De um estudante de medicina para outro
Jesse Vislisel e Thomas Oetting, MS, MD
Classificação
Retinopatia diabética divide-se em duas classes principais: não-proliferativa e proliferativa. A palavra “proliferativa” refere-se à existência ou não de neovascularização (crescimento anormal dos vasos sanguíneos) na retinaEarly doença sem neovascularização é chamada retinopatia diabética não proliferativa (NPDR). À medida que a doença progride, pode evoluir para a retinopatia diabética proliferativa (RDP), que é definida pela presença de neovascularização e tem um maior potencial para consequências visuais graves.
NPDR – A hiperglicemia resulta em danos nos capilares da retina. Isto enfraquece as paredes capilares e resulta em pequenas bolsas dos lúmenes dos vasos, conhecidas como microaneurismas. Os microaneurismas acabam por se romper para formar hemorragias profundas na retina, confinadas pela membrana limitadora interna (ILM). Devido à sua aparência de ponto e mancha, são chamados de hemorragias “ponto e mancha”. Os vasos enfraquecidos também se tornam vazantes, causando a infiltração de fluido na retina. A deposição de fluido sob a mácula, ou edema macular, interfere com a função normal da mácula e é uma causa comum de perda de visão nas pessoas com DR. A resolução de lagos de fluido pode deixar para trás sedimentos, semelhante a um rio que desce após uma inundação. Este sedimento é composto por subprodutos lipídicos e aparece como depósitos cerosos, amarelos chamados exsudados duros. À medida que o NPDR progride, os vasos afectados acabam por ficar obstruídos. Esta obstrução pode causar o enfarte da camada de fibra nervosa, resultando em manchas brancas e fofas chamadas manchas de lã de algodão (CWS).
NPDR
NPDR é ainda subdividido com base nos resultados da retina:
NPDR precoce – Pelo menos um microaneurisma presente no exame da retina.
NPDR moderado – Caracterizado por microaneurismas múltiplos, hemorragias de pontos e manchas, chanfraduras venosas, e/ou manchas de lã de algodão.
NPDR grave – Na fase mais grave do NPDR, encontrará manchas de lã de algodão, chanfraduras venosas, e anomalias microvasculares intraretinais graves (IRMA). É diagnosticada utilizando a “regra 4-2-1”. É feito um diagnóstico se o paciente tiver alguma das seguintes situações: hemorragias intraretinais difusas e microaneurismas em 4 quadrantes, contagens venosas em ≥2 quadrantes, ou IRMA em ≥1 quadrantes. Dentro de um ano, 52-75% dos pacientes que pertencem a esta categoria irão progredir para PDR (Aiello 2003).
PDR – Como mencionado anteriormente, a retina tem uma elevada necessidade metabólica, por isso, com isquemia contínua, as células da retina respondem libertando sinais angiogénicos tais como o factor de crescimento endotelial vascular (VEGF). Os factores angiogénicos, como o VEGF, estimulam o crescimento de novos vasos sanguíneos da retina para contornar os vasos danificados. Isto é referido como neovascularização. Na RDP, a proliferação fibrovascular estende-se para além da ILM. Isto pode parecer uma boa ideia, mas os novos vasos são fugas, frágeis, e muitas vezes mal direccionados. Podem mesmo crescer fora da retina e para o vítreo. medida que o vítreo encolhe com a idade, ele puxa estes vasos frágeis e pode provocar a sua ruptura, resultando numa hemorragia vítrea e perda súbita de visão. Estes vasos podem também cicatrizar, formando âncoras fortes entre a retina e o vítreo, causando tracção na retina. Se for criada força suficiente, pode ocorrer um descolamento traccional da retina. Este é outro mecanismo pelo qual o DR pode causar perda súbita de visão. Se a retina não for recolocada em breve, especialmente se a mácula estiver envolvida, a visão pode ficar permanentemente comprometida.
Embora os efeitos da neovascularização na RDP possam ser devastadores, a causa mais comum de perda de visão em diabéticos é o edema macular. O edema macular pode ocorrer no NPDR, mas é mais comum em casos mais graves de DR devido à fuga dos novos vasos sanguíneos (Wani 2003).
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Diabéticos também podem ter problemas localizados mais anteriormente no olho. As moléculas angiogénicas que são produzidas pela retina podem flutuar anteriormente, causando a neovascularização da íris. Estes vasos podem crescer no ângulo da câmara anterior, onde reside a malha trabecular, o dreno do olho. Isto pode obstruir a saída de fluido aquoso, elevando a pressão intra-ocular e causando glaucoma agudo.
