Medicamentos para ADHD, tais como metilfenidato e anfetaminas, podem tratar eficazmente os sintomas das crianças; no entanto, são ineficazes para algumas crianças e podem causar uma série de efeitos secundários (ver um blog recente aqui).
Intervenções não-farmacológicas oferecem uma abordagem alternativa e complementar para o tratamento da TDAH. As directrizes do NICE recomendam actualmente a psicoeducação e o apoio, a TBC, as mudanças na dieta, o exercício e a formação dos pais; no entanto, muitos outros tratamentos foram investigados (NICE, 2018).
Esta revisão sistemática avaliou as provas de intervenções não farmacológicas em crianças e adolescentes publicadas entre 2009 e 2016 (Goode et al, 2018).
Como também medicação, a orientação NICE recomenda psicoeducação e apoio, TCC, mudanças na dieta, exercício e treino parental para TDAH.
Métodos
Os autores seguiram protocolos padrão para a realização de revisões sistemáticas recomendadas pelos Preferred Reporting Items for Systematic Reviews e Meta-Analyses (PRISMA) e pela Agência para a Qualidade da Investigação da Saúde (AHRQ) com sede nos EUA. Procuraram estudos de investigação originais nas bases de dados PubMed, Embase, PsycINFO, e Cochrane para o período de Janeiro de 2009 a Novembro de 2016.
Critérios de inclusão de eventos foram especificados:
- Crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH dos 0 aos 17 anos de idade recebendo um tratamento não farmacológico para TDAH
- Uma medida de mudança nas escalas de classificação normalizadas de TDAH ou progresso em direcção a objectivos identificados pelo doente
- Comparação com outro tratamento não farmacológico, tratamento farmacológico aprovado, ou um grupo de controlo recebendo placebo, cuidados habituais, ou lista de espera
- Tamanho mínimo de amostra de 50 para excluir pilotos e possíveis estudos de baixa qualidade
p>Dois autores examinaram cada resumo, título, e artigo de texto completo, e extraíram os dados. Os desacordos foram resolvidos através de discussão ou por um terceiro perito. A qualidade dos estudos e o potencial de enviesamento foram avaliados na ferramenta de risco de enviesamento Cochrane para estudos randomizados e na escala de Newcastle-Ottawa para estudos observacionais. Os estudos foram classificados como de boa, justa, ou de baixa qualidade, e foram específicos para cada resultado medido. A força da evidência foi também avaliada como insuficiente, baixa, moderada, ou alta de acordo com o guia AHRQ, que aborda as limitações, consistência, directriz, precisão, e enviesamento de relatórios.
A meta-análise de efeitos aleatórios foi realizada para comparações com pelo menos três estudos, o que só foi possível para o efeito da suplementação de ómega3/6 em comparação com placebo no professor (n=3) e nas classificações dos pais (n=4) dos sintomas de ADHD.
Resultados
Os autores identificaram 54 estudos. A maioria foram ensaios controlados aleatorizados com qualidade boa ou justa. No entanto, o seguimento foi tipicamente curto, os controlos variaram, e os resultados avaliados foram diferentes consoante os estudos. Os resultados nas escalas de classificação dos sintomas de TDAH estão resumidos abaixo (ver Kemper et al., 2018, para a revisão completa).
Neurofeedback
Um ensaio controlado aleatório de boa qualidade (RCT, N = 102) reportou melhoria nos sintomas de TDAH com classificação de pais em comparação com a formação de competências de atenção e outro (N = 104) reportou melhoria nos sintomas de TDAH com classificação de pais e professores em comparação com a formação cognitiva ou um controlo de lista de espera. Um terceiro RCT de boa qualidade (N = 90) não reportou alterações significativas na pontuação dos sintomas em comparação com o tratamento como habitualmente. Finalmente, um TTR de má qualidade (N = 91) não reportou diferenças nos sintomas relatados pelos pais para o neurofeedback com metilfenidato e comparado apenas com o metilfenidato. O neurofeedback foi considerado como tendo provas insuficientes.
Treino cognitivo
Treino cognitivo não melhorou significativamente as pontuações dos sintomas em comparação com o treino placebo em três TCR de boa qualidade (N = 225) ou em comparação com um treino cognitivo e compensatório alternativo num TCR de boa qualidade (N = 105). O treino de memória de trabalho em cogumelos melhorou a pontuação dos sintomas em comparação com um controlo em lista de espera num ECT de boa qualidade (N = 52) mas não num ECT de boa qualidade (N = 75). O treino cognitivo foi considerado como tendo baixa força de prova.
CBT
Um ETC de boa qualidade (N = 119) descobriu que o TBC melhorou significativamente os sintomas de TBC e de TDAH relatados pelos pais em comparação com os cuidados habituais. Um estudo de qualidade justa (N = 159) descobriu que a TCC com treino de competências de planeamento melhorou significativamente os resultados dos sintomas aos três e doze meses, em comparação com a TCC típica. Considerou-se que a TCC tinha baixa força de prova.
TBC com treino infantil/parental
Dois TCC de boa qualidade (N = 170) constatou que a psicoeducação dos pais e famílias melhorou significativamente as pontuações dos sintomas aos três meses em comparação com o aconselhamento. Um RCT de boa (N = 120) e boa qualidade (N = 120) constatou que a formação comportamental dos pais por si só não melhorou os sintomas de TDAH em comparação com um grupo de controlo passivo. Houve, no entanto, provas de melhor pontuação de sintomas em intervenções comportamentais que incorporaram formação de pais com formação de crianças ou professores em dois bons (N = 191) e um ETR de qualidade justa (N = 97) em comparação com o tratamento como habitualmente. Um ECT de qualidade justa (N = 57) constatou que a formação comportamental de pais, professores e crianças não melhorou os sintomas em comparação com o tratamento farmacológico; contudo, os revisores relataram que foi mais eficaz. Por último, um RCT de boa qualidade (N = 244) constatou que a formação comportamental dos pais e a higiene do sono não melhoraram imediatamente os sintomas, mas melhoraram os sintomas relatados pelos pais após três meses, em comparação com a lista de espera. Considerou-se que o treino e as intervenções comportamentais das crianças/parentes tinham uma força moderada de evidência.
Suplementos de Omega-3/6
Uma meta-análise de quatro TTR de boa qualidade (N = 411) mostrou que os suplementos de omega-3/6 tinham um efeito pequeno (d = 0,32) mas não significativo nas pontuações dos sintomas relatados pelos pais em comparação com o placebo. A meta-análise correspondente sobre as classificações dos professores não mostrou qualquer efeito dos suplementos de ómega-3/6 em dois RCTs de boa qualidade e um de boa qualidade (N = 289). Dois outros estudos não mostraram qualquer efeito sobre a classificação dos pais ou professores em comparação com placebo ou os cuidados habituais. Os suplementos de ómega-3/6 foram considerados como tendo uma força moderada de evidência.
Intervenções dietéticas e herbais
Um RCT de boa qualidade (N = 100) descobriu que uma dieta de eliminação restrita melhorou os resultados dos sintomas relatados pelos pais e professores em comparação com uma dieta não restrita. Um RCT de boa qualidade (N = 52) descobriu que suplementos de zinco duas vezes por dia não eram melhores do que suplementos de zinco uma vez por dia ou placebo. Um TTR de boa qualidade (N = 72) não encontrou diferenças nas pontuações dos sintomas depois das crianças terem recebido ningdong granule ou metilfenidato. Um RCT de boa qualidade (N = 50) descobriu que o metilfenidato melhorou as pontuações dos sintomas para os pais e professores mais do que o ginkgo biloba. Um RCT de boa qualidade (N = 86) descobriu que o xarope de memomet melhorou significativamente as pontuações dos sintomas em comparação com o placebo. Finalmente, um RCT de boa qualidade (N = 54) não encontrou diferença nas crianças que recebem vitamina D e metilfenidato ou placebo e metilfenidato. As intervenções dietéticas e herbais foram consideradas como tendo baixa força de prova.
Sumário: força de evidência
- Omega-3/6, treino infantil/parental e intervenções comportamentais foram julgados como tendo força moderada de evidência
- CBT, treino cognitivo, e as intervenções ervanárias/dietéticas foram consideradas como tendo baixa força de evidência
li>Neurofeedback foi considerado como tendo evidência insuficiente/ul>
revisão confirma que a dieta, o treino da criança/parente e as intervenções comportamentais têm a evidência mais forte na área do tratamento não farmacológico para TDAH. Conclusões
Os autores concluíram que a revisão forneceu poucas novas evidências que pudessem orientar o actual tratamento não farmacológico para TDAH. A força da evidência era geralmente baixa, as durações de seguimento eram limitadas, e os pacientes não eram frequentemente vistos em ambientes de cuidados primários.
Forças e limitações
Esta foi uma ampla revisão sistemática que seguiu protocolos padrão, compilou uma multiplicidade de resultados, e considerou efeitos de tratamento em relação ao tipo de grupo de controlo utilizado.
Considerável heterogeneidade nos tratamentos e resultados limitou a capacidade de realizar meta-análises e de formar conclusões firmes. Isto foi particularmente verdadeiro para as intervenções de treino comportamentais de crianças/parentes e para as abordagens herbais/dietéticas, que foram categorizadas de forma muito ampla e poderiam ter sido consideradas numa base de estudo por estudo. Havia poucas provas de formação de pais comportamentais sozinhos, mas a psicoeducação e as abordagens combinadas, com a formação de crianças e/ou professores, foram mais eficazes. Além disso, a restrição do prazo e do tamanho da amostra de estudos elegíveis omitiu dados que poderiam ter contribuído para a revisão ou meta-análises.
Os revisores não informaram sobre a cegueira dos avaliadores de resultados. Isto é importante porque os sintomas de TDAH foram, na sua maioria, avaliados por avaliadores pais, que muitas vezes não são cegos e são tendenciosos a favor de intervenções não farmacológicas para TDAH (Cortese et al., 2015; 2016).
Embora tenham sido incluídos estudos controlados por placebo, muitos estudos utilizaram ou uma lista de espera ou um grupo de controlo dos cuidados habituais, que podem não ter sido suficientemente controlados para a expectativa. Além disso, as interpretações de efeitos nulos em comparação com outro tratamento não farmacológico ou farmacológico são limitadas porque ambas as intervenções poderiam ter sido eficazes ou ineficazes.
Implicações para a prática
Esta revisão não sugere alterações às melhores práticas actuais no tratamento de crianças com TDAH; contudo, a nível do estudo individual, destaca algumas descobertas promissoras que justificam uma investigação mais aprofundada.
revisão não sugere alterações às melhores práticas actuais no tratamento de crianças com TDAH; contudo, a nível de estudo individual, destaca alguns resultados promissores que merecem investigação adicional. Links
Papel primário
Goode AP, Coeytaux RR, Maslow GR, et al. (2018) Nonpharmacologic Treatments for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Uma Revisão Sistemática. Pediatria. 2018;141(6):e20180094 https://doi.org/10.1542/peds.2018-0094
Outras referências
NICE (2018) Transtorno do Déficit de Atenção Hiperactividade: Diagnóstico e gestão da TDAH em crianças, jovens e adultos. Directriz NICE 87. https://www.nice.org.uk/guidance/NG87. Acedido a 14 de Janeiro de 2019.
Kemper, A. R. et al. (2018). Transtorno de Défice de Atenção e Hiperactividade: Diagnóstico e tratamento em crianças e adolescentes. Rockville, MD: Agência para a Investigação e Qualidade dos Cuidados de Saúde. https://doi.org/10.23970/AHRQEPCCER203
Cortese, S., Ferrin, M., Brandeis, D., Buitelaar, J., Daley, D., Dittmann, R. W., … & Zuddas, A. (2015). Formação cognitiva para distúrbio de défice de atenção/hiperactividade: meta-análise de resultados clínicos e neuropsicológicos de ensaios controlados aleatorizados. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 54(3), 164-174. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2014.12.010
Cortese, Samuele, Maite Ferrin, Daniel Brandeis, Martin Holtmann, Pascal Aggensteiner, David Daley, Paramala Santosh et al. “Neurofeedback for attention-deficit/hyperactivity disorder: meta-analysis of clinical and neuropsychological outcomes from randomized controlled trials”. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 55, no. 6 (2016): 444-455. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2016.03.007
Fotos créditos
>ul>>li>Foto por Xavier Mouton Photographie on Unsplash