Caso 1: Um homem de 85 anos de idade com antecedentes de cardiomiopatia isquémica e recente cirurgia de reoperação de bypass coronário foi anotado num ecocardiograma de rotina de seguimento para ter uma massa extracardíaca de 25×25 mm cheia de líquido adjacente à parede basal inferolateral do ventrículo esquerdo (Figura 1). A tomografia computadorizada cardíaca (TC) identificou a estrutura a ser um pseudoaneurisma de um enxerto de veia safena a um ramo marginal obtuso da artéria coronária circunflexa esquerda. Como deve este doente ser tratado?
Figure 1. Pseudo-aneurisma de ponte de safena (SVG) num homem de 85 anos de idade após recente cirurgia de revascularização do miocárdio. O pseudoaneurisma era visível como uma massa (seta) na ranhura atrioventricular esquerda (AV) na radiografia do tórax (A). O ecocardiograma transtorácico (B) demonstrou uma massa vascular (seta) adjacente à parede lateral basal. A angiografia tomográfica computorizada cardíaca (C) demonstrou o pseudoaneurisma (seta) ligando-se à VSG por um pescoço estreito com realce de contraste (cinza claro) e alguns trombos (cinza escuro). Vista de quatro câmaras (D) demonstrando o pseudoaneurisma (seta) na ranhura AV esquerda; uma vista ampliada (D, inset) demonstra o pseudoaneurisma ligado à SVG através de um pescoço estreito (seta) com extravasamento activo de contraste (contorno vermelho) contido por trombo (contorno branco). A angiografia invasiva mostrando extravasamento de contraste (E) no pseudoaneurisma (seta) e o angiograma pós-intervenção demonstrou a oclusão bem sucedida do pseudoaneurisma (F). LA indica átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo.
Caso 2: Um homem de 27 anos com substituição prévia da válvula aórtica do homoenxerto desenvolveu endocardite recorrente (Figura 2). A ecocardiografia observou uma colecção de fluido valvular periaórtico relativo a abscesso ou deiscência valvular. No entanto, o sinal Doppler de e para a recolha do fluido que se liga à via de saída do ventrículo esquerdo também suscitou preocupação com o pseudoaneurisma. A TC cardíaca confirmou que a estrutura era um pseudoaneurisma de 37×32 mm envolvendo a cúspide coronária esquerda de um homoanurisma protético de um homoanurisma de prótese aórtica, imediatamente abaixo da descolagem da artéria coronária principal esquerda implantada. Como deve este paciente ser tratado?
Figure 2. Pseudo-aneurisma valvular aórtico (AoV) num homem de 27 anos com substituição prévia de AoV e endocardite recorrente. O ecocardiograma transesofágico observou uma recolha de fluido valvular periaórtico (A) relativa ao abscesso ou deiscência valvular. No entanto, o sinal Doppler de e para a recolha do fluido (B) ligando-se à via de saída do ventrículo esquerdo também suscitou preocupação com o pseudoaneurisma. A tomografia computorizada cardíaca (C) confirmou a estrutura como sendo um pseudoaneurisma envolvendo a cúspide coronária esquerda (L) de um homoenxerto de prótese aórtica tripla logo abaixo da descolagem da artéria coronária principal esquerda implantada. Uma vista ampliada do pseudo-aneurisma é mostrada (inset) demonstrando o pescoço estreito. Uma vista de eixo curto (D) do homoenxerto de AoV do trileafleto demonstra todas as 3 cúspides do AoV com um pseudo-aneurisma que aumenta o contraste (contorno vermelho) ligado à cúspide coronária esquerda por um pescoço estreito. Ao indica aorta; AE, átrio esquerdo; VE, ventrículo esquerdo; N, cúspide não coronária; R, cúspide coronária direita; e AR, átrio direito.
Case 3: Uma mulher de 85 anos com cardiomiopatia isquémica e enfarte do miocárdio apresentada em choque cardiogénico (Figura 3). A angiografia observou uma artéria coronária direita cronicamente ocluída. O ecocardiograma identificou uma fracção de ejecção do ventrículo esquerdo de 25% com um pseudoaneurisma basal inferior. A ressonância magnética cardíaca (RM) confirmou a presença de um enfarte transmural do miocárdio com um pseudoaneurisma da parede basal inferior e inferolateral. Como deve este doente ser tratado?
Figure 3. pseudo-aneurisma do ventrículo esquerdo (VE) numa mulher de 85 anos com cardiomiopatia isquémica. Ecocardiograma transtorácico de 2 câmaras (A) demonstrando pseudoaneurisma basal inferior e inferolateral do VE (seta). O sinal Doppler (B) indica o fluxo do VE para o pseudoaneurisma (seta). A ressonância magnética cardíaca (RM) de 2 câmaras (C) e a vista de eixo curto basal (D) confirmaram um infarto transmural basal inferior e inferolateral do miocárdio com um pseudoaneurisma contido por pericárdio e aderências. A RM cardíaca com realce tardio do gadolínio nas vistas de 2 câmaras (E) e eixo curto (F) demonstrou fibrose causada por enfarte do miocárdio (branco) em comparação com o miocárdio normal (escuro) e uma fina camada de pericárdio com aderências (seta) contendo o pseudo-aneurisma. LA indica átrio esquerdo.
Fundo
Um pseudoaneurisma é uma ruptura contida de um vaso sanguíneo ou da parede do miocárdio. Tipicamente, os pseudoaneurismas terão fluxo de sangue para dentro de uma cavidade contida por pericárdio, trombos ou aderências. Isto contrasta com um verdadeiro aneurisma que se forma como resultado de uma fraqueza e não de uma ruptura da parede que tipicamente se projeta para fora durante a sístole, é fino, e tem uma camada exterior que contém todas as camadas do miocárdio ou da parede do vaso. Um pseudoaneurisma terá tipicamente um pescoço estreito, com uma razão entre a ruptura da parede e o diâmetro máximo do pseudoaneurisma de <50%. Em contraste, um verdadeiro aneurisma tem uma base ampla.1 Embora a distinção entre aneurismas verdadeiros e falsos se revele frequentemente desafiante, a diferenciação destas 2 entidades tem relevância clínica porque um paciente com pseudoaneurisma terá um risco maior de ruptura e deve, portanto, ser considerado para reparação imediata.
A história natural dos pseudoaneurismas ventriculares esquerdos tratados e não tratados cirurgicamente não está claramente definida e baseia-se em grande parte em séries retrospectivas de casos monocêntricos2-5 (Tabela 1).
| População/Estudo Tipo | n | Age, y | Tipo/Local, % | Pausa de Pseudoaneurisma, % | Sintomas, % | Diagnóstico | Notícias dignas de nota | |||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Mayo Clinic, Minnesota, Arizona, Florida5 (série de casos) | 52 | 48 | Ventrículo esquerdo > |
Inferior/posterolateral, 35 |
Sub-MV, 8; subaortic, 6 |
Surgery, 58MI, 42 | Nenhum, 48MI, 42CHF, 15 | LHCTTEMRICCT | Mortalidade cirúrgica, 7% imediata e 31% a longo prazo (mediana, 2.3 y)Mortalidade medicamente tratada, 60% a longo prazo (mediana, 2.3 y) mas sem ruptura de pseudoaneurisma | |||||||||||||||||
|
RVOT, 25 |
||||||||||||||||||||||||||
| Cleveland Clinic2 (case series) |
Lateral, 29 |
Anterior, 11 |
MI, 100 | CHF, 73Angina, 41 | LHCTTETEEMRI | Mortalidade cirúrgica, 20% imediata e 27%, 41%, e 55% a 1, 5, e 8 yApós cirurgia, 2 recidivas de pseudo-aneurisma que requerem reoperação | ||||||||||||||||||||
| 16 | 61 | SVG >> |
SVG-LAD, 38 |
SVG-RCA, 25 |
SVG-LCx, 19 >/td> |
50% na anastomose |
CABG, 100; (16 de 28 603 pacientes com CABG com mais de 30 anos) | Angina, 69Nenhum, 31 | TTE ou LHCIncidental durante outra cirurgia cardíaca (44%) | Mortalidade cirúrgica, 6% imediata e 17% e 28% a 5 e 10 y81% tiveram trombos; pseudoaneurisma diagnosticado 13 anos após CRM inicial | ||||||||||||||||
| Revisão da literatura sistemática3 | 290 | 60 | Ventrículo esquerdo >>> |
Posterior, 43 |
Lateral, 28 |
Anterior, 18 |
CHF, 36Angina, 30CVA, 6Murmur, 70 | LHCTTETEEMRICCTRadionuclide | Mortalidade cirúrgica, 23% de mortalidade imediata tratada medicamente, 48% na mediana de <1 wkNeck-to-body ratio >0.5 em 18% | |||||||||||||||||
Tabela 2 lista a localização e potenciais condições predisponentes para vários pseudoaneurismas cardíacos. O pseudo-aneurisma cardíaco mais comum é o do miocárdio ventricular esquerdo após um enfarte do miocárdio. Outros locais cardíacos incluem a fibrose mitral-aórtica,6 a via de saída do ventrículo direito7 , artérias coronárias nativas e enxertadas,4 e os átrios.8 Embora o enfarte do miocárdio seja a causa mais comum de pseudoaneurismas do ventrículo esquerdo,3 a cirurgia valvar aórtica prévia e a endocardite antecedem mais frequentemente os pseudoaneurismas na fibrosa do intervalo mitro-aórtico.6 Menos comumente, o trauma brusco ou penetrante pode causar pseudoaneurisma. Pseudoaneurismas das artérias coronárias nativas tendem a ocorrer após stent ou após dissecção arterial coronária espontânea, enquanto que pseudoaneurismas de enxertos de bypass tendem a ocorrer em locais de linha de sutura ou após stent.9 Finalmente, embora raras, as complicações relatadas dos procedimentos de ablação por radiofrequência incluíram pseudoaneurismas atriais e ventriculares.10,11
| Localização | Predisposição Comum Condições |
|---|---|
| Ventrículo esquerdo | Infarto do miocárdio; procedimentos de ablação; trauma |
| Ventrículo direito | Após cirurgia para reparar doenças cardíacas congénitas |
| Introvalo aórtico mitral fibrosa; válvulas | Cirurgia valvular primária; endocardite; abscesso |
| Artérias coronárias | Prior PCI; dissecção espontânea; vasculite |
| Enxertos de bypass | Infecção; sítios de sutura; PCI prévio |
| Atria | Procedimentos de ablação; trauma |
Diagnóstico
Patientes com pseudoaneurisma cardíaco frequentemente presentes com sintomas de dor torácica ou insuficiência cardíaca. Se a ruptura não for totalmente contida ou se um pseudo-aneurisma rompido anteriormente, um paciente pode apresentar tamponamento, choque, ou morte súbita. O exame pode revelar sobrecarga de volume indicativo de insuficiência cardíaca congestiva, e um sopro está frequentemente presente. Contudo, entre a população em risco (que tem frequentemente um historial de procedimentos cardíacos anteriores, doença cardíaca valvular, ou enfarte do miocárdio), estes sinais e sintomas não são nem sensíveis nem específicos para o pseudo-aneurisma. Portanto, a imagiologia é normalmente necessária para diagnosticar um pseudoaneurisma ou para identificar a presença de outra patologia responsável pelos sinais e sintomas do paciente. A avaliação inicial com ecocardiografia transtorácica pode não ser reveladora, mas em casos suspeitos, a angiografia, ecocardiografia transesofágica, TC cardíaca e RM cardíaca terão um maior rendimento de diagnóstico.
Na prática clínica, distinguir aneurismas verdadeiros de falsos aneurismas do coração revela-se frequentemente difícil porque um verdadeiro aneurisma pode apresentar-se com um pescoço estreito e um falso aneurisma pode, por vezes, ter uma base bastante ampla. Assim, a autópsia ou avaliação cirúrgica das camadas de tecido continua a ser o padrão de ouro para o diagnóstico. Embora a angiografia tivesse sido historicamente recomendada como a modalidade de imagem de escolha para pseudoaneurismas cardíacos,3 os avanços em imagiologia não invasiva durante a última década melhoraram a capacidade de identificar com precisão esta condição. A ecocardiografia é frequentemente o primeiro teste realizado devido à sua ampla disponibilidade e utilização de rotina durante a avaliação inicial de pacientes com sinais e sintomas como dor torácica, sopro, e insuficiência cardíaca. Para além da avaliação estrutural com ecocardiografia bidimensional e mais recentemente com ecocardiografia tridimensional, pode-se avaliar a vascularidade de um pseudo-aneurisma suspeito, detectando o fluxo de Doppler de vai e vem ou usando contraste ecocardiográfico. Embora a ecocardiografia transtorácica tenha uma baixa sensibilidade para detectar pseudoaneurismas, a ecocardiografia transesofágica pode permitir uma melhor detecção de pseudoaneurismas ventriculares diagnosticados pela ventriculografia esquerda.12 Ao contrário da ecocardiografia, a RM cardíaca e a TC cardíaca permitem a visualização de qualquer plano do coração e podem assim visualizar segmentos que são difíceis de ver na ecocardiografia. A alta resolução espacial e a excelente caracterização do tecido da RM cardíaca tornam-na ideal para avaliação do pseudoaneurisma do ventrículo esquerdo ou direito e para distinguir o pseudoaneurisma de verdadeiros aneurismas. Em tais casos, a utilização do aumento tardio do gadolínio para identificar a localização e extensão transmural de enfartes anteriores é particularmente valiosa. No entanto, nem todos os doentes podem ser submetidos a RM cardíaca devido a contra-indicações (por exemplo, dispositivos cardíacos implantados, claustrofobia grave) ou à falta de disponibilidade. A TC cardíaca oferece alta resolução espacial e proporciona uma excelente visualização do miocárdio ventricular esquerdo, artérias coronárias, e enxertos de bypass. Embora a TC cardíaca esteja mais amplamente disponível do que a RM cardíaca, envolve radiação e requer a utilização de exposição intravenosa.
Após o diagnóstico, não há directrizes sobre se se deve ou não prosseguir com o seguimento de imagens. Para pacientes seleccionados geridos de forma não cirúrgica, as imagens de seguimento para avaliar a sua expansão podem ser razoáveis se puderem afectar a gestão. No entanto, o tempo para tais imagens em série deve ser individualizado com base no facto de o defeito ser agudo ou crónico, se existem sinais e sintomas associados a potenciais complicações, e quais são os objectivos gerais dos cuidados.
Complicações
P>Pseudo-aneurisma não tratado pode causar complicações tais como ruptura, tromboembolismo, compressão de estruturas próximas, e infecção. O pseudoaneurisma ventricular também pode servir como foco de arritmia e resultar em diminuição do débito cardíaco. Historicamente, o pseudo-aneurisma ventricular era considerado como conferindo um risco elevado de ruptura, com estimativas de 30% a 45%.3 Contudo, em parte devido ao aumento do uso de imagens, é provável que haja um aumento da detecção de pseudo-aneurisma crónico “incidental” em pacientes assintomáticos. Além disso, as melhorias na reperfusão e na terapia médica pós-infarto do miocárdio podem ter diminuído a incidência de ruptura. Apoiando a descoberta de que nem todos os pseudoaneurismas têm um risco elevado de ruptura, numa série de 52 pacientes com pseudoaneurisma ventricular acompanhados durante uma mediana de 4 anos, 42 pacientes foram submetidos a cirurgia, mas notavelmente 10 pacientes tratados não cirurgicamente não tiveram qualquer ocorrência de ruptura.5 Embora faltem dados controlados aleatorizados, estes dados sugerem que nem todos os pseudoaneurismas cardíacos – especialmente os pequenos ou crónicos – requerem cirurgia imediata. Em contraste, os pseudoaneurismas agudos ou grandes após o enfarte do miocárdio são mais susceptíveis de necessitarem de reparação.2 Os trombos dentro da luz dos pseudoaneurismas cardíacos podem embolizar.4,13 Finalmente, os pseudoaneurismas podem aumentar o risco de arritmia, embora não esteja claro se o risco de arritmia está relacionado com enfarte e se a reparação diminui este risco.3
Tratamentos
O principal objectivo da terapia é reduzir o risco de expansão ou ruptura. A localização, tipo e tamanho do pseudoaneurisma orientará as opções de tratamento, mas em última análise os clínicos devem considerar o encerramento cirúrgico ou percutâneo. Notavelmente, devido à raridade dos pseudoaneurismas, não existe nenhum ensaio controlado aleatório para orientar a decisão de tratamento. Em pacientes com pseudoaneurismas ventriculares, é também prudente atingir um bom controlo da pressão arterial com base na lei de Laplace: stress da parede=(pressão/2)×(raio/espessura da parede).
Repair do pseudoaneurisma ventricular esquerdo é tradicionalmente realizado com reparo primário ou fecho de retalho.2 Embora tenha sido relatada uma elevada mortalidade operatória, as melhorias nas técnicas de cirurgia cardíaca levaram a uma menor mortalidade perioperatória (por exemplo, <10%).3,5 No entanto, a equipa cirúrgica deve estar preparada para a circulação extracorpórea de emergência em caso de ruptura súbita.
A gestão de pacientes com pseudo-aneurisma cardíaco é frequentemente complicada por comorbidades tais como doença coronária obstrutiva e insuficiência cardíaca. O prognóstico adverso tem sido descrito em pseudoaneurismas causados por enfarte do miocárdio e em pacientes que requerem cirurgia mais complexa (por exemplo, pseudoaneurisma concomitante e substituição valvar).2-5 Por outro lado, pacientes com outras condições predisponentes como causa de pseudoaneurisma (por exemplo, cirurgia valvar) são mais jovens, têm menos comorbilidades, e têm frequentemente um prognóstico melhor.
Abrir a reparação cirúrgica do aneurisma e pseudoaneurisma do enxerto venoso foi relatado em 1 série de casos de 16 pacientes para ter uma mortalidade associada de 6%, provavelmente reflectindo que a maioria dos pacientes necessitou de esternotomia, eram mais velhos, e tinham comorbilidades múltiplas.4 Mais recentemente, foram utilizados stents cobertos para ocluir o aneurisma e pseudoaneurisma em artérias coronárias14 e enxertos venosos.15 Da mesma forma, como alternativa recente ao encerramento cirúrgico aberto de pseudoaneurismas das câmaras cardíacas, há relatos de técnicas percutâneas intervencionistas bem sucedidas de implante de dispositivos oclusivos septais em átrios e ventrículos.8,16
Em alguns casos, pode ser necessário tratamento com anticoagulação para reduzir o risco de tromboembolismo. Ao considerar o uso de anticoagulação, os clínicos devem pesar o benefício da redução do tromboembolismo relacionado com a anticoagulação terapêutica contra o risco de hemorragia ou ruptura do pseudo-aneurisma. Em doentes que não podem tolerar a terapia de anticoagulação, podem ser considerados medicamentos antiplaquetários, tais como aspirina ou clopidogrel, embora sejam provavelmente menos eficazes na prevenção do tromboembolismo e estejam associados a um risco acrescido de hemorragia. Como não existem provas suficientes para recomendar a favor ou contra as terapias anticoagulantes ou antiplaquetárias, estas decisões devem ser individualizadas com julgamento clínico.
P>Embora faltem dados comparativos de resultados, os dados disponíveis sugerem que os pseudo-aneurismas ventriculares têm maior probabilidade de romper quando são relativamente agudos (<3 meses), grandes, ou localizados dentro da parede ventricular anterior ou lateral.5 Do mesmo modo, o pseudoaneurisma de enxerto de veia safena deve ser considerado para reparação se grande (por exemplo, >1 cm) ou se associado a sintomas.4
Resolução de caso
Caso 1
Opções de tratamento para um pseudoaneurisma de enxerto de veia safena incluem observação, cirurgia, e intervenção coronária percutânea. Apesar de o paciente ser assintomático, as imagens identificaram um fluxo activo de sangue arterial para o saco pseudoaneurismático (Figura 1A). Subsequentemente, foi tomada a decisão de prosseguir a intervenção coronária percutânea para reduzir o risco de ruptura. O pseudoaneurisma foi tratado com um stent coberto de 4,0-mm sem complicações. O paciente continuou a dar-se bem no seguimento de 5 meses.
Case 2
Pseudoaneurisma da válvula aórtica é raro, e o tratamento óptimo não está bem definido. No caso apresentado, não foi tecnicamente possível um fecho percutâneo; assim, foi recomendada a cirurgia. O paciente foi tratado com 6 semanas de antibióticos intravenosos seguidas de colocação mecânica da válvula aórtica com um remendo de pericárdio bovino para reparação do pseudo-aneurisma. A raiz da aorta explantada não apresentou provas grosseiras de abscesso. Recuperou e não teve mais complicações no seguimento de 18 meses.
Caso 3
Opções de gestão neste caso incluíram cirurgia versus observação. A localização e tamanho do pseudoaneurisma impediram a opção de um encerramento percutâneo. Como a paciente era uma candidata a cirurgia de alto risco, foi tratada medicamente para enfarte do miocárdio recente e insuficiência cardíaca congestiva. Com 2 anos de seguimento, a sua fracção de ejecção ventricular esquerda tinha melhorado para 35%, a sua capacidade funcional tinha melhorado, e ela não teve complicações do seu pseudoaneurisma.
Conclusões
P>Pseudo-aneurismas cardíacos são lesões raras mas clinicamente significativas. Embora muitas vezes difíceis de diagnosticar, os avanços na imagiologia não invasiva melhoraram a nossa capacidade de distinguir os pseudo-aneurismas cardíacos de outras patologias. A maioria dos pseudo-aneurismas, particularmente se agudos ou associados a sintomas, requerem reparação cirúrgica ou exclusão percutânea para reduzir o risco de ruptura e o potencial de tromboembolismo. Em pacientes que têm um risco elevado de intervenção cirúrgica (ou percutânea), particularmente quando um pseudoaneurisma é de natureza crónica, a gestão conservadora pode ser prudente.
Disclosures
Nenhuma.
Notas de pés
. E-mail org
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