David Rubin, MD, organizou recentemente uma sessão de informação para doentes intitulada, “Porque não curámos a doença de Crohn e a colite ulcerosa? Rubin, que é Chefe de Secção de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição na Universidade de Medicina de Chicago, co-organizou a sessão com Russell Cohen, MD, Director do Centro de Doenças Intestinais Inflamatórias da UChicago Medicine. Ele disse que a ideia da sua sessão vinha de uma pergunta semelhante feita por um paciente há anos.
“Dei uma palestra aos pacientes sobre a gestão da doença inflamatória intestinal. Alguém veio ter comigo depois e disse: “Dr. Rubin, essa foi uma grande palestra, mas nunca mencionou uma única vez uma cura. Queremos ouvir falar de curas”, disse ele. “Isso reflectiu-se realmente em mim de uma forma que foi profunda”. Estava tão concentrado no que fazemos no dia-a-dia, que estava a perder a noção do quadro geral”
Falámos recentemente com Rubin sobre o que significaria “curar” a doença de Crohn e a colite ulcerativa, colectivamente conhecida como doença inflamatória intestinal ou IBD. Ele disse que a chave para lá chegar é ajudar cada paciente a compreender que a DII é realmente uma gama de doenças que necessitam de uma gama de tratamentos específicos e personalizados para controlar os sintomas, ao ponto de se poder começar a pensar numa cura. O que se segue é uma versão editada dessa conversa.
UChicagoMed: O que se diz agora aos pacientes quando perguntam porque não existe uma cura para a DII?
David Rubin, MD: Há diferentes formas de abordar esta questão, mas uma delas é lembrar-lhes que não curamos realmente nenhuma doença humana crónica, excepto as infecções. A maioria destes problemas não são curados porque são tão complicados.
rotulamos a doença de Crohn e a colite ulcerosa como duas doenças, mas chegamos à conclusão de que são talvez 50 a 100 doenças diferentes que se sobrepõem todas.
O corpo pode expressar-se de formas muito específicas e limitadas, de modo que qualquer coisa que resulte em inflamação hiperactiva ou alguma resposta imunitária desequilibrada pode parecer-se com uma destas doenças. Assim, a primeira parte é que quando se fala de uma “cura”, deve-se realmente falar de “curas”, e quando se fala de curas é preciso definir o que são todos os diferentes subconjuntos de doenças. A segunda parte é que mesmo quando podemos isolar um tipo de condição muito específica e semelhante, chegamos à conclusão de que ainda existe uma interacção muito complexa entre a genética e o ambiente que a ela conduz. Isso torna muito difícil então descobrir como tratá-la.
Desde que a doença pode ser uma de muitas coisas diferentes e complexas, o tratamento também pode ser um conjunto muito complexo de coisas. Acha que é mais difícil para um doente compreender, que a cura não é apenas uma coisa?
É frustrante para as pessoas. Elas querem acreditar que podem ser curadas e querem minimizar as exposições terapêuticas, e nós compreendemos isso. Não creio que seja difícil para um paciente compreender uma vez que se dê ao trabalho de o explicar, mas penso que muitas vezes os médicos não o explicam.
Precisamos de enfatizar às pessoas que todos os que têm IBD são diferentes, e as pessoas têm formas e sabores diferentes com base em todos estes diferentes factores. Uma vez que um paciente compreenda que “o meu IBD é o meu IBD”, então deve compreender um pouco mais que a forma como é tratado, a forma como vai responder, e o que podemos fazer pela saúde a longo prazo pode ser diferente e precisa de ser personalizado.Não queremos dizer às pessoas: “Eis porque não curámos o IBD, boa sorte”. Queremos dizer, “Eis porque não curámos a DII, mas de facto temos algumas opções que fornecem a coisa mais próxima de uma cura de que talvez não esteja ciente”. Mudámos a história natural destas doenças para a maioria dos pacientes agora.
Quais são alguns dos novos desenvolvimentos mais promissores no tratamento da DII?
A primeira coisa que é mais promissora não é na realidade um novo conjunto de medicamentos, mas uma mudança de estratégia com as terapias existentes. Aprendemos a utilizá-los correctamente, o que significa no momento certo nos pacientes certos, a optimizá-los e a atingir objectivos finais através de uma estratégia chamada “tratar ao alvo”. Identifica-se um alvo para um paciente, que pode ser uma inflamação diminuída ou uma mucosa curada, e ajusta-se o tratamento sequencialmente até se atingir esse alvo. Desta forma podemos conseguir um controlo muito melhor na maioria das pessoas.
A segunda parte é o surgimento de terapias-alvo adicionais que são ou específicas do intestino, o que significa que visam apenas o sistema imunitário do intestino, o que é bom, ou visam diferentes componentes do sistema imunitário que não visamos antes no IBD.
A outra coisa importante que vai mudar no mundo do IBD nos próximos dois anos é a entrada no mercado americano de terapias biossimilares. Estes são medicamentos biologicamente semelhantes às terapias biológicas existentes que temos, por isso a comparação mais próxima é dizer que é como uma biologia genérica. Vai fazer baixar o preço de muitas destas terapias, e quando o preço baixar, pensamos que mais pagadores e mais pessoas estarão dispostas a usá-los. Sabemos que estas terapias proporcionam o melhor controlo, por isso esperamos que baixemos a fasquia para conseguir que as pessoas façam boas terapias que mudem o que fazem.
Outras no horizonte, que tipo de investigação está a ter lugar para o IBD?
Uma das maiores áreas de investigação neste momento é o microbioma, e compreender o ambiente dos organismos que vivem no intestino. Assim, se conseguirmos compreender um pouco mais sobre o que se passa com os organismos que vivem no cólon, e combinarmos isso com diferentes factores genéticos que estão relacionados com a doença, vamos começar a encontrar padrões onde existe uma susceptibilidade genética à doença. Quando isso é combinado com um grupo específico de organismos ou um ecossistema no intestino por alguma razão explora essa susceptibilidade genética, leva a esta resposta descontrolada.
Podemos imaginar uma altura no futuro em que teremos um pouco melhor controlo sobre isto, que o que seremos capazes de visar o hospedeiro modificando a resposta imunitária com algumas das terapias que temos agora, ou talvez algumas terapias futuras. Então, também visaremos o ecossistema no intestino, manipulando o microbioma de alguma forma para proporcionar um melhor controlo do que se passa, desligando a resposta anormal ou imunitária.
O que pensa ser uma expectativa razoável para dizer aos doentes que lhe perguntam se podem ser “curados”?
Os doentes devem ter a certeza de que estamos à procura de curas. Nós não desistimos. Há algumas pessoas na Internet que acreditam nesta conspiração da Big Pharma. A realidade é que nunca gastámos mais, investimos mais, ou tivemos pessoas mais espertas a trabalhar na causa da IBD do que temos agora. Esta é uma mensagem importante.
A segunda parte é que enquanto procuramos a cura, não devemos ignorar o facto de que ainda devemos ter a nossa condição tratada e sob controlo. Podemos fazer isso agora melhor do que nunca, e que aqueles que continuam a acreditar no pensamento mágico de que as estratégias não comprovadas vão de alguma forma funcionar para eles, que se apenas mudarem a sua dieta vão melhorar, estão infelizmente em negação e também susceptíveis de sofrer as consequências dessa estratégia.
Mas, ao adoptar uma estratégia de tratamento para procurar marcadores objectivos de controlo de doenças, se um paciente não quiser utilizar as terapias que estão a ser recomendadas, qualquer estratégia pode ser mantida ao mesmo nível. Assim, um médico pode trabalhar com um paciente e dizer: “Tudo bem”. Se realmente acredita que foi a dieta que desencadeou isto, e quer tentar modificar a sua dieta para a tratar, estou disposto a deixá-lo fazer isso. Dou-lhe seis semanas, o que é tempo suficiente para ver uma resposta, e vamos repetir as suas análises e ver se melhorou”. Depois disso, quando virem se estão ou não estão a melhorar, então continuaremos a avançar juntos. Penso que a apreciação tem sido um enorme avanço no nosso campo.