DISCUSSÃO
A artéria braquiocefálica é o maior ramo do arco aórtico e é também conhecida como artéria braquial ou artéria inominada. Estende-se distalmente na artéria carótida direita e na artéria subclávia direita e fornece sangue ao hemisfério cerebral direito e ao membro superior direito. Portanto, os pacientes com estenose da artéria braquiocefálica têm frequentemente tonturas e não têm pulso no membro superior direito. Um maior desenvolvimento desta condição pode levar a gangrena isquémica no membro superior direito e a um enfarte cerebral causado por isquemia da circulação posterior. As causas comuns de estenose da artéria braquiocefálica incluem aterosclerose, arterite múltipla, e arterite por radiação. Existem vários tratamentos para pacientes com doença isquémica cerebrovascular que apresentam sintomas isquémicos significativos ou que não são tratados com medicamentos. Podem ser seleccionados os tratamentos endovasculares tradicionais de remoção endovascular, revascularização intracraniana e extravascular, ou tratamento endovascular intervencionista. O stripping endovascular é um dos primeiros procedimentos cirúrgicos que podem ser utilizados na estenose vascular cerebral extracraniana. É a primeira escolha para o tratamento da estenose carotídea em regiões desenvolvidas, tais como a Europa e os Estados Unidos. Vários ensaios randomizados e controlados multicêntricos confirmaram a eficácia do stripping endovascular, tais como o Texto de Endarterectomia Carotídea Sintomática Norte-Americana, o Teste Europeu de Cirurgia Carotídea, o Estudo da Aterosclerose Carotídea Assintomática, e o Teste de Cirurgia Carotídea Assintomática. A ressecção de placas ateroscleróticas na íntima pode reduzir a incidência de enfarte cerebral a baixo custo e com uma elevada taxa de sucesso. Este é, portanto, um dos métodos utilizados para prevenir e tratar a estenose cerebrovascular moderada e grave. No entanto, esta operação é mais traumática e tem requisitos mais elevados relativamente à condição física do paciente; não é, portanto, adequada para pacientes com vasos estenóticos demasiado longos ou difíceis de expor. A revascularização intracraniana e extracraniana pode teoricamente melhorar o fornecimento de sangue intracraniano em pacientes com doenças hemodinâmicas cerebrais graves; contudo, um ensaio internacional randomizado e controlado multicêntrico negou que este método de tratamento produzisse bons efeitos. Mais recentemente, o Estudo de Cirurgia de Oclusão da Carótida mostrou que a probabilidade de ocorrência de eventos cerebrovasculares recorrentes em pacientes submetidos a cirurgia de bypass não diminuiu. Devido à localização profunda e complicada da artéria braquiocefálica, é muito difícil expor o campo operatório durante a cirurgia. Em contraste, a terapia intervencionista endovascular é amplamente utilizada devido às suas vantagens, que incluem uma pequena quantidade de trauma, uma rápida recuperação, uma alta taxa de sucesso, uma baixa taxa de complicações relacionadas com a operação, e altas taxas de patência a médio e longo prazo. Hüttl et al relataram 89 casos de estenose ou oclusão da artéria braquiocefálica tratados com terapia intervencionista, e a sua série de casos é a maior publicada até agora. A taxa de sucesso técnico foi de 96,6%, e a taxa de seguimento foi de 12%, com um período de seguimento variando entre 12 e 117 mo. Isto mostra que a terapia endovascular é um método mais simples, mais seguro e mais eficaz para tratar a estenose da artéria braquiocefálica. No entanto, esta abordagem não é perfeita, e a endoprótese vascular tem limitações. Por exemplo, em casos com protecção cerebral inadequada, a incidência de enfarte cerebral pós-operatório é mais elevada. Além disso, os custos deste tratamento são mais elevados. Com a melhoria dos dispositivos e técnicas de intervenção, a incidência de complicações relacionadas tem sido significativamente reduzida, pelo que um número crescente de pacientes opta pela terapia intervencionista vascular.
A abordagem da artéria femoral é a abordagem mais comum utilizada para a exclusão endovascular da aorta. Contudo, em casos que envolvem um arco aórtico anormal ou distorção óbvia das artérias, a abordagem trans-femoral é difícil de utilizar devido à sua baixa taxa de sucesso e elevada incidência de complicações durante o período perioperatório. Além disso, é também difícil aplicar a abordagem da artéria femoral em pacientes com dissecção da aorta torácica, doença oclusiva da artéria iliofemoral, ou infecção inguinal. Para o doente neste caso, tentámos primeiro a abordagem da artéria femoral, mas não conseguimos passar o fio-guia através da lesão após repetidas tentativas devido a uma grave reestenose no stent. Uma abordagem através da artéria braquial e artéria radial também foi abandonada devido à estenose grave na artéria braquiocefálica, e a sua pulsação arterial foi difícil de detectar. Nestas circunstâncias, a abordagem pela artéria carótida, embora não convencional, tornou-se outra opção para estabelecer o acesso vascular. Actualmente, nenhum artigo relevante tem relatado a realização de arterioplastia braquial através desta abordagem. Alguns estudiosos sugeriram que, em comparação com a abordagem convencional da artéria femoral, a abordagem da artéria carótida pode reduzir o risco de embolia porque evita um arco aórtico anormal (arco aórtico tipo III, arco aórtico longo, aterosclerose grave da aorta, aorta deformada, etc.). As possíveis complicações da utilização da abordagem trans-carotídea incluem lesão nervosa local, hemorragia local, ou hematoma. Os doentes com aterosclerose grave da artéria carótida comum ou estenose no local da punção não são adequados para este tratamento se também tiverem antecedentes de cirurgia ao pescoço ou radioterapia. Bergeron relatou 52 casos em que a endoprótese da artéria carótida foi realizada através da abordagem da artéria carótida, obtendo uma taxa de sucesso técnico de 100% e nenhuma ocorrência de AVC, eventos cardiovasculares, ou hemorragia. Ghosh et al reportaram a realização de exclusão endovascular de aneurismas da aorta abdominal através da artéria carótida e também alcançaram resultados satisfatórios. No nosso caso, foi difícil estabelecer o acesso vascular através de abordagens convencionais, pelo que a abordagem da artéria carótida foi adoptada. A operação foi bem sucedida sem quaisquer complicações graves. Com base na literatura e nos casos apresentados no nosso trabalho, propomos que a abordagem da artéria carótida, embora não convencional, possa ser utilizada para completar cirurgias intracranianas, extracranianas, cerebrovasculares, e mesmo grandes vasos sanguíneos.
No entanto, a abordagem da artéria carótida tem desvantagens. Se o estado da artéria carótida for pobre ou o pulso carotídeo fraco devido à estenose e oclusão, a punção será difícil. Além disso, nenhum dispositivo de protecção do cérebro foi especialmente concebido para a abordagem da artéria carótida, o que pode causar o desprendimento da placa durante a operação. Por conseguinte, a selecção de uma abordagem de artéria carótida deve ser cuidadosamente considerada nestes casos. Sugere-se que os resultados da angiografia cerebral devem ser refinados pré-operatoriamente para clarificar o estado das artérias carótidas bilaterais. Ao perfurar a artéria carótida alvo, a punção deve ser realizada utilizando o Roadmap ou ultra-som. Por um lado, isto pode clarificar a posição da punção e assim evitar qualquer dano na bifurcação carotídea. Por outro lado, também pode evitar o enfarte cerebral causado pelo descolamento da placa.
É mais difícil aplicar hemostasia de compressão a um ponto de punção carotídea do que à artéria femoral. A hematoma hemorrágico e mesmo subcutâneo pode, portanto, ocorrer facilmente. Em casos graves, um enorme hematoma subcutâneo cervical pode até comprimir o esófago, causando dispneia. Para evitar a ocorrência desta situação e conseguir uma hemostasia mais rápida e eficaz, utilizámos um agrafador vascular Perclose Proglide para suturar o ponto de punção carotídea. Estudos anteriores relataram que o grampeador vascular Proglide é utilizado principalmente no tratamento endovascular de grandes vasos com a artéria femoral utilizada como abordagem da punção. Os dispositivos de sutura vascular Proglide Perclose podem reduzir os tempos de recuperação pós-operatória e o tempo gasto no leito. Mais importante, pode também reduzir o hematoma subcutâneo e as cicatrizes cirúrgicas. Os pacientes submetidos a intervenção endovascular tomam frequentemente medicamentos antiplaquetários ou anticoagulantes durante muito tempo antes da cirurgia, e isto aumenta o risco de complicações de hemostasia no ponto de punção. Desde os anos 90, os dispositivos de sutura vascular têm sido utilizados em intervenções coronárias realizadas através da artéria femoral, nas quais se tem demonstrado que têm vantagens, tais como a redução dos tempos de hemostasia e repouso no leito. Em comparação com a tradicional hemostasia de compressão manual, os dispositivos de sutura vascular podem também reduzir a incidência de reflexos do nervo vago e trombose venosa profunda causada por compressão excessiva. Os principais factores que afectam a taxa de sucesso da sutura incluem auto-factores, tais como obesidade, calcificação severa da parede do vaso alvo, e tortuosidade severa dos vasos sanguíneos, bem como o tamanho da bainha. Por conseguinte, antes de se utilizar um agrafador vascular, deve ser esclarecida se a situação acima referida existe. As instruções do produto incluídas com o Agrafador Vascular Proglide indicam que para pacientes submetidos a cateterização ou tratamento intervencionista, sugere-se a utilização de uma bainha de 5F a 21F. A sutura é entregue percutaneamente após a cirurgia para suturar o local comum da punção da artéria femoral. Neste caso, esta abordagem foi utilizada para suturar os pontos de punção carotídea; embora isto esteja para além do âmbito das aplicações descritas, não houve complicações, tais como estenose vascular ou formação de hematoma subcutâneo. Finalmente, foram alcançados efeitos hemostáticos satisfatórios. Em comparação com outros métodos de hemostasia, tais como a hemostasia de compressão manual e o fecho vascular, a utilização de dispositivos de sutura vascular produz menos complicações. Este método também ajuda a reduzir o tempo durante o qual os pontos de punção devem ser pressionados, encurta os tempos de repouso no leito, e melhora o conforto do paciente. Portanto, os autores acreditam que é apropriado utilizar cuidadosamente um agrafador vascular para o ponto de punção vascular cervical. Os cirurgiões devem ser capazes de utilizar habilmente os dispositivos de sutura vascular. O local da punção deve ser adequadamente anestesiado para evitar o reflexo do nervo vago causado pela dor local. A operação deve ser realizada cuidadosamente para conseguir uma utilização segura e eficaz dos dispositivos de sutura vascular e tornar os pacientes mais confortáveis.