p>Possível cão IMHA – agora o quê?p>Possível cão IMHA – depois de muitos anos de prática, o cão com anemia hemolítica imunitária (IMHA) ainda nos pode deixar perplexos. Devemos recorrer a um especialista, transferir para uma emergência, ou enviar o cão para casa sob medicação? Quando devemos voltar a verificar amanhã, dentro de uma semana, dentro de um mês? Que medicamentos devemos escolher? Ou devemos apenas correr a gritar do edifício?
casos de MHA normalmente começam na sala de emergência, mas por vezes são apanhados cedo durante as análises de rotina ao sangue ou o doente apresenta na prática geral uma doença precoce ligeira. Uma melhor compreensão de como gerir estes casos ajudará no diagnóstico precoce, apanhando recaídas e mesmo gerindo-as por nós próprios. Não precisa de se tornar um perito para se tornar um bom plano de diagnóstico e tratamento. Numa conferência recente da Fetch dvm360, Elisa Mazzaferro, MS, DVM, PhD, DACVECC, partilhou a sua abordagem aos casos IMHA.
Este é o primeiro de dois artigos sobre este tópico. Aqui, discutimos as causas e o diagnóstico da IMHA. O segundo artigo irá lançar luz sobre as melhores práticas de terapia de curto e longo prazo, bem como de monitorização de doentes com IMHA.
Contexto da doença
IMHA é uma doença em que o corpo ataca os seus próprios glóbulos vermelhos (hemácias). Está entre as doenças imuno-mediadas mais comuns que vemos nos cães.1 A IMHA tem uma taxa de mortalidade de 30% a 70% apesar da terapia agressiva, observou a Dra. Mazzaferro, e as taxas de recaídas variam entre 11% a 15%.2,3 Após o diagnóstico inicial, a Dra. Mazzaferro disse aos seus clientes que o seu animal de estimação hemolítico tem cerca de 40% a 50% de hipóteses de sobrevivência a longo prazo, depois ela personaliza este prognóstico com base no diagnóstico de seguimento e na resposta ao tratamento. Muitos pacientes não sobrevivem à crise hemolítica inicial, mas aqueles que sobrevivem podem morrer mais tarde como resultado de uma doença tromboembólica, insuficiência renal, insuficiência hepática, recaída ou complicações da terapia médica. Os cães com trombocitopenia, hipoalbuminemia ou hemólise muito rápida podem ter um prognóstico significativamente pior.
A idade média na apresentação é de 6 anos. Embora a maioria dos casos de IMHA ocorra em cães fêmeas, os machos têm estatisticamente um prognóstico pior. Cocker spaniels, cães de carneiros e poodles, entre outros, são particularmente susceptíveis. A IMHA em raças susceptíveis é geralmente muito mais severa e requer um tratamento mais rápido e agressivo do que o das raças não predispostas. Os pit bull terriers são predispostos à Babesia e têm IMHA secundária a partir desta.
Hemólise intra-vascular é menos comum do que a hemólise extravascular. A diferença entre as duas – o local de destruição das hemácias – é que com a hemólise intravascular deve ter a certeza de excluir a toxicidade do zinco (e algumas das doenças infecciosas), e deve esperar que a progressão clínica seja mais grave, com um risco mais elevado de coagulação intravascular disseminada (DIC). Ainda se trata estes doentes da mesma forma, mas esteja preparado para ser mais agressivo, e não se esqueça de abordar os riscos tromboembólicos e de coagulopatia usando medicação e testes de coagulação.
Vinte por cento a 80% dos casos de IMHA caninos são idiopáticos,4 conhecidos como IMHA primários. A IMHA secundária é causada por um ataque de anticorpos imunoglobulina (Ig) M ou IgG contra as hemácias em resposta a infecção, neoplasia, uma condição inflamatória, droga ou toxina, e talvez a vacinação. Algumas toxicias causam danos directos nas hemácias, que podem ser confundidas com IMHA mas não são imunes mediadas.
Following are potential underlying causes of secondary IMHA:
- Infection: Babesia, Anaplasma, Mycoplasma spp, Ehrlichia
- Drogas: Anti-inflamatórios não esteróides, sulfonamidas, cefalosporinas
- Vacinas: Ainda não há provas substanciais de que as vacinas possam causar IMHA, mas suspeitamos que possam, disse o Dr. Mazzaferro. Há uma incidência de 2% a 26% de IMHA complicada pela vacinação, dependendo do estudo que se analisa,5 salientou ela. Também não é de todo claro qual é suposto ser a duração desde a vacinação até ao início da IMHA.
- Neoplasia: Qualquer malignidade é potencialmente causal, quer directa quer indirectamente. Em pacientes que são significativamente hipoproteinémicos, não se esqueça de excluir o histiocitoma eritrofagocítico, disse o Dr. Mazzaferro.
- Toxinas: Zinco, cebolas e grandes quantidades de alho (embora estas toxinas não sejam verdadeiramente imunes mediadas, causam anemia corporal de Heinz)
- Outras infecções ou condições inflamatórias no corpo que podem estimular excessivamente o sistema imunitário (ou seja colecistite, pielonefrite, pancreatite)
Diagnosticar IMHA
Apresentação e história clínica
Clinicamente, pacientes com IMHA apresentam letargia, fraqueza, vómitos, diarreia, gengivas pálidas ou amarelas, colapso, urina descolorida e petéquias se tiverem destruição imunitária tanto de hemácias como de plaquetas. Em alternativa, os doentes podem parecer clinicamente normais com apenas esferócitos e uma ligeira anemia nas análises sanguíneas de rotina.
P>Possuem uma anemia regenerativa ou não regenerativa. Somos encorajados a ver a regeneração, mas o corpo leva quatro a cinco dias a montar uma resposta regenerativa significativa, pelo que cerca de 30% dos casos são não regenerativos na apresentação. Os esferócitos estão presentes em apenas 67% a 94% dos cães com IMHA.6 Não são patognomónicos para a IMHA, mas os esferócitos são grandes marcadores para o diagnóstico e monitorização desta doença. Muito poucas outras coisas causam isto.
p>História é muito importante. Pergunte se o cão é ou tem:>ul>>li>Been a viajar?
li>Tomar quaisquer medicamentos ou suplementos?li>Em maior risco de exposição a carraças?>Had vacinações recentes?li>Been exposto a cebola ou alho?li>Comeu algo como um centavo ou outra toxina contendo zinco?
Testes
O trabalho de diagnóstico de base é mais extenso do que para a maioria das doenças e inclui o seguinte:
- Testes de rotina. Contagens de sangue completas (hemograma) e análises químicas, uma urinálise com cultura e concentração inibitória mínima; a revisão do seu hemograma por um patologista é um must.
- Volume celular embalado/sólidos totais (PCV/TS; interno). Note-se que o PCV é mais preciso que o hematócrito porque a aglutinação pode interferir com o hematócrito calculado.
- Teste de aglutinação deslizante (interno). (Ver teste de aglutinação de slides)
- Teste de aglutinação de Coombs. Se ambos os testes de macro e microaglutinação forem negativos, fazer um teste de Coombs. Se o seu paciente já estiver a aglutinar automaticamente, um teste de Coombs não lhe dará qualquer informação extra. (No entanto, ninguém lhe vai culpar se enviar um teste de Coombs porque não tem a certeza dos resultados do seu teste de aglutinação interno. Contudo, não há um bom substituto para um teste de aglutinação de lâminas, ou para a informação imediata que este lhe dá se for positivo.)
- Esfregaço de sangue (interno). Deve ser um esfregaço com uma bela ponta de penas, seco e manchado com Diff-Quik. Procura reticulócitos, esféricócitos, xistocitos e células fantasmas numa monocamada perto (mas não na) borda das penas – todos consistentes com IMHA – e usa-se isto para fazer uma estimativa de plaquetas enquanto se espera pelo hemograma do laboratório. (Ver Obter uma estimativa de plaquetas)
- Radiografias para neoplasia metastática ou ingestão de corpo estranho metálico.
- Ultra-sons abdominais para completar o rastreio para neoplasia.
- Painel de doenças infecciosas. Envie sempre um painel de doenças infecciosas. O Vector Borne Disease Lab da North Carolina State University oferece um painel que historicamente tem sido o melhor teste, mas Idexx oferece uma versão abrangente semelhante. O teste Idexx tem um teste de reacção de polimerase em cadeia (PCR) para Babesia conradae (visto nos EUA ocidentais) que o teste NCSU não oferece. Se utilizar Idexx, testar sempre tanto para anticorpos como para material genético (isto é, tanto PCR como serologia).
- Lactato. Isto pode ser de disponibilidade limitada, excepto em hospitais de emergência ou especializados. Se o nível de lactato for elevado, o seu doente pode precisar de uma transfusão, uma vez que o lactato elevado pode indicar que muito pouco oxigénio está a chegar às células (dívida de oxigénio).
Para informação mais aprofundada e recursos detalhados sobre o diagnóstico IMHA, a mais recente Declaração de Consenso ACVIM sobre o Diagnóstico da Anemia Hemolítica Imunomediada em Cães está agora disponível online.
O Dr. Johnson pratica medicina de emergência no Hospital de Berkeley Dog and Cat em Berkeley, Califórnia, e clínica geral no Hospital Veterinário Cameron em Sunnyvale, Califórnia. Os seus amores não veterinários são a escrita, o adestramento com a sua égua ibérica Warmblood Synergy; pintura de aguarela em yupo; vinyasa yoga; e correr com o seu cão Tyson. Por mais que ela tente, o seu Hootie, o seu Hootie escocês de pelagem enrolada, recusa-se a correr com ela.
- McCullough S. Anemia hemolítica imune: compreender a némesis. Vet Clin North Am Small Animals Pract. 2003;33(6):1295-1315.
- Piek CJ, van Spil WE, Junius G et al. Falta de evidência de um efeito benéfico da azatioprina em cães tratados com prednisolona para a anemia hemolítica idiopática imunológica: um estudo de coorte retrospectivo. BMC Vet Res 2011;7:15.
li>Weinkle TK, Center SA, Randolph JF, et al. Avaliação de factores prognósticos, taxas de sobrevivência, e protocolos de tratamento para anemia hemolítica imunitária em cães: 151 casos (1993-2002). J Am Vet Med Assoc 2005;226(11):1869-1880.li>Piek C. Anemias hemolíticas imunomediadas e outras anemias regenerativas. In: Ettinger SJ, Feldman EC, Côté E, Eds. Livro-texto de medicina interna veterinária. 8ª ed., Ed. St. Louis: Elsevier; 2017:829-837.li>Garden OA, Kidd L, Mexas AM, et al: ACVIM declaração de consenso sobre o diagnóstico de anemia hemolítica imuno-mediada em cães e gatos. J Vet Intern Med 2019;33(2):313-334.li>Dia MJ. Anemias imuno-mediadas no cão. In: Weiss DJ, Wardrop KJ, Eds. Schalm’s veterinary hematology. 6ª ed. Hoboken: Wiley-Blackwell; 2010;216-225./ol>