Numa análise matizada da importância ética dos sintomas clinicamente inexplicáveis (MUS), O’Leary chama a atenção para uma das questões mais significativas que afectam a prática clínica ambulatória: a dificuldade de avaliar e abordar de forma transparente os MUS (O’Leary 2018). O’Leary destaca fontes de ambiguidade conceptual na caracterização das MUS que impedem a tomada de decisões clínicas, a análise ética e o acesso a cuidados de qualidade. Critica o subtratamento de sintomas biológicos em pacientes com MUS à luz da ênfase actual na investigação sobre potenciais danos de sobre-tratamento. Esta discussão é reforçada por um maior reconhecimento da prática médica omnipresente de “tratar empiricamente”, particularmente quando as intervenções apresentam baixos riscos. Além disso, os casos em que as MUS psicogénicas acompanham sintomas biológicos de perturbações “orgânicas” clinicamente explicadas desafiam noções binárias no discurso clínico e ético sobre as MUS. Neste comentário, partimos da estrutura de O’Leary para a análise das MUS, considerando as implicações éticas das mesmas: (1) a distinção desfocada entre diagnóstico e intervenção, descrita na tendência para “tratar empiricamente” na ausência de um diagnóstico definitivo; e (2) a co-ocorrência tanto de sintomas psicogénicos como de sintomas orgânicos atribuíveis a causas biológicas identificáveis.
O’Leary postula que, sob o actual modelo de prática médica, os clínicos procedem do diagnóstico ao tratamento com base na identificação de marcadores biológicos definitivos de uma doença ou enfermidade. Enquanto O’Leary introduz a incerteza diagnóstica neste modelo de prática médica, a sua análise assume fundamentalmente que se pode fazer uma distinção clara entre diagnóstico e terapia. Além disso, ela afirma que os clínicos têm uma tendência para recusar o tratamento em casos de incerteza diagnóstica. Esta caracterização da tomada de decisões clínicas subestima a predominância na maioria da prática médica do “tratamento empírico”. Frequentemente, os clínicos iniciam intervenções terapêuticas na ausência de um diagnóstico definitivo dos mecanismos biológicos subjacentes à apresentação dos sintomas. A terapia antimicrobiana fornece um exemplo ilustrativo desta abordagem empírica: os clínicos que observam os sintomas de uma infecção podem prescrever antibióticos de largo espectro antes ou sem testes de diagnóstico para identificar um patogéneo específico. Muitas vezes, os testes laboratoriais fornecem simplesmente garantia de utilização de antibióticos, ou sugerem a necessidade de alterar o antibiótico. Em Dermatologia, o tratamento tópico pode ser prescrito como um tratamento de primeira linha. Se o tratamento tópico falhar, esta informação ajuda no diagnóstico diferencial. Contudo, se os sintomas se resolverem após a utilização do tratamento tópico, então o problema é resolvido para o paciente e não poderá ser necessário mais nenhum inquérito de diagnóstico para confirmar o médico julgado correctamente. Os sintomas do paciente são resolvidos com o tempo ou devido ao tratamento tópico, pelo que o prestador passa pragmaticamente para o próximo paciente cujos sintomas precisam de ser resolvidos. Ao fazer julgamentos clínicos, os prestadores de cuidados de saúde pesam o valor diagnóstico de testes diagnósticos dispendiosos, onerosos e potencialmente inconclusivos contra as preocupações sobre morbilidade ao atrasar o início da terapia, eficiência, e pragmatismo. Mesmo quando a terapia antimicrobiana empírica atinge a redução ou resolução dos sintomas, a patogénese e o mecanismo de acção terapêutica de uma determinada intervenção podem permanecer pouco claros.
Quando a terapia é recomendada tanto para fins diagnósticos como terapêuticos, surge um conjunto diferente de desafios éticos em relação ao estabelecimento de expectativas de resposta terapêutica e ao fornecimento de um rótulo de diagnóstico à doença. Isto pode levar tanto os doentes como outros clínicos a fazer suposições sobre a justificação diagnóstica das recomendações de tratamento. As convulsões psicogénicas não epilépticas (PNES) constituem um exemplo importante. Quando um doente apresenta sintomas que correspondem aos da epilepsia, um clínico pode tratar empiricamente prescrevendo um medicamento anti-epiléptico de primeira linha (DEA). Para muitos destes pacientes, as suas convulsões são transferidas durante um período de tempo após a toma do DEA. O clínico assume erroneamente o efeito químico do DEA que causou as convulsões temporariamente. Quando as convulsões do paciente regressam, são “empiricamente” tratadas de novo com um DEA diferente, uma vez que o primeiro DEA parecia provar que o paciente era sensível à terapia médica. Esta é uma das razões pelas quais os pacientes com PNES passam em média mais de sete anos em DEA antes de serem devidamente diagnosticados (Reuber 2008). Isto fornece um forte exemplo da ênfase actual no tratamento excessivo das MUS. Tal como na epilepsia, a maioria das áreas da medicina procura primeiro aplicar as suas intervenções padrão ao tratamento empírico, e depois explorar mais quando os tratamentos biológicos falham. Embora apreciemos o argumento de O’Leary de que é importante assegurar que os diagnósticos psicogénicos não impeçam indevidamente o acesso ao tratamento necessário, precisamos de reconhecer os potenciais danos atribuíveis a uma cultura de tratamento excessivo face à incerteza.
Ao descrever um salto conceptual na tomada de decisões clínicas de MUS para o diagnóstico psicogénico, O’Leary esquece uma importante fonte de complexidade: a co-ocorrência comum de sintomas psicogénicos e sintomas “orgânicos” de processos de doenças clinicamente explicados. Por exemplo, 5-60% dos pacientes com PNES têm epilepsia comorbida (Gordon 2014). Ou seja, sob observação video-electroencefalográfica (VEEG), alguns pacientes experimentam tanto convulsões PNES como epilepsia. A detecção de sintomas psicogénicos pode levar os clínicos a questionar a validade dos achados orgânicos e a diagnosticar mal os sintomas orgânicos como psicogénicos. Embora esta incerteza não obstrua geralmente o acesso ao tratamento habitual e habitual, este erro diagnóstico pode desqualificar os pacientes do acesso a intervenções mais intensivas, tais como ressecção cerebral ou estimuladores eléctricos implantados. Isto realça a importância de aumentar a consciência da potencial comorbidade das condições psicogénicas e orgânicas. Em vez de manter os pacientes afastados da terapia, a identificação de condições comorbitárias deveria incitar a oferecer tanto tratamento psicológico como tratamentos biológicos.
A dificuldade de distinguir entre características psicogénicas e orgânicas numa base contínua aumenta os desafios associados à realização de diagnósticos coerentes e à concentração de esforços terapêuticos. Isto pode tornar o consentimento informado particularmente difícil porque pode ser desconhecido qual dos dois diagnósticos contribui mais para as deficiências funcionais do paciente. Numa clínica de perturbações do movimento, um paciente pode apresentar um tremor de mão intratável que é parcialmente “distractivel”. Esta linguagem sugere diagnósticos orgânicos e psicogénicos duplos. O clínico deve agora tentar julgar se um procedimento como a Estimulação Cerebral Profunda (DBS), cujos resultados e mecanismos de acção são principalmente compreendidos em relação às perturbações orgânicas e não psicogénicas do movimento, dará ao paciente uma oportunidade de recuperar a função desejada na sua vida. É necessária uma atenção adicional às comorbidades psicogénicas na investigação de resultados para melhorar a capacidade do especialista em distúrbios do movimento de fornecer recomendações baseadas em provas para terapias como a DBS a pacientes com diagnósticos orgânicos e psicogénicos.
Finalmente, O’Leary argumenta que os clínicos mantêm “o dever de pelo menos fornecer cuidados biológicos a cada paciente que os procure com uma necessidade biológica” (O’Leary 2018). Esta afirmação é demasiado ampla e ambígua para ser útil na prática clínica. Pode ser que O’Leary signifique simplesmente que cada pessoa merece ser avaliada com uma mente aberta em relação à causa raiz da sua doença. Classificar o que um paciente realmente precisa, em oposição ao que um paciente quer ou acredita erroneamente que precisa, é uma noção profundamente vaga e contestada. No mundo confuso da medicina clínica, é obrigação ética do prestador de cuidados de saúde começar a decifrar eficazmente as necessidades e desejos de cuidados de saúde de cada paciente, a fim de os ajudar. As restrições de tempo e conhecimento significam que o juízo clínico surge em cada caso sobre se o clínico preferiria arriscar-se a tratar os sintomas de um paciente com menos ou com excesso. Dado o que sabemos sobre o PNES, devemos preocupar-nos, com razão, que os clínicos ocupados estejam inclinados a assumir a presença de uma necessidade biológica à custa de assegurar aos pacientes o acesso aos cuidados emocionais e psicológicos de que necessitam para o bem-estar.
O’Leary faz avançar a conversa sobre MUS de formas importantes. Ela enquadra o diálogo de modo a que possamos desenvolver um trabalho significativo nesta área. Caracterizar a dicotomia entre diagnósticos psicogénicos e biológicos ajuda a esclarecer aspectos importantes aos quais devemos atender. Contudo, a co-presença tanto de sintomas psicogénicos como biológicos precisa de ser reconhecida. Quando ambos os componentes são substancialmente responsáveis pela carga da doença, o tratamento “empírico” dos sintomas precisa de ser cuidadosamente avaliado. A análise ética deve ser responsável por uma cultura de “tratamento empírico” perante a incerteza diagnóstica e uma tendência para atribuir sintomas a uma única explicação causal. Se os clínicos atribuírem sintomas demasiado rapidamente apenas aos diagnósticos psicogénicos ou biológicos, ignorarão aspectos importantes do seu dever de tratar os doentes como um todo.