Elementos Críticos e Únicos do DBT
A secção seguinte envolve uma discussão de alguns dos elementos críticos e únicos do DBT. O DBT é um tratamento abrangente que inclui muitos aspectos de outras abordagens cognitivo-comportamentais, tais como terapia comportamental (ou seja, exposição, gestão de contingências, resolução de problemas e controlo de estímulos), reestruturação cognitiva, e outras intervenções do género. Como muitas destas intervenções são muito semelhantes às encontradas noutros tratamentos, a ênfase aqui é colocada nos aspectos essenciais do tratamento que são relativamente específicos e únicos ao DBT, incluindo (a) cinco funções do tratamento, (b) teoria biossocial e concentração nas emoções do tratamento, (c) filosofia dialéctica, e (d) aceitação e atenção.
Cinco funções do tratamento. DBT é um programa abrangente de tratamento que consiste em terapia individual, terapia de grupo, e uma equipa de consulta de terapeuta. Desta forma, o DBT é um programa de tratamento, em vez de um único método de tratamento conduzido por um terapeuta isoladamente. Muitas vezes, os clínicos estão interessados em aplicar o DBT, mas a perspectiva de implementar um tratamento tão abrangente é assustadora. Neste caso, é importante lembrar que o elemento mais crítico de qualquer programa de DBT tem a ver com o facto de abordar ou não cinco funções-chave de tratamento. Embora o pacote padrão de DBT tenha o suporte mais empírico, diferentes configurações e circunstâncias podem exigir aplicações inovadoras e criativas de DBT. Em todos os casos, contudo, é fundamental que qualquer adaptação de DBT cumpra as seguintes cinco funções:
Função #1: Melhorar as capacidades. Dentro do DBT, o pressuposto é que os pacientes com DPB ou não têm ou precisam de melhorar várias competências importantes na vida, incluindo as que envolvem (a) regular emoções (competências de regulação de emoções), (b) prestar atenção à experiência do momento presente e regular a atenção (competências de atenção), (c) navegar eficazmente em situações interpessoais (eficácia interpessoal), e (d) tolerar crises de angústia e sobrevivência sem agravar as situações (competências de tolerância à angústia).15 Como tal, a melhoria das competências constitui uma das principais funções do DBT. Esta função é geralmente realizada através de uma sessão semanal de grupo de competências, consistindo em aproximadamente 4 a 10 indivíduos e envolvendo didáctica, prática activa, discussão de novas competências, bem como tarefas de casa para ajudar os pacientes a praticar competências entre sessões.
Função #2: Generalizar capacidades. Se as competências aprendidas nas sessões de terapia não se transferirem para a vida diária dos pacientes, então seria difícil dizer que a terapia foi bem sucedida. Como resultado, uma segunda função crítica do DBT envolve a generalização de ganhos de tratamento para o ambiente natural do paciente. Esta função é desempenhada na formação de competências, fornecendo trabalhos de casa para a prática de competências e resolução de problemas relativos à forma de melhorar a prática de competências. Nas sessões de terapia individual, os terapeutas ajudam os pacientes a aplicar novas competências na sua vida diária e, frequentemente, têm os pacientes a praticar ou a aplicar comportamentos habilidosos na sessão. Além disso, o terapeuta está disponível por telefone entre sessões para ajudar o paciente a aplicar competências quando estas são mais necessárias (por exemplo, numa crise).
Função #3: Melhorar a motivação e reduzir comportamentos disfuncionais. Uma terceira função do DBT envolve melhorar a motivação dos pacientes para mudar e reduzir comportamentos inconsistentes com uma vida que vale a pena viver. Esta função é desempenhada principalmente na terapia individual. Cada semana, o terapeuta tem o paciente a preencher um formulário de auto-controlo (chamado “cartão de diário”) no qual ele ou ela rastreia vários alvos de tratamento (por exemplo, automutilação, tentativas de suicídio, miséria emocional). O terapeuta usa este cartão diário para dar prioridade ao tempo da sessão, dando prioridade máxima aos comportamentos que ameaçam a vida do paciente (por exemplo, comportamentos suicidas ou auto-injúteis), seguidos de comportamentos que interferem com a terapia (por exemplo, ausência, atraso, comportamento não colaborativo), e comportamentos que interferem com a qualidade de vida do paciente (por exemplo problemas graves na vida, desemprego, ou problemas graves relacionados com perturbações do Eixo I).
Após dar prioridade aos alvos comportamentais para uma dada sessão, o terapeuta ajuda o paciente a descobrir o que levou ao(s) comportamento(s) em questão e as consequências que podem estar a reforçar ou a manter o(s) comportamento(s). O terapeuta também ajuda o paciente a encontrar formas de aplicar um comportamento hábil e eficaz, resolver problemas na vida, ou regular as emoções. Em termos de aumento da motivação, o terapeuta trabalha activamente para levar o paciente a comprometer-se com a mudança de comportamento, utilizando uma variedade de estratégias de “compromisso”.1
Função #4: Aumentar e manter as capacidades e motivação do terapeuta. Outra função importante do DBT envolve a manutenção da motivação e das capacidades dos terapeutas que tratam pacientes com DPB. Embora ajudar pacientes com DPB multiproblemáticos possa ser estimulante e recompensador, estes pacientes também se envolvem numa potente mistura de comportamentos que podem tributar os recursos, competências e determinação dos seus prestadores de tratamento (ou seja, tentativas de suicídio, crises suicidas repetidas, comportamentos que interferem com a terapia). Como resultado, um ingrediente essencial de um tratamento eficaz para pacientes com BPD é um sistema de apoio, validação, formação contínua e capacitação, feedback, e encorajamento aos terapeutas.
Para abordar esta função, o DBT padrão inclui uma reunião da equipa de consulta do terapeuta, para a qual os terapeutas do DBT se reúnem uma vez por semana durante aproximadamente 1 a 2 horas. A equipa ajuda os terapeutas a resolver problemas e a implementar um tratamento eficaz face a desafios clínicos específicos (por exemplo, um paciente suicida, um paciente que falte às sessões). Além disso, a equipa encoraja os terapeutas a manter uma orientação compassiva e não crítica em relação aos seus pacientes; monitoriza e ajuda a reduzir o esgotamento do terapeuta; fornece apoio e encorajamento; e por vezes emprega treino/didácticos estruturados sobre competências terapêuticas específicas.
Função #5: Estruturação do ambiente. Uma quarta função importante do DBT envolve a estruturação do ambiente de uma forma que reforce o comportamento/progresso eficaz e não reforce o comportamento maladaptativo ou problemático. Muitas vezes, isto envolve estruturar o tratamento de uma forma que promova o progresso de forma mais eficaz. Normalmente, no DBT, o terapeuta individual é o terapeuta principal e está “a cargo” da equipa de tratamento. Ele ou ela certifica-se de que todos os elementos de um tratamento eficaz estão no lugar, e que todas estas funções são cumpridas.
p>Estruturar o ambiente também pode envolver ajudar os pacientes a encontrar formas de modificar os seus ambientes. Por exemplo, os doentes consumidores de drogas podem precisar de aprender a modificar ou evitar círculos sociais que promovem o uso de drogas; os doentes que se auto-flagelamam por vezes precisam de aprender a certificar-se de que os seus parceiros ou outros significativos não reforçam a auto-flagelação (ou seja, sendo demasiado calmantes, calorosos, ou apoiantes). No DBT, o terapeuta normalmente faz com que o paciente modifique o seu ambiente, mas por vezes, pode assumir um papel activo na mudança do ambiente do paciente (por exemplo, se o ambiente for esmagador ou demasiado poderoso para que o paciente tenha um grau razoável de influência).1
A teoria biossocial e enfatizando as emoções no tratamento. Além de servir as cinco funções mencionadas anteriormente, a DBT está ancorada numa teoria da BPD que leva os clínicos a concentrarem-se nas emoções e na regulação das emoções no tratamento. Segundo a teoria biossocial da DPB, as pessoas com DPB nascem com um temperamento biológico duro ou disposição para a vulnerabilidade emocional.1 A vulnerabilidade emocional consiste num limiar relativamente baixo para responder a estímulos emocionais, respostas emocionais intensas, e dificuldade em regressar a um nível de base de excitação emocional. Sem uma paternidade ou criação muito hábil e eficaz, a criança tem dificuldade em aprender a lidar com tais reacções emocionais intensas.
O factor ambiental central consiste num ambiente de criação que invalida as respostas emocionais da criança, ignorando-as, rejeitando-as ou punindo-as, ou simplificando excessivamente a facilidade de lidar com a resolução de problemas/problemas. O ambiente invalidante transacciona com a disposição da criança para a vulnerabilidade emocional, aumentando assim o risco de desenvolver DPB. Como resultado, a criança fica desprovida das capacidades necessárias para regular as emoções, muitas vezes tem medo das suas emoções (i.e., “fobia às emoções”),1 e pode recorrer a formas rapidamente executáveis e autodestrutivas de lidar com as emoções (por exemplo, auto-flagelação deliberada).17
Baseada na conceptualização da DPB como uma desordem de desregulação das emoções, a DPB é um tratamento centrado nas emoções. Um dos principais objectivos do DBT é melhorar a qualidade de vida dos pacientes, reduzindo “…tendências de acção ineficazes associadas às emoções desreguladas “18,19 Como tal, o DBT inclui muitas competências comportamentais que visam especificamente ensinar os pacientes a reconhecer, compreender, rotular e regular as suas emoções (isto é, as competências de regulação emocional). Dentro das sessões de DBT, o terapeuta atende às reacções emocionais do paciente, particularmente quando estas interferem com o progresso, e muitas das intervenções mais frequentemente utilizadas em DBT envolvem ajudar os pacientes a regular as suas emoções.
Ao longo destas linhas, ao aplicar DBT a pacientes com DPB, os terapeutas devem ter as competências e conhecimentos necessários para trabalhar com as emoções no tratamento. Em particular, os terapeutas devem ter conhecimentos sobre a investigação sobre as emoções e a regulação das emoções.20 Além disso, várias competências essenciais para os terapeutas envolvem (a) reparar nas emoções e nos seus papéis no comportamento problemático, (b) reparar nas reacções emocionais do paciente através de alterações na expressão facial, linguagem corporal, tom de voz, e outros indicadores de estados emocionais, (c) ajudar os pacientes a rotular com precisão os estados emocionais, (d) validar respostas emocionais que sejam válidas ou que se ajustem aos factos da situação, (d) discriminar quando determinadas competências são susceptíveis de ser úteis para ajudar os doentes a regular (ou aceitar) as suas emoções, e (e) ensinar os doentes a aplicar estratégias de regulação emocional quando estão emocionalmente sobrecarregados.
Filosofia dialéctica em DBT. A filosofia dialéctica é o combustível que alimenta muito do que é único nos DBT em comparação com outros tratamentos cognitivos-comportamentais. A filosofia dialéctica está mais frequentemente associada ao pensamento de Marx ou Hegel mas existe de uma forma ou de outra há milhares de anos.21,22 Dentro de um quadro dialéctico, a realidade consiste em forças polares opostas que se encontram em tensão. Por exemplo, o impulso para aplicar estratégias de tratamento orientadas para a mudança cria tensão ao aumentar o desejo do paciente de ser aceite em vez de mudado. A filosofia dialéctica também postula que cada força oposta está incompleta por si só, e que estas forças são continuamente equilibradas e sintetizadas. Este também é o caso do DBT. Por um lado, concentrar-se completamente nos esforços orientados para a mudança foi uma estratégia incompleta, uma vez que lhe faltava o ingrediente essencial da aceitação. Por outro lado, concentrar-se completamente na aceitação do paciente também pode ser incompleto e ineficaz, uma vez que os pacientes multiproblemáticos e suicidas requerem mudanças extensas a fim de criar vidas que valham a pena viver.
O pensamento dialéctico influencia muitos aspectos da abordagem e estilo do terapeuta. Por exemplo, o terapeuta procura continuamente equilibrar e sintetizar a aceitação e estratégias orientadas para a mudança da forma mais eficaz possível. Dentro de cada sessão, o terapeuta trabalha para proporcionar um equilíbrio de aceitação e validação com estratégias de resolução/ mudança de comportamento. Ao sugerir soluções ou competências, ele ou ela sugere frequentemente tanto soluções baseadas na aceitação (por exemplo, aceitação radical, tolerância à angústia, estar atento às experiências emocionais actuais ou outras) como soluções baseadas na mudança (por exemplo, resolução do problema, mudança de comportamentos, mudança de ambientes e contingências de reforço, mudança de conhecimentos). Quando o terapeuta e o paciente fecham os cornos em questões particulares, o pensamento dialéctico permite que o terapeuta se liberte do desejo de estar “certo” e se concentre em formas de sintetizar a sua perspectiva ou opinião com a do paciente (com base na ideia de que cada posição é susceptível de ser incompleta por si só). Finalmente, no DBT, há uma ênfase no movimento, velocidade, e fluxo dentro das sessões terapêuticas. Os terapeutas utilizam uma variedade de estratégias terapêuticas e também variam o seu estilo e intensidade, desde animados e energéticos, até lentos e metódicos, e desde recíprocos e de validação, até irreverentes e não batidos. Além disso, os terapeutas modificam a sua abordagem com base no que está a funcionar/não funciona no momento.
Aceitação e atenção no DBT. No DBT, várias intervenções e competências são orientadas para transmitir a aceitação do paciente e ajudar o paciente a aceitá-lo a si próprio, aos outros e ao mundo. Uma dessas intervenções é a atenção. No DBT, as capacidades de atenção ajudam os pacientes a atender ao que está a acontecer no presente. Algumas das aptidões de atenção envolvem o atendimento e a observação não crítica da experiência actual, a descrição dos factos da experiência ou situação actual, e a plena participação na actividade/experiência do presente, ao mesmo tempo que se atenta a uma coisa de cada vez (“um minuto de atenção”)16 e se concentra no comportamento eficaz e habilidoso. Os terapeutas ensinam aos pacientes as competências de atenção no treino de competências, encorajam a atenção na terapia individual, e muitas vezes praticam eles próprios a atenção.
Terapia no módulo de tolerância à angústia do treino de competências, outra intervenção de aceitação no DBT chama-se aceitação radical, que envolve essencialmente a aceitação da experiência do momento presente pelo que é, sem se esforçarem por mudá-lo ou de lhe resistirem voluntariamente. Finalmente, outra intervenção de aceitação no DBT envolve transmitir a aceitação do paciente através da validação, o que envolve verificar ou reconhecer a validade ou verdade na experiência, reacções emocionais, pensamentos ou opiniões do paciente.1 Uma habilidade essencial para os terapeutas no DBT (como discutido anteriormente) envolve saber quando e como aplicar as estratégias de aceitação mais eficazes, dadas as características e dificuldades do paciente e o contexto da sessão terapêutica.