Um artigo da Kaiser Health News (KHN) conta a história da beneficiária de Medicare Beverly Dunn. Ela agendou o seu exame físico anual, acreditando que o Medicare cobriria o check-up. Depois Dunn recebeu a conta e aprendeu rapidamente a informação chocante que muitos pacientes descobrem: Medicare não cobre os exames físicos anuais.
Isto pode ser uma surpresa – e uma surpresa cara – para os pacientes que acreditam que Medicare irá fornecer a mesma cobertura anual de exames físicos que muitos pagadores privados. Embora o Medicare não cubra os exames físicos anuais, cobre um único “exame físico inicial preventivo”, seguido de exames chamados “visitas anuais de bem-estar”.
Confused? Não está sozinho. As diferenças entre os exames físicos tradicionais e a forma como o Medicare aborda os exames anuais criaram dores de cabeça para os prestadores e beneficiários desde que a visita anual de bem-estar do Medicare estreou em 2011.
De facto, uma pesquisa publicada na JAMA descobriu que apenas cerca de 16% dos beneficiários do Medicare receberam uma visita de bem-estar em 2014. Embora este número tenha aumentado significativamente desde 2011, ainda é bastante baixo. Um factor que contribuiu provavelmente foi a confusão dos beneficiários sobre as diferenças entre um exame anual de bem-estar do Medicare versus um exame físico anual.
Para os prestadores, esta confusão pode levar a pacientes infelizes, como Beverly Dunn, e desafia a recolha de saldos dos pacientes. Pode também contribuir para erros de codificação e facturação que desencadeiam recusas e outras questões que atrasam os pagamentos de reembolso.
Antes de entrarmos na questão do “não” é a resposta à pergunta: “Será que o Medicare paga os exames físicos anuais?” e o que os prestadores devem fazer para lidar eficazmente com a confusão, é útil definir exame físico anual, visita anual de bem-estar, e exame físico inicial preventivo.
Medicare Annual Wellness Visit vs. Annual Physical
Annual Physical Exam
Comecemos por discutir o conceito familiar à maioria das pessoas: anual físico. Ao definir o termo, Dignity Health afirma: “Um exame físico completo cobre a cabeça aos pés e dura geralmente cerca de 30 minutos. Mede sinais vitais importantes – temperatura, tensão arterial e frequência cardíaca – e avalia o seu corpo usando observação, palpitação, percussão, e auscultação”. Além disso, o médico executante pode também realizar testes (por exemplo, tirar sangue, solicitar uma amostra de urina).
Os Centros de Medicare & Serviços Medicaid (CMS) assinala que um “exame físico de rotina” não é coberto pelo Medicare. Assim, os pacientes do Medicare deverão cobrir a totalidade do custo do serviço (a menos que um seguro suplementar forneça cobertura).
Annual Wellness Visit
Agora na visita anual de bem-estar, por vezes referida como AWV, que foi estabelecida pela Affordable Care Act. Como nota Medicare.gov, os beneficiários com Medicare Parte B durante mais de um ano são elegíveis para o serviço uma vez de 12 em 12 meses. Durante estas visitas, um prestador desenvolve ou actualiza um plano de prevenção personalizado para ajudar a reduzir a probabilidade de doença e incapacidade. A visita pode incluir uma vasta gama de serviços, tais como revisão do historial médico e familiar, desenvolvimento/actualização dos actuais prestadores e receitas médicas, recolha de medições de rotina, opções de tratamento para factores de risco, e desenvolvimento de um calendário de rastreio. Os prestadores também solicitam aos pacientes que concluam uma avaliação de risco de saúde (ARS) e podem realizar uma avaliação da incapacidade cognitiva para procurar sinais de doença de Alzheimer ou demência. Os doentes de Medicare não pagam nada pela visita anual de bem-estar.
Exame físico preventivo inicial
Finalmente, vamos rever os componentes de um exame físico preventivo inicial, também referido como uma visita preventiva IPPE ou “Bem-vindo ao Medicare”. Este é um serviço prestado aos beneficiários de Medicare recém-inscrevidos uma vez que, nos primeiros 12 meses, estejam abrangidos pelo Medicare Parte B. Como o Medicare.gov nota, a visita inclui uma revisão do historial médico e social de um paciente relativamente à saúde e educação e aconselhamento sobre serviços preventivos. Também incluído nesta revisão: serviços tais como rastreios de risco de saúde, vacinas contra a gripe, e encaminhamentos para outros cuidados; medições de rotina; cálculo do índice de massa corporal; teste de visão; avaliação do risco potencial de depressão; e um plano escrito delineando os serviços necessários. Esta visita é coberta apenas uma vez e apenas se for realizada dentro dos 12 meses de inscrição da Parte B.
Entendendo Porque é que Medicare não paga os exames físicos anuais
Agora que resumimos os diferentes serviços prestados durante estes exames e visitas anuais, podemos examinar porque é que Medicare cobre apenas as visitas anuais de bem-estar (e o único exame físico inicial preventivo) e não os exames físicos anuais.
A razão torna-se mais aparente quando simplificamos as diferenças entre um exame físico anual e uma visita anual ao bem-estar. Como o artigo KHN referido anteriormente afirma, “Um exame físico anual envolve normalmente um exame por um médico juntamente com análises de sangue ou outros testes. A visita anual de bem-estar geralmente não inclui um exame físico, excepto para verificar medidas de rotina como altura, peso e tensão arterial”. A Escola de Medicina da UNC nota, “As visitas de bem-estar Medicare … são concebidas para melhorar os seus cuidados de saúde globais, fornecendo uma visão mais detalhada dos seus riscos de saúde com base no histórico familiar e comportamentos de saúde e muito mais.”
Pense no exame físico anual como uma experiência mais “prática”, enquanto que a visita anual de bem-estar tem uma abordagem “prática” de avaliação. Parece que quando o governo federal estava a debater o que cobrir dentro do Medicare tradicional, a decisão era cobrir o olhar mais amplo sobre a saúde de um beneficiário. Ao discutir as visitas anuais de bem-estar, a AARP afirma: “A visita fornece um instantâneo da sua saúde actual como base de referência para futuras visitas anuais, e pretende ser um serviço preventivo – uma forma de apanhar atempadamente problemas de saúde potencialmente graves”
A decisão de pagar os exames anuais de bem-estar do Medicare em vez de um exame físico anual não significa que os exames físicos anuais não sejam importantes. Pelo contrário, parece que o governo federal acredita que as visitas anuais de bem-estar são mais importantes para a saúde a longo prazo de um beneficiário do Medicare. Os beneficiários de Medicare ainda podem receber um exame físico anual dos seus prestadores de cuidados primários, mas os encargos, como discutido anteriormente, aplicar-se-ão tipicamente a este serviço. Para os pacientes com um plano de Medicare Advantage, um exame físico anual pode ser um benefício incluído.
Dicas para abordar a Confusão Física Anual do Medicare
Como já foi referido anteriormente, a confusão entre um exame anual de bem-estar versus um exame físico anual pode criar insatisfação do paciente e dores de cabeça de reembolso para os prestadores de cuidados. Aqui estão cinco dicas para ajudar a enfrentar estes desafios.
Asseguir que os pacientes compreendem o serviço que irão receber.
Se um paciente do Medicare solicitar o agendamento de um exame físico anual, o pessoal deve reservar algum tempo para verificar se é isto que o paciente deseja. Uma discussão com o paciente deve cobrir assuntos como uma revisão das diferenças entre um exame anual de bem-estar versus exame físico anual versus IPPE (se aplicável), o que o seguro do paciente irá e não irá cobrir, e quanto dinheiro o paciente irá precisar de pagar do bolso para o exame agendado.
Ao rever estas distinções antes de prestar o serviço, reduzirá a probabilidade de uma experiência negativa do paciente devido a uma conta médica surpresa. Quando os pacientes estão insatisfeitos, a cobrança da sua parte da conta torna-se frequentemente mais difícil, e podem descarregar as suas frustrações, o que pode afectar negativamente a reputação de um prestador e as classificações online.
Ser transparente acerca de serviços adicionais.
Se efectuar um exame anual de bem-estar, exame físico anual, ou IPPE, poderá determinar que vale a pena fornecer tratamentos ou serviços preventivos adicionais não necessariamente abrangidos por estes exames de rotina. Antes de prosseguir com estes tratamentos ou serviços, explique aos pacientes porque os recomenda, e o que é que provavelmente irão custar aos pacientes. Ao fazê-lo, ajudará a evitar os problemas anteriormente assinalados.
Documento, código, e factura correctamente.
Após a entrega do(s) serviço(s), a documentação adequada é fundamental. Os prestadores devem assegurar-se de que documentam o serviço correcto que está a ser entregue, sem qualquer ambiguidade. Isto ajudará a garantir que o serviço é codificado correctamente, o que deverá então permitir aos cobradores facturar o(s) seguro(s) correcto(s) e cobrar o montante apropriado aos pacientes.
A educação é fundamental para completar estas etapas de forma consistente e adequada. O pessoal deve receber formação sobre as diferenças entre uma visita anual de bem-estar Medicare versus exame físico anual versus IPPE e a razão pela qual essas diferenças são importantes do ponto de vista da codificação, facturação e reembolso. Considerar a criação de uma folha de fraude para ajudar a lembrar ao pessoal as diferenças quando estão a completar a documentação.
Remind Medicare pacientes sobre os seus exames anuais de bem-estar.
Explorar formas de lembrar os seus pacientes sobre os benefícios dos seus exames anuais de bem-estar de forma eficaz. Considerando quantos pacientes de Medicare não estão a tirar partido deste serviço coberto, melhorar a comunicação com os pacientes pode ajudar a dar à sua prática um aumento substancial do volume.
Investir na tecnologia de serviços preventivos.
Investir na tecnologia certa pode ajudar a sua prática a reduzir o tempo gasto em serviços preventivos, tais como o exame anual de bem-estar, ao mesmo tempo que aumenta os reembolsos. Uma dessas tecnologias é o Prevounce. Esta plataforma de bem-estar personalizado e holístico melhora a verificação da elegibilidade, o alcance e a recepção dos pacientes, a facturação e a codificação, os requisitos de documentação, o cumprimento (por exemplo, MIPS, MACRA), e muito mais. Agende uma demonstração hoje!
