Infertilidade devido à obstrução das trompas de falópio é uma das principais consequências graves e duradouras da infecção com a gonorreia e a clamídia das infecções bacterianas sexualmente transmitidas. A desutilidade e os custos associados à infertilidade e ao seu tratamento proporcionam uma contribuição substancial para os custos assumidos da clamídia nas análises económicas de saúde que justificam os programas de controlo da clamídia.1 Contudo, a infertilidade é difícil de definir e medir.2 Um limite inferior para a infertilidade é fornecido pelo diagnóstico médico, que requer tanto que os doentes procurem ajuda como que o diagnóstico esteja disponível. São acrescentados mais casos se incluirmos todos aqueles que procuram cuidados para a infertilidade ou que acreditam ser inférteis.2 Tais medidas podem representar aqueles para quem a infertilidade é um problema, mas subestimarão grandemente as taxas reais de infertilidade. Uma alternativa é olhar para as histórias de nascimento e períodos sem qualquer gravidez, mas tais métodos só se aplicam prontamente a populações onde a contracepção não é praticada.3 Um método final é estimar os riscos de infertilidade associados a diferentes causas e calcular as taxas esperadas.4 Esta abordagem é geralmente adoptada nas análises económicas de saúde5 , onde a proporção de infecções que levam à doença e a proporção destas que resultam em infertilidade é estimada. Para que estas análises sejam válidas, precisamos de estimativas fiáveis do risco de infertilidade que decorre da infecção por clamídia.
Com os desenvolvimentos no controlo da clamídia, incluindo a utilização de testes de amplificação nucleica mais sensíveis, e o rastreio daqueles assintomáticos, a eficácia e os benefícios associados aos programas foram contestados.6 Para justificar programas intensivos, seria útil ter estimativas fiáveis dos riscos de salpingite, infertilidade e gravidez ectópica naqueles que têm e não tiveram clamídia. Para avaliar até que ponto existem boas estimativas, Wallace e colegas (ver página 171) realizaram uma revisão sistemática para ver até que ponto o risco excessivo de infertilidade associado à clamídia poderia ser estimado.7 Encontraram muito poucas provas que preenchessem os seus critérios de inclusão, o que levanta duas questões importantes. Primeiro, se acreditarmos que a clamídia é uma causa importante de infertilidade e, segundo, até que ponto podemos estimar bem o risco de modo a podermos gerar análises de melhor relação custo-eficácia. A chave para estas questões são os critérios de exclusão claramente definidos utilizados na análise publicada. Foram excluídos os estudos retrospectivos de controlo de casos porque estes fornecem rácios de probabilidade em vez de rácios de risco e os estudos que utilizam testes de anticorpos contra a clamídia foram excluídos devido à sua fraca sensibilidade. Contudo, estes métodos são os mesmos que, juntamente com mecanismos biológicos plausíveis, mostraram convincentemente a relação entre a clamídia e a infertilidade.8 Além disso, na ausência de estudos de coorte prospectivos, tais estudos retrospectivos podem ainda fornecer-nos resultados úteis.
O primeiro ponto a notar é que o rácio de probabilidade de exposição em doentes versus não doentes é igual ao rácio de probabilidade de doença na exposição versus não expostos, e que este, por sua vez, se aproxima do rácio de risco quando a prevalência de doença é baixa. Esta relação baseia-se em taxas de doença baixas e é independente da prevalência da exposição. Para ensaiar a justificação destas afirmações, considerar um estudo de uma única doença e de uma única exposição. Se denotarmos doença na exposição como De e no Du não exposto, e não doença na exposição como Ne e Nu não exposto, então a razão de probabilidade de exposição naqueles com doença em comparação com aqueles sem doença é (De/Du)/(Ne/Nu). Isto pode ser rearranjado para (De/Ne)/(Du/Nu): a razão de probabilidade de doença na exposição versus a não exposta. Isto é semelhante ao rácio de risco, que inclui adicionalmente aqueles com a doença De e Du nos denominadores: (De/(De+Ne))/(Du/(Du+Nu))). É evidente que quando os De e Du são pequenos, contribuem pouco para os denominadores e, consequentemente, a razão de probabilidade e o rácio de risco são semelhantes. O erro no cálculo do rácio de risco a partir do odds ratio pode ser estimado se soubermos a prevalência da doença. Assim, se a infertilidade for baixa, os estudos de controlo de casos retrospectivos fornecerão uma estimativa razoável do risco associado à clamídia. Infelizmente, muitos dos estudos cruciais que mostram uma associação significativa entre infertilidade e anticorpos da clamídia provêm de populações onde a infertilidade estava extremamente disseminada e onde os erros na estimativa do rácio de risco serão grandes.8
Em estudos prospectivos, os testes de amplificação do ácido nucleico fornecem-nos uma medida fiável da infecção por clamídia. No entanto, em estudos retrospectivos de controlo de casos, onde a infertilidade define um caso, exigimos uma medida de um historial de infecção por clamídia, e não de uma infecção actual. Os testes para uma resposta imunitária específica fornecem esse historial. O problema é a sensibilidade dos testes – um teste de má execução conduzirá a um enviesamento de classificação errada, e no caso de baixa sensibilidade muitos dos que deveriam estar na categoria exposta serão considerados não expostos. Este enviesamento de classificação errada tende ao modelo nulo – isto é, uma relação será mais difícil de detectar quando realmente existe uma. Além disso, se conhecermos a sensibilidade do teste através da comparação com um padrão de ouro, então podemos estimar o risco real com base no observado utilizando o teste defeituoso.
Uma preocupação na análise de estudos de controlo de casos é se as variáveis confusas foram adequadamente medidas e controladas. Este é especialmente o caso dado a infecções sexualmente transmitidas, tais como gonorreia, sífilis e VIH, que levam a taxas de gravidez reduzidas. Esta preocupação também se aplica a estudos de coorte prospectivos. Outra área que requer atenção é a definição de infecção por clamídia associada a um risco particular de infertilidade. Com testes mais sensíveis, podem ser detectadas infecções menos graves associadas a menos complicações e sequelas.
Ver artigo ligado, página 171
Da revisão de Wallace e colegas,7 das experiências em programas de rastreio9 e porque os programas se baseiam em análises de custo-eficácia,1 5 é evidente que é necessário mais trabalho antes de podermos justificar plenamente e conceber adequadamente os programas de controlo da clamídia. Contudo, neste trabalho, os métodos de controlo de casos e teste de anticorpos que nos serviram bem no passado não devem ser ignorados e talvez os estudos em que a infertilidade é rara devam ser uma prioridade.