Introdução
Fístulas esofagotraqueal e esofagobrônquicas representam uma entidade patológica caracterizada pela presença de uma comunicação anormal entre a árvore traqueobrônquica e o tracto digestivo – o esófago. As consequências da contaminação pulmonar permanente por alimentos contendo e secreções digestivas podem ser muito graves, com uma possível evolução fatal.
As primeiras publicações de uma fístula esofagotraqueal pós-intubação são atribuídas a d’ Avignon (1956) e Mounier – Kuhn (1958) , e o primeiro estudo prospectivo sobre a incidência e patogénese da lesão traqueal pós-traqueostomia e ventilação mecânica pertence a Andrews e Pearson . Neste estudo prospectivo, durante um período de dois anos, que incluiu 220 doentes traqueostomizados e críticos (dos quais 103 sobreviveram), desenvolveram-se duas fístulas esofagotraqueal.
Correntemente, a entubação prolongada é a principal causa de fístula traqueo-esofágica benigna, embora a introdução de algemas de tubo endotraqueal de alto volume e baixa pressão tenha reduzido a incidência desta complicação. A incidência situa-se entre 0,3 e 3% em doentes com ventilação mecânica prolongada. A traqueostomia não parece diminuir o risco de desenvolver fístula esofagotraqueal pós-intubação.
Patogénese
O mecanismo patogénico é representado pelo trauma crónico da intubação traqueal prolongada. A pressão resultante do manguito endotraqueal hiper-insuflado na parede posterior da membrana, mais frequentemente contra uma sonda nasogástrica rígida, produz necrose isquémica que também afecta a parede anterior do esófago, sendo o resultado uma comunicação anormal. Normalmente, nestas situações, a estenose traqueal coexiste (Fig. 1).
formação de fístula traqueofágica num paciente canulado. A fístula situa-se poucos centímetros abaixo do estoma e associa estenose traqueal. De Grillo HC. Surgery of the tracheal and bronchi, 2004, BC Decker Inc. Hamilton London
Muitas raramente, as fístulas podem resultar de escaras na ponta de uma cânula retro-angulada, juntamente com a pressão de uma sonda rígida transesofágica. Neste caso, falta uma lesão traqueal circunferencial. Se a fístula esofagotraqueal estiver localizada ao mesmo nível que o estoma, o mecanismo patogénico pode ser uma lesão traqueo-esofágica directa durante a traqueostomia.
São mencionados vários factores de risco, tais como: pressão alta das vias aéreas durante a ventilação mecânica, mobilidade excessiva do tubo endotraqueal, tempo prolongado de intubação, tratamento com esteróides, diabetes insulino-dependente, mau estado nutricional, hipoxia crónica em doenças cardiopulmonares, episódios prolongados de hipotensão, anemia crónica, sepsis e refluxo gastro-esofágico. Payne relatou factores de risco associados: sexo feminino e velhice.
Patologia
A localização da fístula pós-intubação é elevada, na metade craniana da traqueia e, no caso de pacientes com traqueostomia, 1-2 cm distal do estoma, no local do manguito endotraqueal. O desvio do eixo esquerdo do esófago cervical e torácico superior determina a localização da fístula no bordo esquerdo da parede membranosa.
As dimensões são variáveis, mas a maioria das fístulas são “gigantes” (4-5 cm), sobre toda a largura da parede posterior a ser destruída.
O processo de formação da fístula é longo. A inflamação perilesional liga as paredes traqueais e esofágicas, pelo que a mediastinite nunca ocorre. A cicatrização espontânea da fístula é ilusória porque os bordos são epitelizados. Em muitos casos, a formação da fístula está associada à destruição circunferencial da traqueia produzida pelo mesmo mecanismo de necrose isquémica. Esta associação requer ressecção traqueal e anastomose termino terminal .
Apresentação clínica
As manifestações clínicas diferem, dependendo do estado respiratório do paciente.
– em pacientes com assistência ventilatória:
– fugas de ar mesmo com manguito hiperinsuflado
– distensão abdominal associada a sons ar-líquido ventilados
– contaminação traqueobrônquica com secreções alimentares e digestivas (suco gástrico, bílis)
– supuração bronco-pulmonar
– em pacientes com respiração normal e alimentação oral:
– sinal de ONO`s (deglutição seguida de tosse – na ausência de outras perturbações de deglutição)
– expectoração de restos de comida e secreções de cor bílis
– supuração broncopulmonar com deterioração respiratória
– supuração da sua localização (2 cm distal ao estoma), as fístulas pós-traqueostomia podem ser observadas transstomalmente após a decanulação.
Num doente canulado e alimentado oralmente, a ingestão de solução corante azul de metileno poderia ser um diagnóstico (o corante é tossipado através da cânula).
Estudos imunológicos
As radiografias do tórax podem mostrar uma dilatação do esófago (distal à fístula) e do estômago . Pode realçar a hiper-transparência causada por uma manga endotraqueal sobreinsuflada com diâmetro superior a 35 mm (sinal indirecto da fístula) . Pode também revelar os sinais radiológicos de abcessos pulmonares secundários.
O esofagrama é especialmente útil onde o exame endoscópico não é possível. A ingestão de uma pequena quantidade de agente de contraste revela geralmente o local da fístula e a via anormal da substância de contraste para a árvore traqueobrônquica. Deve ser utilizada uma substância de contraste que produza uma inflamação brônquica mínima.
Se se suspeitar de uma fístula traqueobrônquica, a investigação mais precisa e que deve ser sempre feita é a broncoscopia. Identifica o local (em relação à glote, cartilagem cricoide, carina e com um possível estoma traqueal), o tamanho da fístula e o comprimento dos segmentos normais das vias aéreas. A broncoscopia também revela a possível associação de destruição traqueal circunferencial. O lúmen esofágico e um tubo nasogástrico podem ser observados através do defeito parietal. Em caso de dúvida do diagnóstico, a solução azul de metileno pode ser instilada na sonda naso-esofágica (Fig. 2).
a aparência endoscópica de uma fístula enorme (maior do que o lúmen traqueal). O tubo nasogástrico pode ser observado no lúmen esofágico
Esofagoscopia tem menos hipóteses de destacar a fístula (especialmente quando as suas dimensões são reduzidas), que pode ser escondida pelas dobras longitudinais da mucosa.
Eco-endoscopia combinada com a investigação traqueobrônquica endoscópica fornece informações sobre o estado dos tecidos peritraqueais.
O exame de varreduraCT não é necessário para o diagnóstico da fístula traqueo-esofágica, mas pode confirmar a sua presença, a possível estenose associada e a supuração broncopulmonar (Fig. 3).
Gestão terapêutica
Tratamento é difícil devido aos muitos défices dos pacientes: mau estado respiratório (infecção pulmonar, ventilação mecânica), estado biológico grave, mau estado nutricional e presença de doenças associadas (cardiovasculares, neurológicas).
O tempo ideal para a cirurgia é estabelecido quando o paciente já não necessita de ventilação mecânica e o seu estado biológico é melhorado. Os pacientes com ventilação mecânica não são candidatos à cirurgia devido ao efeito negativo da intubação traqueal na anastomose e sutura esofágica, com um risco muito elevado de complicações. Nestes casos, é escolhido um tratamento conservador. O prognóstico geral será tido em conta. Um mau prognóstico a curto prazo exclui a cirurgia .
O tratamento conservador é por vezes utilizado como uma preparação antes da cirurgia. Os objectivos são o cessar da contaminação da árvore traqueobrônquica com o conteúdo digestivo, a resolução da supuração bronco-pulmonar, a melhoria do estado nutricional do paciente e o desmame do ventilador.
Se uma sonda nasogástrica estiver presente, será extraída e, em pacientes conscientes, a alimentação oral será interrompida. Será instalada uma gastrostomia de drenagem e uma jejunostomia de alimentação. Isto pode ser feito por laparotomia, ou por cirurgia minimamente invasiva (jejunostomia laparoscópica ou técnica combinada endoscópica percutânea). O paciente será mantido com o corpo elevado a 45 graus, pelo menos algumas horas após as refeições. Medicação anti-secretária e pró-cinética será associada para prevenir o refluxo gastro-esofágico. O punho da cânula de traqueostomia será colocado distalmente à fístula sob controlo endoscópico e será insuflado com a quantidade mínima de ar que sela a traqueia. Repetição da aspiração brônquica será realizada. O desvio esofágico quase nunca é necessário. A pequena quantidade de saliva, que pode contaminar a árvore traqueobrônquica, não é normalmente um problema. Pode ser administrada medicação do tipo atropina com o objectivo de minimizar a secreção de saliva. Em circunstâncias excepcionais, quando é necessário o desvio esofágico, a fístula cervico-esofágica será terminal e não em continuidade (a divisão do esófago imediatamente proximal à fístula e a extremidade distal do esófago será fechada). A aspiração contínua por gastrostomia é suficiente para prevenir o refluxo gastroesofágico.
As necessidades energéticas de um paciente imobilizado são de cerca de 20-25 kcal / kg / dia e 30-35 kcal / kg / dia em pacientes com actividade física. A nutrição parenteral será utilizada apenas temporariamente para além da ingestão enteral, que é obrigatória. A cura da supuração pulmonar é conseguida através de antibioticoterapia e fisioterapia respiratória.
Literatura menciona sucessos esporádicos através da utilização de tratamento endoscópico. Clerf et al. demonstraram que é possível fechar a fístula por cauterização endoscópica com pequenos cristais de hidróxido de sódio .
Outras soluções endoscópicas foram propostas, tais como a excisão mínima das bordas e o fechamento do orifício esofágico com cola de fibrina ou clipes .
Imposição de stent traqueal e/ou esofágico foram utilizados para o tratamento endoscópico da fístula em pacientes com contra-indicação cirúrgica .
A stent traqueal pode ser considerada nas seguintes situações: lesão proximal (um stent esofágico neste local interferiria com a competência superior do esfíncter esofágico), a associação de estenose traqueal devido à destruição da cartilagem, após a colocação prévia de um stent endoesofágico sem selagem da fístula ou se o stent esofágico for impossível. Além disso, se houver alguma preocupação sobre um stent esofágico que possa reduzir (após expansão) a luz da traqueia, o stent será colocado na traqueia. O comprimento do stent deve exceder 2-3 cm cranialmente e caudalmente os limites da fístula.
Stents de silicone rígido, muito eficazes na paliação da estenose neoplásica, têm várias desvantagens para a estenose traqueal benigna: alta taxa de migração, pequeno diâmetro interno devido à espessura da parede de silicone, ausência de reepitelização e ausência de colapso durante a tosse (o que leva a dificuldades na eliminação das secreções). Nos anos 90, as endopróteses metálicas auto-expansíveis substituíram as próteses plásticas rígidas, numa tentativa de resolver estas deficiências. Contudo, as endopróteses metálicas também têm alguns inconvenientes: podem causar perfuração da parede traqueal com possíveis lesões vasculares, podem formar tecido granulomatoso exuberante com estenose.
As endopróteses metálicas parcialmente cobertas são uma aquisição mais recente. Desenvolvem uma reacção menos granular e podem também ser mais facilmente extraídas.
Uma opção atractiva para o futuro poderiam ser os stents biodegradáveis, que têm taxas de migração mais baixas e não precisam de ser extraídos . Recentemente (disponível nos EUA desde 2003), foram introduzidos stents plásticos auto-expansíveis.
No caso de stent com fístula traqueo-esofágica, deve ser utilizado um stent coberto que possa ser extraído após 3-4 semanas. Após a extracção do stent, a presença residual da fístula é verificada. Se não estiver completamente curada, será colocado outro stent coberto durante mais 4-6 semanas. Em 35% dos casos, a fístula traqueo-esofágica é recorrente.
Cirurgia
O objectivo é fechar a fístula com uma sutura separada dos orifícios fistulosos. Qualquer área de parênquima pulmonar com danos irreversíveis deve ser ressecada na mesma sessão cirúrgica. Em caso de estenose traqueal simultânea, será associada uma ressecção traqueal segmentar e uma anastomose terminal termino. Em ambas as situações, a maioria dos autores recomenda a interposição de tecido viável entre as duas suturas, embora haja opiniões de que isto não é obrigatório. A operação será realizada numa única sessão, conforme descrito por Grillo et al. em 1976 . Esta abordagem é utilizada por outros autores . Em alguns casos, a estenose traqueal pode ser demasiado longa e não pode ser ressecada. Após a reparação da fístula, a traqueia será perfurada com um tubo em T permanente. Há comunicações esporádicas de cirurgias mais extensas em tais casos. Gallan et al. relataram um caso de fístula eso traqueal associada a uma estenose traqueal de 6,5 cm de comprimento, em que os autores realizaram uma traqueoplastia de parede membranosa utilizando uma parede esofágica após terem excluído o esófago e realizado um bypass esofágico – gástrico com enxerto de cólicas.
Anestesia
Fístulas grandes podem causar problemas durante a anestesia. A colocação do manguito endotraqueal é necessária, de preferência sob controlo endoscópico , entre a fístula e a carina, para evitar perdas intra-operatórias de gás anestésico. A anestesia pode ser iniciada na cânula de traqueostomia normalmente pré-existente, ou o paciente pode ser intubado orotraquealmente. Se a ressecção traqueal for associada, após a divisão da traqueia distalmente à estenose, será realizada a intubação temporária através do campo operatório.
Sucção contínua no tubo de gastrostomia, a fim de evitar a acumulação de gás anestésico escapado através da fístula no estômago. Um tubo intra-esofágico será colocado de modo a facilitar a marcação intra-operatória do esófago .
Abordagem cervical ou cervico-mediastinal
Muitas fístulas estão localizadas na região cervical, no local do manguito do tubo de traqueostomia, pelo que uma cervicotomia transversal ou em “Y” é geralmente suficiente para o acesso. A incisão pode circunscrever o estoma. Muito raramente é necessário associar uma esternotomia mediana parcial, se a fístula estiver no tórax.
O retalho craniano é preparado até ao osso hióide e o distal até às articulações esternoclaviculares. O istmo da tiróide é seccionado entre a pinça e é realizada uma dissecção dos lóbulos da tiróide a partir da traqueia. A dissecção progride então num plano estritamente traqueal, evitando-se assim os nervos laríngeos recorrentes (localizados nos sulcos traqueo-esofágicos). A sua dissecação e provas não são necessárias nem aconselháveis. O espaço traqueo-esofágico é penetrado imediatamente para distal da fístula. A dissecção circunferencial da traqueia distal não será prolongada por mais de 1-2 cm abaixo do plano distal da fístula e estenose traqueal (geralmente não mais de 2 cartilagens livres), a fim de não desvascularizar a traqueia restante. Não é necessária uma dissecção circunferencial do esófago, mas as paredes antero-laterais devem ser suficientemente soltas no local da fístula para permitir uma sutura longitudinal do defeito sem tensão. A localização elevada da fístula, com o limite proximal próximo do cricóide, impede frequentemente a dissecção posterior a este nível, devido ao perigo de danificar os nervos laríngeos recorrentes da laringe à entrada na laringe. As suturas de tracção lateral são colocadas nas margens proximal e distal da ressecção traqueal. A traqueia é seccionada imediatamente para distal ao segmento estenótico com intubação através do campo cirúrgico. A extremidade proximal da traqueia é puxada e é feita uma dissecção lateral completa da fístula. A fístula é seccionada preservando o máximo de parede esofágica normal possível. A extremidade proximal da fístula é alcançada através da libertação do espaço entre a traqueia e o esófago. A traqueia é seccionada proximalmente, acima do segmento estenótico e o segmento estenótico e fistulizado da traqueia é removido do campo cirúrgico (Fig. 4).
Fístula esofagotraqueal associada à destruição completa da traqueia segmentar, tanto no local do estoma como no manguito da cânula. Abordagem por cervicotomia em “Y”. Após a secção distal da traqueia, é feita a intubação através do campo operatório. Notar o segmento traqueal a ser ressecado, puxado para cima a partir do esófago. Orifício esofágico aberto com suturas de tracção. Lúmen traqueal proximal mostrado com pinças Kocher
O esófago é suturado longitudinalmente em duas camadas com seda 4-0 ou Vicryl (Fig. 5).
Resecção traqueal e sutura esofágica concluída. Notar o calibre e estrutura normal da extremidade traqueal proximal
A primeira camada junta a mucosa e a submucosa invertendo suturas interrompidas na técnica Sweet com nós atados na superfície interna. A folha do músculo esofágico é então fechada à moda de Lembert. A tensão da sutura esofágica é verificada através da instilação de solução azul de metileno através do tubo nasoesofágico, retirado a esse nível. A sutura esofágica é coberta com uma aba muscular pediculada feita a partir do músculo esterno-históide, descolada da sua inserção sobre o hióide. A aba é fixada circunferencialmente em torno da sutura esofágica. As extremidades traqueais são anastomosadas na técnica habitual (suturas separadas de Vicryl 3-0, com os nós no exterior, começando pela parede posterior). A tensão na anastomose é reduzida pela mobilização da traqueia (obtida pela dissecção romba da parede ântero-lateral) e pela flexão cervical. Por vezes podem ser necessários procedimentos de libertação laríngea.
Existem as chamadas “fístulas gigantes” em que a fístula é mais comprida do que o segmento traqueal com destruição da cartilagem circunferencial. Neste caso, a ressecção traqueal prolongada, até ao ponto distal da fístula, não é recomendada. Nesses casos, apenas o segmento traqueal completamente destruído será ressecado. Distalmente à área ressecada, a parede da membrana traqueal, afectada pela fístula, pode ser reconstruída através da preparação e “empréstimo” de parte da parede do esófago.
Dependente da posição do estoma em relação ao segmento estenótico, muito próximo ou separado por um segmento traqueal normal (duas ou mais cartilagens), o estoma será incluído no segmento traqueal a ressecar, ou será deixado no lugar, por não prolongar demasiado o limite da ressecção traqueal. Contudo, se um processo inflamatório e granulomatoso afectar o segmento intermédio, é mais conveniente incluí-lo na ressecção traqueal.
Fechamento da fístula traqueal sem ressecção
Se a fístula não associar estenose traqueal, a ressecção traqueal não é necessária. A abordagem cervical pode ser feita por cervicotomia transversal ou “Y”, mas também por uma incisão oblíqua na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. O lado esquerdo é preferido, porque o cerco do esófago é mais fácil, estando o nervo laríngeo recorrente direito mais distante do esófago do que o esquerdo, devido à sua origem mais elevada. A incisão oblíqua não será utilizada em caso de fístula recorrente. A incisão transversal, possivelmente estendida obliquamente para cima, será utilizada sempre que for necessária uma dissecção traqueal circunferencial e especialmente em reintervenções após tentativas falhadas.
Após a dissecção da fístula, será seccionada, preservando suficientemente a parede traqueal membranosa, tão perto do esófago quanto possível (Fig. 6,77). O esófago é suturado longitudinalmente utilizando a técnica descrita e depois a parede traqueal membranosa posterior (Fig. 8).
Fístula sem estenose traqueal. Abordagem por cervicotomia em “Y” e esternotomia parcial. A fístula é circundada
suturas traqueal e esofágica
Uma aba muscular de pedículo é interposta entre as duas suturas. Se as dimensões da fístula forem grandes, é obrigatória uma abordagem anterior, seguida de dissecção traqueal primária. Por vezes, a ressecção segmentar pode ser tacticamente necessária na ausência de danos da cartilagem circunferencial, para permitir a aproximação da fístula.
Abordagem trans-torácica
Nas raras situações de fístula traqueo-esofágica intratorácica, situada imediatamente acima da carina, ou fístulas broncoesofágicas, a abordagem será uma toracotomia póstero-lateral direita através do quarto espaço intercostal, após uma intubação pulmonar unilateral esquerda. Na fístula bronco-esofágica esquerda, a abordagem é uma toracotomia esquerda. A secção da veia ázigos permite o acesso à traqueia distal e à carina. O esófago é dissecado circunferencialmente, craniana e caudalmente a partir da fístula, e é circundado para tracção a partir de ambos os pólos. A fístula e os parceiros são tratados de acordo com a técnica descrita e a plastia muscular, (usando retalho pedicular muscular intercostal colhido no momento da toracotomia), é realizada.
Cuidados pós-operatórios
Quando a ressecção traqueal é associada, o paciente manterá a flexão cervical durante 7-10 dias. A sutura “guardiã”, entre o queixo e a pele pré-esternal, previne a sobre-extensão acidental. Os pacientes são extubados na sala de operações, sendo depois transferidos para a enfermaria de cuidados intensivos. A necessidade de ventilação mecânica pós-operatória temporária é um importante factor de risco de deiscência anastomótica. Se for necessário apoio ventilatório, será utilizado um tubo endotraqueal sem insuflação do manguito ou uma traqueostomia distal à anastomose. A nutrição oral é proibida 10-14 dias, sendo a alimentação enteral por sonda de jejunostomia realizada mais cedo (12-24 horas de pós-operatório). A cura é verificada duas semanas após a cirurgia por estudo de contraste.