Dexmedetomidina, desde a sua aprovação em 1999, parece ganhar um lugar na unidade de cuidados intensivos (UCI) como agente sedativo mais seguro, substituindo habilmente os seus predecessores como propofol, benzodiazepinas, etc. Combina a propriedade tanto da sedação como da analgesia, sem comprometer a respiração e a cooperação. Apenas o engate parece ser o efeito hemodinâmico, que também se tem revelado estatisticamente insignificante. Ainda assim, o seu significado clínico não pode ser ignorado.
Um mergulho no oceano da Internet esclareceria os leitores sobre o número inúmero de artigos de investigação quase tudo favorecendo o uso de Dexmedetomidina. Estas publicações de investigação analisaram a infusão de Dexmedetomidina tanto a curto como a longo prazo, quer como agente principal, quer em comparação com outros sedativos. No artigo publicado nesta edição “Avaliação da Infusão de Longo Prazo de Dexmedetomidina em Pacientes Críticos”: A Retrospective Analysis”, os autores compararam os efeitos entre infusão a longo e curto prazo de Dexmedetomidina na UCI, o que, naturalmente, é uma perspectiva mais recente. O desenho do estudo, embora retrospectivo, e no espaço de certas limitações, ainda se destaca para lançar alguma luz sobre o perfil de segurança da infusão de Dexmedetomidina a longo prazo, mais uma vez. Os resultados da sua análise mostram certa segurança em termos de eventos cardiovasculares quando comparados entre infusões de curto e longo prazo. Além disso, os pacientes na infusão de longo prazo foram semelhantes à infusão de curto prazo no que diz respeito à duração da ventilação, duração da estadia na UCI e mortalidade. Os resultados do estudo convencem-nos a aceitar a segurança da Dexmedetomidina quando infundida por períodos mais longos. É possível obter provas de apoio através dos extensos estudos realizados por Shehabi et al., Riker et al., Guinter et al., Takayuki, Lirola et al., e vários outros autores.
Siobal et al., em 2006, tinham publicado um estudo-piloto utilizando dexmedetomidina para facilitar a extubação em doentes internados em UCI. Concluíram que a Dexmedetomidina, parece manter uma sedação adequada sem instabilidade hemodinâmica ou depressão respiratória, podendo assim facilitar a extubação em pacientes agitados e difíceis de desmamar.
No mesmo ano, Enomoto et al., utilizaram Dexmedetomidina durante mais de 2 meses num bebé de 9 meses com cirrose hepática, que foi submetido a transplante hepático. As condições respiratórias melhoraram quando a Dexmedetomidina foi adicionada a midazolam e fentanil. Foi então extubado com sucesso 10 semanas mais tarde. Não encontraram efeitos adversos graves ou nenhuma perturbação da função hepática quando a Dexmedetomidina foi utilizada como uma infusão prolongada até 1,4 mcg/kg/h. Wolf et al., em 2001, tinham utilizado Dexmedetomidina em 6 pacientes com grave disfunção renal. Os modelos farmacocinéticos bicompartimentais eram adequados à concentração do fármaco em relação aos dados temporais. Também determinaram os seus efeitos hemodinâmicos, respiratórios e sedativos e não observaram qualquer diferença entre os grupos de doença renal e de controlo em ambos os volumes de distribuição em estado estacionário. No entanto, a Dexmedetomidina resultou numa sedação mais prolongada em indivíduos com doença renal. Uma ligeira redução da pressão arterial ocorreu na maioria dos voluntários, o que, no entanto, foi clinicamente insignificante. Dos estudos anteriores de Enomoto et al., e Wolf et al., é evidente que mesmo num estado hepático ou renal comprometido, é pouco provável que infusões prolongadas de Dexmedetomidina perturbem a homeostase. Parece não haver provas de acumulação significativa de quaisquer produtos metabólicos que limitem o uso prolongado de Dexmedetomidina. No estudo mais recente de Lirola et al., um metabolito chamado H3 foi quantificado, mas parecia não ter praticamente nenhuma actividade farmacológica relevante.
Num relatório de caso, Alan S Multz, empregou Dexmedetomidina como uma infusão prolongada para o tratamento da sedação induzida pela retirada de uma substância múltipla abusiva com SDRA, que foi então desmamada com sucesso. Num outro relatório de caso, JamilDarrouj tinha utilizado Dexmedetomidina no tratamento da abstinência de álcool. Tais anedotas favorecem o uso de Dexmedetomidina em adultos para infusão prolongada na UCI. Reiter et al., em 2007 fizeram uma revisão retrospectiva da ficha médica de 29 pacientes até aos 18 anos de idade, que tinham recebido infusão de Dexmedetomidina por mais de 24 h (intervalo 32 – 378 h). Concluíram que as infusões prolongadas estavam associadas a uma redução na analgesia concomitante e medicamentos de sedação, com uma redução estatisticamente significativa do ritmo cardíaco. Guinter et al., em 2010, realizaram uma revisão bibliográfica para avaliar as provas clínicas relativas à eficácia e segurança da Dexmedetomidina durante mais de 24 h. No total, foram identificados 11 estudos. Destes ensaios, 6 incluíam pacientes adultos e 5 incluíam pacientes pediátricos. Dos 6 ensaios em adultos, 3 demonstraram uma eficácia semelhante com benzodiazepinas (ou seja, midazolam e lorazepam) ou propofol, com uma redução da incidência de delirium e coma associados à Dexmedetomidina. Em ensaios não comparativos, a Dexmedetomidina foi eficaz na consecução de objectivos de sedação com apenas efeitos adversos suaves. Nos 5 ensaios pediátricos avaliados, embora não tenha sido possível avaliar a eficácia para atingir uma pontuação na escala de sedação alvo, a segurança da Dexmedetomidina foi ainda demonstrada ao longo de uma duração de utilização prolongada. Em todos os estudos avaliados, a Dexmedetomidina foi associada à bradicardia. No entanto, não houve relatos de efeitos de retirada, incluindo taquicardia e hipertensão, após a interrupção da infusão de Dexmedetomidina.
Takayuki Kunisawa, na sua revisão da infusão prolongada de dexmedetomidina em doses variáveis (0,1-2.5 μg/kg/h) e durações até 30 dias, discutiu a literatura que examina o uso prolongado de Dexmedetomidina, acrescentando mais provas de apoio à eficácia e segurança da Dexmedetomidina quando é utilizada durante mais de 24 h. Concluiu que a principal vantagem da Dexmedetomidina é a redução da incidência de delirium e coma durante a sedação prolongada na unidade de cuidados intensivos. A análise secundária mostrou uma redução na incidência de infecção, devido a uma estadia mais curta, bem como um custo mais baixo da UCI quando foram utilizadas infusões prolongadas. Joseph D Tobias, analisou vários ensaios realizados sobre a administração a longo prazo de dexmedetomidina em população pediátrica. Questões como a taquifilaxia, retirada e recuperação após a cessação abrupta da infusão prolongada foram abordadas. Até eventos neurológicos foram relatados. Felizmente, tais questões não parecem surgir em adultos. Riker et al., relataram que a hipertensão e taquicardia de ricochete não ocorreram após a interrupção abrupta da infusão de dexmedetomidina. Estudos conduzidos por Ruokonen et al., Venn et al., e Shehabi et al., apoiam estas observações com mais evidências.
Lirola et al., em 2011, fizeram uma pesquisa detalhada sobre a farmacocinética da infusão prolongada de doses elevadas de Dexmedetomidina em doentes críticos. Este estudo foi concebido para caracterizar a farmacocinética de infusões longas de Dexmedetomidina e especificamente para avaliar a linearidade de doses de altas doses. A Dexmedetomidina foi continuada durante o tempo necessário até um máximo de 14 dias. Também quantificaram pela primeira vez em humanos as concentrações do metabolito H-3 de Dexmedetomidina, anteriormente mal caracterizado. O resultado do seu estudo sugere que a Dexmedetomidina obedece a farmacocinética linear até à dose de 2,5 mcg/kg/h. Não conseguiram estabelecer quaisquer novos resultados de segurança apesar do elevado regime de dosagem e infusões prolongadas.
Um total de 24 ensaios envolvendo 2.419 doentes críticos de mais de 11 países foram identificados e sujeitos a meta-análise por Jen et al., (2010). Esta meta-análise mostrou que existia uma heterogeneidade significativa entre estudos sobre a Dexmedetomidina. Concluíram que a Dexmedetomidina reduziu a duração da estadia na UCI. O risco de bradicardia era, contudo, maior quando se utilizavam tanto uma dose de carga como doses de manutenção elevadas de dexmedetomidina.
Das discussões acima referidas, é óbvio que a Dexmedetomidina promoveu uma prática de desmame melhor, mais suave e ainda mais precoce. O seu potencial para reduzir a duração da estadia na UCI abriu caminho para explorar os seus promissores benefícios, tais como custo reduzido, bem como taxas de infecção mais baixas do que os agentes sedativos tradicionais. As provas continuam a acumular-se através de vários estudos prospectivos orientados para uma infusão prolongada de Dexmedetomidina. É evidente que os benefícios têm compensado os poucos riscos envolvidos no tratamento de doentes críticos na UCI. A aprovação para a administração a longo prazo de Dexmedetomidina está a aumentar desde 2008 (Colômbia) até agora (sendo o Japão o 6º país). Com a sua farmacodinâmica única, a Dexmedetomidina pode tornar-se A ESCOLHA da sedação na UCI e encontraria um lugar inegável nos arquivos dos cuidados intensivos. Tal dia não é até agora.