Indicações
Hipertensão (HTN) é considerada uma das principais causas do aumento de doenças cardiovasculares.
O Colégio Americano de Cardiologia (ACC) de 2017 e a definição de fases HTN da Associação Americana do Coração (AHA) é:
- div>Tensão arterial normal (PA): PA sistólica é inferior a 120, e PA diastólica é inferior a 80.
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Pressão arterial normal (TA): TA sistólica 120 a 130, e a PA diastólica é inferior a 80.
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Fase 2 HTN: TA sistólica pelo menos 140, ou a diastólica pelo menos 90.
- div> Crises hipertensivas: PA sistólica acima de 180 e/ou PA diastólica acima de 120,
>li>>>div>Fase 1 HTN: TA sistólica 130 a 139, ou a PA diastólica 80 a 89.
Na Directriz ACC/AHA de 2019 sobre a Prevenção Primária de Doenças Cardiovasculares: recomenda-se que todos os pacientes com tensão arterial elevada tenham modificações no estilo de vida como tratamento inicial, incluindo perda de peso, dieta cardíaca saudável, aumento da actividade física, dieta pobre em sódio, e limitação do consumo de álcool.
Em pacientes com HTN estágio 1 as recomendações são de iniciar medicamentos anti-hipertensivos se o paciente tiver um risco ASCVD de 10 anos ou superior com um objectivo de BP inferior a 130/80 para prevenir os pacientes de eventos cardiovasculares. A recomendação é que os doentes com HTN fase 1 e risco ASCVD a 10 anos inferior a 10% tenham medidas de modificação do estilo de vida.
Recomendações são para todos os doentes com HTN fase 2 iniciar medicamentos anti-hipertensivos para baixar a PA a um alvo inferior a 130/80 mesmo que o risco ASCVD a 10 anos seja inferior a 10%.
Em pacientes com doença renal crónica, a PA alvo é 130/80
Pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) é recomendado começar a tomar medicamentos anti-hipertensivos se a PA for superior a 130/80 com um objectivo de PA inferior a 130/80.
O tratamento com medicamentos anti-hipertensivos começa normalmente como monoterapia após falha da gestão conservadora com modificação do estilo de vida. O uso de terapia combinada é comum quando os pacientes falham a abordagem de monoterapia.
A diminuição da tensão arterial reduz os riscos cardiovasculares, mantendo a tensão arterial sistólica inferior a 130 mm Hg tem demonstrado prevenir complicações em pacientes com insuficiência cardíaca, diabetes, doença arterial coronária, acidente vascular cerebral, e outras doenças cardiovasculares. A resposta à monoterapia inicial é afectada pela idade e raça.
Existem múltiplas classes de medicamentos anti-hipertensivos utilizados para o tratamento de HTN; as classes mais recomendadas utilizadas como primeira linha para o tratamento são:
Diuréticos do tipo tiazida
Bloqueadores dos canais de cálcio
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) e bloqueadores dos receptores da angiotensina II (ARBs)
Diuréticos da tiazida
Diuréticos da tiazida e da tiazida são normalmente a primeira linha de tratamento da hipertensão; nas directrizes JNC8, os diuréticos semelhantes a tiazida podem ser utilizados como tratamento de primeira linha para HTN (isoladamente ou em combinação com outros anti-hipertensivos) em todos os grupos etários, independentemente da raça, a menos que o paciente tenha provas de doença renal crónica em que o inibidor da enzima conversora da angiotensina ou o bloqueador do receptor da angiotensina II esteja indicado.
O tratamento anti-hipertensivo e lipídico para prevenir ataques cardíacos O estudo ALLHAT recomendou os diuréticos tiazídicos como primeira linha de tratamento para hipertensão, a menos que haja contra-indicações.
Tratamento com hidroclorotiazida como um único agente com uma dose de 12.5 mg ou 25 mg diários não mostraram evidência de morbilidade ou mortalidade decrescente.
Diuretos do tipo tiazida (clortalidona e indapamida) demonstraram ser superiores para prevenir doenças cardiovasculares a um custo inferior. As recomendações são de começar como tratamento de primeira linha para a hipertensão. Estudos múltiplos demonstraram que os diuréticos do tipo tiazida (clortalidona e indapamida) são mais potentes do que a hidroclorotiazida no tratamento da hipertensão. São melhores a diminuir o risco de doença cardiovascular em comparação com a hidroclorotiazida.
Clorthalidone é o fármaco de eleição para começar como monoterapia para a hipertensão. Estudos mostram que é o melhor diurético para controlar a tensão arterial e para prevenir a mortalidade e a morbilidade. É mais eficaz do que o hidroclorotiazida na redução da tensão arterial quando os investigadores monitorizaram a tensão arterial em ambulatório durante 24 horas. O hidroclorotiazida tem um efeito mais curto durante o dia num estudo que comparou a leitura da tensão arterial de escritório com as leituras ambulatórias de 24 horas de tensão arterial. A mudança para clortalidona de hidroclorotiazida diminui a pressão arterial sistólica em 7 a 8 mm Hg.
O tratamento anti-hipertensivo e lipídico para prevenir ataques cardíacos (ALLHAT) mostrou que a clortalidona a 12.5 a 25 mg/dia causou menos complicações cardiovasculares do que a amlodipina e lisinopril
A clortalidona é a primeira escolha para pacientes mais velhos com osteoporose, uma vez que mostrou menor incidência de fracturas pélvicas quando comparada com a amlodipina e lisinopril. A clortalidona, quando comparada com a doxazosina mesilato, foi melhor na prevenção de doenças cardiovasculares, quando comparada com a lisinopril foi melhor na prevenção de doenças cardiovasculares, incluindo acidentes vasculares cerebrais e incidência de insuficiência cardíaca, e quando comparada com a amlodipina foi melhor na prevenção de insuficiência cardíaca.
Calcium channel blockers CCBs
Os mesmos que os diuréticos do tipo tiazida CCBs são recomendados nas directrizes JNC8 para serem utilizados como tratamento de primeira linha sozinho ou em combinação com outros anti-hipertensivos em todos os pacientes com HTN, independentemente da idade e raça, com excepção dos pacientes com doença renal crónica em que os inibidores da ECA ou ARBs são o tratamento de primeira linha recomendado.
CCBs são mostrados para diminuir todos os eventos cardiovasculares, excepto a insuficiência cardíaca semelhante aos diuréticos tiazídicos, e podem ser usados como a melhor alternativa aos tiazídicos quando os doentes não toleram tiazídicos.
CCBs dividem-se em dois grupos: diidropiridinas e não diidropiridinas
Diidropiridinas são mais potentes como vasodilatadores e usados mais para o tratamento com HTN. Têm menos efeito na contractilidade e condução do coração. Para isso, são mais utilizadas para a gestão das HTN. Nifedipina e amlodipina são os medicamentos mais utilizados neste grupo.
Non-dihydropyridines são menos potentes como vasodilatadores e têm um melhor efeito sobre a contratilidade e condução do coração. São mais utilizados como medicamentos antiarrítmicos e menos para o tratamento HTN.
Para doentes de ascendência africana, o tratamento inicial para hipertensão (sem evidência de insuficiência cardíaca ou doença renal crónica) deve incluir CCB ou um diurético tiazídico.
A nifedipina de acção prolongada tem maior acção anti-hipertensiva quando comparada com a amlodipina.
Dihidropiridinas não devem ser um tratamento primário para a insuficiência cardíaca congestiva (ICC), mas são um tratamento adicional seguro nestes doentes para um melhor controlo da tensão arterial ou angina de peito.
Non-dihydropyridines são relativamente contra-indicadas em doentes com insuficiência cardíaca congestiva com fracção de ejecção reduzida, bloqueios cardíacos de segundo e terceiro graus, e em doentes com síndrome do seio doente.
Quando comparada com valsartan num estudo, verificou-se que a amlodipina tem um melhor controlo da pressão sanguínea ambulatorial de 24 horas. No ensaio ASCOT, verificou-se que a amlodipina é melhor do que o atenolol na redução do risco de doença cardiovascular e está associada a um menor risco de desenvolvimento de diabetes. Quando comparada aos diuréticos tiazídicos, a amlodipina foi igualmente eficaz na redução do risco de doenças cardiovasculares independentemente do peso do paciente, enquanto que os tiazídicos são menos eficazes em pacientes com índice de massa corporal normal (IMC) do que em pacientes com obesidade.
inibidores de EAC e BAR
inibidores de EAC e BAR são os anti-hipertensivos de escolha para pacientes com insuficiência cardíaca e doença renal crónica. São indicados como tratamento de primeira linha para doentes com doença renal crónica com evidência de proteinúria. As directrizes JNC8 listam estas duas classes de medicamentos anti-hipertensivos como tratamento de primeira linha para HTN para doentes não pretos, juntamente com tiazidas e CCBs.
Independentemente do seu efeito anti-hipertensivo, está provado que têm efeito cardio-protector em pacientes que transportam um risco elevado de doença cardiovascular
As duas classes têm eficácia semelhante e partilham as mesmas indicações de tratamento, ambas são recomendadas como tratamento de primeira linha para pacientes com disfunção ventricular esquerda, e IM de elevação ST ou não ST com a presença de diabetes, disfunção sistólica ou enfarte anterior.
Tiazida é melhor que os inibidores da ECA na diminuição da pressão arterial e na prevenção de AVC, os CCBs são melhores que os inibidores da ECA na diminuição da pressão arterial, e na prevenção de AVC e insuficiência cardíaca.
Ramipril mostrou diminuir a mortalidade, a incidência de AVC, e a IM quando utilizados em doentes com insuficiência cardíaca sintomática ou doentes assintomáticos com baixa fracção de ejecção. A investigação encontrou perindopril para diminuir eventos cardiovasculares quando usado num paciente com doença arterial coronária estável e disfunção sistólica normal. Quando comparado com Atenolol, verificou-se que Losartan era melhor na diminuição da morbilidade e mortalidade e melhor na redução da pressão arterial.
Comparando ramipril com telmisartan, eram equivalentes em efeito em doentes diabéticos ou com insuficiência cardíaca, com telmisartan a correlacionar-se com menos angioedema.
Beta-bloqueadores
Beta-bloqueadores não são indicados como tratamento primário para hipertensão a menos que haja uma indicação específica de insuficiência cardíaca e enfarte do miocárdio.
Beta-bloqueadores estão associados a uma diminuição da morbilidade e mortalidade cardiovascular quando utilizados em pacientes mais jovens, mas menos protectores em pacientes com mais de 65 anos de idade e foram observados como estando associados a um aumento do risco de AVC.
Terapia de combinação
Quando um paciente falha numa monoterapia para HTN, uma combinação deve merecer consideração. Uma combinação de dois medicamentos anti-hipertensivos deve ser uma opção terapêutica para pacientes com hipertensão arterial de fase 2. Um estudo mostrou uma redução na pressão arterial quando medicamentos de duas classes diferentes são combinados é cerca de cinco vezes maior do que quando a dose de um medicamento duplica.
Uma combinação de ARB-diurético ou inibidor da ECA-CBB é superior à combinação beta-bloqueador-diurético. A combinação de beta-bloqueador e diurético está associada a uma maior incidência de diabetes. Os médicos devem utilizar combinações que contenham beta-bloqueadores quando os beta-bloqueadores são indicados como em pacientes com insuficiência cardíaca, taquicardia, ou pacientes pós-MI. A combinação de tiazida com um diurético com partilha de potássio é tão eficaz como a monoterapia com CCB na gestão de HTN e mostrou menor incidência de hipocalemia quando comparada com a monoterapia com hidroclorotiazida
Combinação de CCB e diuréticos estão menos disponíveis, uma vez que as combinações baseadas em BAR ou inibidores da ECA são preferíveis quando é necessária uma combinação, estes tipos de combinações (inibidores da ECA ou combinações baseadas em BAR) devem ser utilizados em doentes com CKD.
A combinação de benazepril-amlodipina é superior à combinação de benazepril-hidroclorotiazida na diminuição da incidência de eventos cardiovasculares em doentes com alto risco, e diminui a progressão da nefropatia.
A combinação inibidor-ARB da ECA não é recomendada; mostrou uma maior incidência de efeitos secundários sem benefícios adicionais.
Quando a combinação de 2 medicamentos não atinge o objectivo do tratamento, deve ser adicionado um terceiro agente, o que geralmente é feito através da adição de um terceiro agente do grupo de medicamentos de primeira linha (diuréticos tipo tiazida, CCB, inibidores da ECA, e ARBs).
Quando o doente falha no regime de três medicamentos, o médico deve considerar o tratamento para HTN resistente, a adição de um quarto agente anti-hipertensivo pode ser de qualquer das outras classes.
Os diuréticos de tiazida são mais eficazes do que os diuréticos de tiazida em doentes com uma baixa taxa de filtração glomerular estimada em menos de 30 mL/min. Têm aprovação para o tratamento de edema periférico associado a insuficiência cardíaca congestiva e outras causas não cardíacas de edema, como nas doenças hepáticas e renais. Os diuréticos em laço não são agentes de primeira linha para tratamento HTN.
Diuréticos poupadores de potássio: Os “antagonistas dos receptores de mineralocorticóides” não são normalmente utilizados como tratamento de primeira linha. A espironolactona e a eplerenona são consideradas boas no tratamento da hipertensão quando adicionadas a outros medicamentos anti-hipertensivos em HTN resistentes, este grupo de medicamentos é eficaz quando adicionados ao regime de tripla hipertensão, mas deve ser usado cautelosamente quando adicionados aos inibidores da ECA ou às BAR devido à maior incidência de hipercalemia. São eficazes no tratamento da insuficiência cardíaca, uma vez que está provado que diminuem as taxas de mortalidade, e ajudam a diminuir as taxas de hipocalemia. A espironolactona é superior à doxazosina e ao bisoprolol na redução da pressão arterial quando adicionada a agentes anti-hipertensivos de primeira linha no tratamento da hipertensão resistente.
Hidralazina pode ser adicionada para o tratamento da hipertensão resistente, isoladamente ou em combinação com nitratos, em caso de insuficiência cardíaca. A hidralazina está associada a um aumento do tom simpático e aumenta a avidez do sódio, adicionando beta-bloqueador, e os diuréticos de laço ajudam a diminuir estes efeitos.
Clonidina: é um agonista alfa-2 central, não é uma terapia de primeira linha, mas pode ser usado como um agente adicional quando o paciente falha a terapia de combinação, a forma transdérmica é preferida.
Minoxidil é geralmente uma opção quando o paciente falha o tratamento com hidralazina, normalmente fornece um bom controlo da pressão arterial, mas está associado à retenção de fluidos, para o qual a adição de um diurético de laço é útil. Aumenta o tom simpático que pode requerer a adição de um beta-bloqueador.
Alpha-bloqueadores não devem ser utilizados no tratamento da hipertensão como agente de primeira linha porque não são tão eficazes na prevenção de doenças cardiovasculares quando comparados com outros agentes de primeira linha.