Beneficiários Vulgarmente Elegíveis
P>Dos percursos obrigatórios de elegibilidade de Medicare, referidos como Programas de Poupança de Medicare (MSPs), os beneficiários duplamente elegíveis podem qualificar-se para assistência no pagamento de prémios de Medicare e, em alguns casos, partilha de custos de Medicare. Os indivíduos que apenas recebem assistência através dos MSPs, mas não recebem benefícios Medicaid completos, são referidos como beneficiários com benefícios parciais duplamente elegíveis. Os indivíduos que se qualificam para os benefícios totais da Medicaid através de outras vias, conhecidas como beneficiários com benefícios totais duplamente elegíveis, também podem receber assistência através das MSPs. Existem quatro tipos de PMS, com o nível de assistência a variar em função dos rendimentos e se o beneficiário é elegível para benefícios totais ou parciais da Medicaid (Quadro 1).
TÁBULO 1. Programas de Poupança em Medicare a partir de Outubro de 2019
| Type | Full ou benefícios parciais da Medicaid | Limite de rendimento federal | Limites de bens federais | Benefícios | ||
| In | Casais casados | |||||
| Beneficiário Qualificado do Medicamento (QMB) | ||||||
| QMB apenas | Parcial | 100% FPL ou abaixo | $7,730 | $11,600 | Entitulado a Medicare Parte A, apenas elegível para Medicaid sob MSP, e elegível para pagamento de Medicaid de: -Medicare Parte A &Prémios Parte B -At state option, certos prémios cobrados pelos planos de Medicare Advantage -Medicare deductibles, coinsurance, e co-pagamentos (excepto co-pagamentos nominais na Parte D) |
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| QMB plus | Full | 100% FPL ou abaixo | $2,000 | $3,000 | Entitulado a Medicare Parte A, elegível para Medicaid sob via obrigatória ou opcional além de MSP, e elegível para pagamento de Medicaid de: -At state option, certos prémios cobrados pelos planos Medicare Advantage -Medicare deductibles, coinsurance, e co-pagamentos (excepto co-pagamentos nominais na Parte D) -All Medicaid covered services |
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| Specified Low-Beneficiário de Medicare (SLMB) | ||||||
| SLMB apenas | Parcial | 101%-120% FPL | $7,730 | $11,600 | Entitulado a Medicare Parte A, apenas elegível para Medicaid sob MSP, e elegível para pagamento de Medicaid de: | SLMB plus |
| SLMB plus | Full | 101%-120% FPL | $2,000 | $3,000 | Entitulado a Medicare Parte A, elegível para Medicaid ao abrigo da via obrigatória ou opcional para além da MSP, e elegível para o pagamento de Medicaid:>br>Prémios de Medicare Parte B -Opção estatal, certos prémios cobrados pelos planos de Medicare Advantage Prémios de Medicare Advantage, seguro monetário, e co-pagamentos (excepto co-pagamentos nominais na Parte D); o estado pode optar por pagar apenas pelos serviços de Medicare cobertos pela Medicaid -Atodos os serviços cobertos pela Medicaid |
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| qualificando Individual (QI) | ||||||
| QI | Parcial | 121%-135% FPL | $7,730 | $11,600 | Entitulado a Medicare Parte A, apenas elegível para Medicaid sob MSP, e elegível para pagamento de Medicaid de: Prémios de Medicare Parte B |
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| Pessoas com Deficiência e Trabalhadores Qualificados (QDWI) | ||||||
| QDWI | Parcial | 200% FPL ou inferior | $4,000 | $6,000 | Lost Medicare Part A benefits because of their return to work but eligible to purchase Medicare Part A, only eligible for Medicaid under MSP, and qualify for Medicaid payment of: Prémios do Medicamento Parte A |
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Notas: FPL é o nível de pobreza federal. $2,000 e $3,000 são os limites de activos para o programa Rendimento de Segurança Suplementar (SSI). Embora certas categorias de beneficiários duplamente elegíveis sejam elegíveis para a cobertura Medicaid da sua partilha de custos Medicare, a Lei do Orçamento Equilibrado de 1997 deu aos estados a opção de pagar o menor de (1) o montante total das deduções e do seguro de moedas Medicare, ou (2) o montante, se existir, pelo qual a taxa Medicaid para um serviço excede o montante já pago pela Medicare. Alguns estados, referidos como 209(b) estados, utilizam limites e metodologias mais restritivas ao determinar a elegibilidade para prestações completas da Medicaid. Ver MACStats Exhibit 37 para níveis de elegibilidade em 209(b) estados: https://www.macpac.gov/publication/medicaid-income-eligibility-levels-as-a-percentage-of-the-fpl-for-individuals-age-65-and-older-and-people-with-disabilities-by-state/
Fontes: Centros para Medicare & Serviços Medicaid (CMS). 2019. Programas de Poupança de Medicare. https://www.medicare.gov/your-medicare-costs/help-paying-costs/medicare-savings-program/medicare-savings-programs.html#collapse-2614. Administração da Segurança Social (SSA). 2019. Sistema Manual de Operações do Programa (POMS). https://secure.ssa.gov/poms.nsf/lnx/0600815023. Administração da Segurança Social (SSA). 2019. Taxas dos programas OASDI e SSI & limites, 2019. https://www.ssa.gov/policy/docs/quickfacts/prog_highlights/RatesLimits2019.html.
No ano civil de 2013, 8,8 milhões de beneficiários com benefícios totais e parciais duplamente elegíveis receberam assistência Medicaid ao abrigo dos MSPs. A inscrição concentrou-se principalmente no programa Beneficiário Qualificado de Medicamentos (QMB), com cerca de 7 milhões de indivíduos inscritos.
MACPAC descobriu que as taxas de participação são baixas em todas as MSPs:
- 53 por cento para o programa Beneficiário Qualificado de Medicamento (QMB)
- 32 por cento para o programa Beneficiário Especificado de Medicamento de Baixa Renda (SLMB)
- 15 por cento para o programa Indivíduo Qualificado (QI)
Os Estados não são obrigados a pagar o montante total da partilha de custos do Medicare se o pagamento do fornecedor exceder a taxa Medicaid do Estado para o mesmo serviço. Os Estados têm a opção de pagar, por um determinado serviço Medicare recebido por um beneficiário duplamente elegível, o menor de (1) o montante total das franquias e dos seguros monetários do Medicare ou (2) o montante pelo qual a taxa do Medicaid pelo mesmo serviço excede o que o Medicare já pagou. A análise das políticas estatais efectuada pelo MACPAC documentou que mais de 30 estados estão a utilizar a menor das opções. Para um compêndio Estado a Estado das políticas de pagamento do Medicaid para a partilha de custos do Medicare, ver as Políticas de Pagamento de Medicare do Estado para a Partilha de Custos do Medicare do MACPAC.
As políticas do Medicare para a cobertura da partilha de custos do Medicare têm efeitos modestos mas estatisticamente significativos no acesso aos cuidados. A análise do MACPAC concluiu que o pagamento de uma percentagem mais elevada de partilha de custos de Medicare aumenta a probabilidade dos beneficiários duplamente elegíveis, relativamente aos beneficiários não elegíveis de Medicare, de utilizarem serviços ambulatoriais de Medicare seleccionados e diminui a utilização de serviços prestadores de rede de segurança. Para mais informações, ver Efeitos da Cobertura Medicaid da Partilha de Custos de Medicamentos no Acesso aos Cuidados no nosso relatório de Março de 2015 ao Congresso.
Para uma recomendação para aumentar a inscrição nos MSPs, ver o nosso capítulo sobre Melhoria da Participação nos Programas de Poupança de Medicamentos no nosso relatório de Junho de 2020 ao Congresso. Para mais informações sobre a inscrição nos MSPs, ver o nosso resumo sobre Programas de Poupança com Medicamentos: Novas Estimativas Continuam a Mostrar Muitas Pessoas Elegíveis Não Inscritas. Para ler o relatório do contratante com uma análise completa da inscrição nos programas de MSP, ver Programa de Poupança de Medicare: Inscrições e Não-Inscritos.