Taquicardia Sinus inapropriada: Desafios Actuais e Direcções Futuras

DOI: 10.19102/icrm.2018.090706

OMAR Z. YASIN, MD, MS,1 VAIBHAV R. VAIDYA, MBBS,1 SHIREEN R. CHACKO, MBBS,3 e SAMUEL J. ASIRVATHAM, MD1,2

p>1Divisão de Doença Cardiovascular, Mayo Clinic, Rochester, MN, USAp>2Departamento de Pediatria e Medicina de Adolescentes, Mayo Clinic, Rochester, MN, USAp>3Christian Medical College, Vellore, India

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KEYWORDS. Ablação, taquicardia sinusal inadequada, ablação a laser, nó sinoatrial.

S. J. Asirvatham é consultor da Abiomed, Atricure, Biosense Webster, Biotronik, Boston Scientific, Medtronic, Spectranetics, St. Jude Medical, Sanofi-Aventis, Wolters Kluwer, Elsevier, e Zoll. Os outros autores não relatam conflitos de interesse para o conteúdo publicado.
Endereçar correspondência para: Samuel J. Asirvatham, MD, Department of Pediatrics and Adolescent Medicine, Mayo Clinic, 200 First Street Southwest, Rochester, MN 55905, USA.
Email: [email protected].

Introduction

Inappropriate sinus tachycardia (IST) is a perplexing disease that has an immense impact on the lives of patients suffering from the condition. Até à data, a sua causa permanece um mistério, e se a patologia principal envolve mesmo o nó sino-atrial (SA) permanece desconhecida. Em nenhuma outra área da gestão do ritmo precisamos de assumir simultaneamente o papel do cardiologista; do internista; do neurologista; e, em muitos casos, do psiquiatra. A gravidade dos sintomas, em combinação com a nossa evidente falta de conhecimento sobre como aliviá-los, leva a uma grande frustração e insatisfação tanto para os pacientes como para os prestadores de cuidados. À primeira vista, os dados tentadores sugerem que o IST tende a afectar superatletas e indivíduos psicologicamente traumatizados e tem uma predilecção pelo género para as mulheres. Estes dados epidemiológicos, combinados com dados fisiológicos derivados de várias partes do sistema nervoso autonómico, parecem apontar-nos numa direcção para a verdade. No entanto, após uma análise mais atenta, cada uma destas direcções conduz a caminhos díspares. Neste número do The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, é descrita uma potencial nova opção de tratamento para o IST.1 Aproveitámos esta oportunidade para rever a anatomia e função dos nós SA em relação ao que é actualmente conhecido sobre o IST e considerámos as limitações das actuais modalidades de tratamento para realçar o papel potencial do novo tratamento apresentado. Resumimos os dados prognósticos e as opções de tratamento existentes para que possamos aconselhar claramente os nossos pacientes com IST para ajudar a aliviar a sua ansiedade relativamente a questões como a disfunção ventricular esquerda e o aumento da mortalidade e torná-los conscientes dos métodos, embora em número limitado, que estão disponíveis para ajudar a gerir os seus sintomas de modo a poderem levar uma vida normal.

A taxa e ritmo sinusal normal são o resultado da despolarização espontânea das células do marcapasso especializado encontradas no nó SA.2 O nódulo SA é uma estrutura linear, semelhante a um fuso, localizada superiormente no átrio direito, perto da junção do átrio e da veia cava superior (VCS), abaixo do epicárdio.2-4 É regulado por factores neurohormonais e controla a frequência cardíaca em resposta às alterações de temperatura, pressão sanguínea e tons simpáticos e vagais.5,6 Em repouso, o nódulo SA dispara a uma taxa intrínseca de 60 a 100 vezes por minuto.2 Uma taxa sinusal de mais de 100 batimentos por minuto (bpm) é denominada taquicardia sinusal e é geralmente resultado de estados fisiológicos hiperadrenérgicos, tais como stress emocional e exercício, ou uma resposta apropriada a um estado patológico, como infecção, febre, anemia ou hipertiroidismo.7 As últimas directrizes do American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society definem a IST como taquicardia sinusal sintomática que não é explicada por exigências fisiológicas em repouso, com o mínimo de esforço, ou durante a recuperação.7 Estes sintomas (que são essenciais para fazer o diagnóstico) são inespecíficos e incluem fraqueza, fadiga, vertigem e sensações desconfortáveis como um coração acelerado ou palpitações.6-8 A IST é um diagnóstico de exclusão e só pode ser feita depois de outras etiologias para taquicardia terem sido descartadas, incluindo a síndrome de taquicardia ortostática postural, que frequentemente se sobrepõe à IST.5-7

A prevalência da IST é estimada em cerca de 1% e o prognóstico é benigno em termos de resultados clínicos e provas ecocardiográficas de disfunção ventricular.7,9 No entanto, os seus sintomas podem ser debilitantes. A fisiopatologia da IST permanece incompletamente compreendida neste momento.6,8 Disfunções autonómicas e neurohormonais que levam a um aumento inadequado do tónus simpático ou a uma redução do tónus parassimpático foram implicadas na fisiopatologia da IST.10,11 Outros estudos sugerem um papel para os anticorpos anti-β-adrenérgicos que causam directamente taquicardia ou que levam a uma hipersensibilidade simpática.12,13 Finalmente, certas investigações indicaram que a taxa acelerada do nó sinusal poderia ser devida a uma disfunção intrínseca do nó sinusal, como uma canalização, em vez de uma resposta a factores estranhos.14 O tratamento da IST visa aliviar os seus sintomas, o que é difícil de conseguir dada a natureza não específica da sua apresentação e a elevada prevalência de doenças sobrepostas como a ansiedade.6 Diminuir a frequência cardíaca não alivia necessariamente os sintomas.6,7 As abordagens de tratamento do IST centram-se na redução da taxa sinusal usando modificações no estilo de vida, farmacoterapia, ou ablação do cateter.7,8,15-27

Dados recentes apoiam o papel da terapia de exercício em pacientes com IST.15 A farmacoterapia para o IST visa reduzir a frequência cardíaca, visando o canal cíclico de nucleótidos activado por hiperpolarização, β – receptoresadrenérgicos, ou canais de cálcio. Os ensaios aleatórios controlados para o tratamento do IST, que foram realizados apenas para a ivabradina, um medicamento que bloqueia o canal cíclico de nucleótidos activado por hiperpolarização e inibe a corrente I(f), encontraram um benefício modesto (recomendação classe IIa).7,16-18 Outros medicamentos incluem β-bloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio, mas pensa-se que estes são de benefício limitado secundário ao seu perfil de efeitos secundários e ao facto de a sua utilização se basear em estudos não transgredidos (recomendação classe IIb).7,19,20

Quando os métodos conservadores falham, os procedimentos invasivos podem ser considerados para o controlo dos sintomas, tais como ablação ou mesmo o bloco de gânglio estrelado.21 Vários estudos não randomizados avaliaram a eficácia da ablação por radiofrequência com graus variáveis de sucesso.7,22 Inicialmente, a ablação completa do nó sinusal resultou num elevado requisito para a implantação de marcapasso; assim, foi considerada uma abordagem subsequente menos agressiva da “modificação do nó sinusal”, visando alcançar uma redução de 25% no ritmo cardíaco e uma mudança na morfologia da onda P.23-25 As abordagens técnicas incluíram o mapeamento e ablação do local mais precoce de activação atrial e/ou ablação da confluência entre o apêndice atrial direito e a VCS e a crista terminalis, conforme visualizado na ecocardiografia intracardíaca. A ablação perto da crista do arcuate também resultou em resultados bem sucedidos.26 Uma abordagem dupla com acesso endocárdico e epicárdico pode ser útil, uma vez que o nó SA é uma estrutura subepicárdica e o acesso epicárdico permite a colocação de um balão para levantar o nervo frênico da região do nó SA.27

Várias fontes de energia estão disponíveis para a ablação do tecido cardíaco, incluindo radiofrequência, criofrequência, microondas, e amplificação de luz por emissão estimulada de radiação (laser).28 As propriedades intrínsecas das modalidades de ablação rotineiramente utilizadas, tais como radiofrequência e crioablação, limitam o seu papel na ablação de estruturas epicárdicas, tais como o nó SA. Na ablação por radiofrequência, a corrente alternada é directamente aplicada ao miocárdio, o que provoca aquecimento na interface eléctrodo-tecido.28 Isto resulta no fornecimento directo de energia ao primeiro milímetro ou mais do tecido cardíaco na interface eléctrodo-tecido, para além do qual a ablação bem sucedida requer tempos de aplicação mais longos ou níveis de energia aumentados para assegurar a condução de energia térmica mais profunda no miocárdio para o local visado.28 Quanto mais longe o alvo da ablação estiver do eléctrodo, mais complicada e imprevisível se torna a termodinâmica, à medida que a dissipação de energia ocorre radialmente.29,30 Portanto, a ablação endocárdica por radiofrequência das estruturas epicárdicas requer a criação de uma lesão transmural e é limitada pela incerteza quanto à profundidade da lesão e aumento das temperaturas na interface eléctrodo-tecido. As limitações adicionais da energia de radiofrequência para a modificação dos nós sinusais incluem o risco de danos permanentes nos nós sinusais, exigindo a implantação de um pacemaker; estenose da VCS; lesão frênica do nervo; recorrência de sintomas de taquicardia sinusal inadequada; e taquicardia sinusal.31-33 Para ultrapassar estas barreiras, a realização da ablação por radiofrequência epicárdica em vez da endocárdica pode fornecer uma solução. Tal pode permitir o fornecimento de energia ao aspecto epicárdico do nó sinusal e proporcionar protecção do nervo frênico através da inflação de um balão para levantar o nervo frênico do átrio direito. Contudo, a experiência publicada com a modificação do nó sinusal epicárdico é limitada e o acesso epicárdico tem as suas próprias complicações potenciais tais como tamponamento e pericardite.

Crioablação, que utiliza o arrefecimento para criar danos irreversíveis nos tecidos, tem uma vantagem sobre a ablação por radiofrequência na medida em que forma uma lesão mais discreta, conduz a menos trombose, e causa menos lesões epiteliais, tornando-o menos propenso a causar danos colaterais nas estruturas circundantes.28,34 Apesar da abordagem diferente utilizada, a criação de lesões profundas através da crioablação é ainda limitada, uma vez que a periferia da crioablação não é arrefecida na mesma medida que o ponto de contacto cateter-tecido.35 A experiência clínica com a crioablação para a modificação do nó sinusal é muito limitada. Existe um relato de caso publicado que empregou a crioablação para a modificação do nó sinusal que resultou em lesão do nervo frênico.36

Limitações das modalidades actualmente utilizadas podem ser potencialmente ultrapassadas através da utilização de energia electromagnética, que teoricamente permite a criação de lesões controladas e profundas no miocárdio. A energia de micro-ondas existe no espectro electromagnético entre 0,3 GHz e 300 GHz, e resulta na oscilação de moléculas dipolares como a água, que induz o aquecimento por fricção e danos nos tecidos do miocárdio.28,29 Ao contrário das modalidades anteriormente descritas, a propagação da energia de micro-ondas, não sendo limitada pelo contacto do eléctrodo/antena com o tecido, pode penetrar mais facilmente nos tecidos mais profundos.28 A energia de microondas é utilizada intra-operatoriamente durante procedimentos cirúrgicos de MAZE.37 No entanto, o desenho de antenas de microondas é tecnicamente desafiante, e não existem actualmente cateteres endovasculares de microondas clinicamente disponíveis. Estão em curso estudos para avaliar a eficácia da ablação por microondas para flutter atrial.28,29,38

Laser utiliza fótons em comprimentos de onda específicos dentro das gamas infravermelha, visível, ou ultravioleta do espectro electromagnético, resultando no aquecimento do tecido cardíaco pela absorção de fótons e pelo efeito fototérmico.28 Dependendo do sistema utilizado, podem ser gerados diferentes comprimentos de onda de fótons, o que está directamente relacionado com a extensão da penetração e dispersão do tecido. O laser demonstrou ser promissor no desenvolvimento de lesões transmicárdicas, cuja profundidade estava relacionada com a duração da aplicação da energia do fotão.28,29,39 Embora não existam experiências clínicas publicadas, para o nosso conhecimento, utilizando energia laser para modificação dos nós sinusais, estudos prévios com animais avaliaram a utilidade do laser de granada de alumínio de ítrio dopado com neodímio para este fim.40,41

A recente publicação de Weber et al. é um excelente exemplo de tradução da investigação científica básica em cuidados directos ao paciente.1 A primeira parte deste estudo demonstra a viabilidade da utilização da ablação a laser para criar lesões transmurais contíguas em cinco cães. Os autores utilizaram um cateter tripolar aberto de 8-frequetes com espaçamento interelectrodo de 2 mm (para mapeamento de alta densidade) que era capaz de fornecer até 30 watts de potência usando um laser de díodo de 1,064 nm. A equipa identificou o local do nó SA usando fluoroscopia e monitorizando os potenciais eléctricos locais para identificar o local de activação atrial mais precoce. Foram realizadas três aplicações laser no local visado e a ablação foi confirmada através da abolição dos potenciais atriais locais, o que também resultou numa alteração do comprimento do ciclo sinusal. Após o procedimento, os autores demonstraram uma diminuição na frequência cardíaca média dos animais e, aos três meses após o procedimento, amostras de patologia confirmaram a formação de lesões de ablação, o que sugere bem o sucesso a longo prazo da ablação a laser.

Os autores apresentaram então um relato de caso de um paciente com IST tratado com ablação a laser. O procedimento foi bem sucedido na identificação de um local alvo para a ablação do nó SA e a energia laser foi fornecida com sucesso sem complicações. Contudo, ao contrário dos estudos com animais, os potenciais atriais locais não foram abolidos, embora tenham diminuído. Outros parâmetros como a duração do ciclo antes e depois da ablação não foram relatados, mas não parecem ter mudado significativamente na figura 7.1 dos autores. A paciente desenvolveu palpitações pós ablação com administração de orciprenalina a um ritmo cardíaco de 95 bpm, mas não sentiu ansiedade, o que tinha anteriormente demonstrado com o uso deste medicamento. Durante os 4,9 anos de seguimento, a paciente permaneceu assintomática com batimentos cardíacos normais em repouso e durante o exercício, apesar de ter batimentos cardíacos de até 110 bpm no monitor Holter logo após a ablação do IST. O estudo demonstrou a identificação bem sucedida de um local alvo para a ablação em humanos e a aplicação bem sucedida da energia laser sem complicações. Contudo, as limitações inerentes ao desenho do estudo (ou seja, é um relato de caso) limitam a capacidade de fazer declarações conclusivas sobre o sucesso do procedimento em pacientes com IST.

Como os autores claramente identificaram, a direcção futura poderia capitalizar neste estudo de prova de conceito para recrutar mais pacientes com IST para avaliar o sucesso da utilização da energia laser para a ablação do nó SA. Isto forneceria mais informações sobre a eficácia e segurança da utilização de energia laser para o tratamento de IST em humanos. As investigações futuras teriam de identificar critérios de inclusão claros, uma vez que o diagnóstico de IST, com base nas directrizes actuais, permanece vago. Embora desafiante do ponto de vista da concepção do ensaio, a utilização de um braço de controlo falso contribuiria para o rigor científico de quaisquer estudos futuros de ablação das IST. As medidas de resultados também precisam de ser claramente definidas, o que será difícil de quantificar dado que os objectivos do tratamento são frequentemente subjectivos e os sintomas não são específicos. A modalidade de ablação ideal para IST deve incorporar o mapeamento preciso do nó sinusal e a ablação das regiões dos nós sinusais de modo a preservar a reserva cronotrópica, evitando ao mesmo tempo efeitos adversos de ablação de estruturas críticas próximas. A hiperactividade autonómica central e periférica poderia impulsionar o IST. A modulação autónoma pode reduzir o tom simpático e tem um papel no tratamento das taquiarritmias ventriculares refractárias.42 A modulação autónoma está a ser activamente estudada como uma modalidade para o tratamento de arritmias atriais, hipertensão, e hipotensão episódica.43,44 A modulação autónoma poderia ser eficaz na melhoria da IST no futuro, sem ablação directa realizada na região do nó sinusal.

Em conclusão, o diagnóstico e tratamento da IST continua a ser um desafio. É um diagnóstico de exclusão e é caracterizado por uma taxa sinusal sintomática > 100 bpm sem uma exigência fisiológica. A sua fisiopatologia não é clara, e as teorias actuais sugerem uma componente de disfunção intrínseca do nó SA, auto-anticorpos, ou aumento do tom simpático. Embora os dados permaneçam limitados, as modalidades de tratamento tais como modificação do estilo de vida, farmacoterapia, e ablação de cateteres têm benefícios potenciais. Os resultados preliminares sugerem que a modulação a laser do nó sinusal é prometedora para o tratamento de IST.

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