámos pacientes com pouchite e os seus resultados funcionais, em termos absolutos, são piores do que os obtidos por pacientes sem pouchite crónica.
Tem toda a razão em termos do facto de se tratar de um estudo observacional prospectivo, e não de um estudo aleatório. Assim, a maior incidência de estrangulamentos anastomóticos em pacientes com uma ileostomia indica provavelmente que estes são os pacientes em que a anastomose foi tecnicamente mais difícil e provavelmente sob maior tensão, resultando assim numa maior incidência de estrangulamentos anastomóticos.
É interessante postular que a passagem transanal imediata de material fecal também pode ter um efeito protector sobre a anastomose. É a minha observação que os pacientes com uma ileostomia têm mais estrangulamentos mesmo na ausência de tensão indevida na anastomose.
Dr. James M. Becker (Boston, Massachusetts): Nenhum dos estudos de hoje abordou realmente a questão da pouchitis, embora tenha aludido a isso como um factor importante. Pergunto-me se poderia comentar mais sobre a pouchite e quaisquer pensamentos que tenha sobre como tratar esta difícil condição, uma vez que esse é realmente o único problema a longo prazo associado a esta maravilhosa operação.
Eu concordaria que pode haver um preconceito de selecção significativo no que diz respeito à decisão de empregar uma ileostomia de desvio. Poderia comentar mais especificamente os seus critérios para aplicar ou não uma ileostomia?
Se olhar para os seus dados relativos ao tempo de permanência, o seu tempo total de permanência foi superior a 9 dias para os pacientes sem ileostomia e cerca de 2 dias inferior ao dos pacientes com uma ileostomia. A duração da estadia em muitos centros é um pouco mais curta do que isso. Pela minha própria experiência, para os pacientes que têm uma ileostomia de desvio de rotina, é de cerca de 6 dias e depois de 3 dias para o encerramento da ileostomia. Assim, a duração total da estadia não é realmente diferente da que é relatada hoje para os pacientes que não tiveram ileostomia mas que estiveram no hospital por muito mais tempo da primeira vez.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Dr. Becker, muito obrigado.
Como sabe, a pouchite é o calcanhar de Aquiles deste procedimento. E como já mencionei, pelo menos 50% dos nossos pacientes tiveram pelo menos 1 episódio de pouchite aguda durante o decurso do estudo nos primeiros 5 anos e 10% desses pacientes converteram-se a pouchite crónica.
A pouquite aguda é fácil de tratar com 48 a 72 horas de antibióticos por via oral, mas a pouquite crónica é difícil de tratar e alguns destes doentes acabarão por perder a bolsa devido a uma pouquite crónica incontrolável.
Seguimos os doentes com pouquite crónica com uma pouquoscopia flexível a cada 3 a 6 meses. No momento da pouchoscopia, obtemos biopsias para excluir a presença de displasia. Até agora não encontramos nenhuma.
P>Pomos a opção de um procedimento ileo-anal J-pouch a pacientes com colite indeterminada, embora os advertimos que a incidência de pouquite e desenvolvimento de Crohn é mais elevada do que a de pacientes com colite ulcerosa.
Não chamo à decisão de colocar ou evitar uma ileostomia temporária um viés de selecção; chamo-lhe julgamento cirúrgico. Eu não randomizei estes pacientes. Na altura da cirurgia, se as coisas fossem absolutamente fantásticas, não havia tensão na anastomose, e senti-me tranquilizado quanto à técnica e ao estado geral do paciente, senti que evitar a morbilidade da ileostomia temporária era a coisa certa a fazer.
Estes pacientes ficam no hospital mais 2 dias, uma média de 9 dias. A nossa duração média de internamento dos pacientes com ileostomia temporária é de 7 dias. Temos uma prática cirúrgica que atrai os pacientes à distância. Não temos instalações locais para dar alta a pacientes e ainda nos sentimos confiantes de que estes estão ao alcance do hospital. Isto explica a nossa atitude conservadora em relação à alta de pacientes e a nossa duração média de sete dias.
Dr. Eric W. Fonkalsrud (Los Angeles, Califórnia): Gostaria também de felicitar o Dr. Michelassi por esta excelente apresentação sobre os indicadores da função da bolsa. Na nossa experiência, a capacidade do paciente de urinar sem ter um movimento intestinal é um indicador de boa função coordenada da bolsa. A capacidade de passar flatus sem ter um movimento é outro bom indicador. Finalmente, descobrimos que as mulheres com bolsas ileoanais para colite têm frequentemente alguma dificuldade em engravidar em comparação com a população feminina normal. Também observámos uma correlação entre a presença de grandes quistos ovarianos e a incapacidade das fêmeas com bolsas para engravidar. Poderia comentar alguns destes pontos.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Obrigado, Dr. Fonkalsrud. Está absolutamente no alvo ao sugerir que estes parâmetros adicionais reflectem realmente a qualidade de vida. Muitos dos nossos pacientes, na verdade todos os pacientes do sexo masculino, são capazes de urinar sem movimentos intestinais passageiros. Os pacientes do sexo feminino que vão à casa de banho para urinar também aproveitam a oportunidade para esvaziar a sua bolsa ao mesmo tempo.
Uma outra deficiência deste procedimento é que a maioria dos pacientes não é capaz de distinguir o flatus dos movimentos intestinais. Na nossa coorte de pacientes, apenas cerca de 15% de todos os pacientes foram sempre capazes de distinguir o flato dos movimentos intestinais.
Existem dados crescentes que sugerem que a taxa de fertilidade e a taxa de gravidez é muito menor na população feminina. Dados da Noruega indicam que a taxa de fertilidade pode ser diminuída até 30% da população normal. Para voltar à pergunta do Dr. Pemberton, outra forma de melhorar o procedimento seria descobrir uma forma de fazer o procedimento sem diminuir a taxa de fertilidade em pacientes jovens do sexo feminino.