Cuidados geridos
Programas Medicaid do Estado usam três tipos principais de planos de cuidados geridos: cuidados geridos com base no risco abrangente, gestão de casos de cuidados primários (PCCM), e planos de benefícios limitados. Dentro destas categorias, contudo, há uma grande variação entre estados (Tabela 1).
Cuidados geridos baseados no risco compreensivos. Em 2016, 68% dos médicos inscritos em 49 estados foram inscritos num plano abrangente baseado no risco (CMS 2016). Um contrato de risco abrangente na Medicaid deve abranger serviços hospitalares de internamento mais qualquer um dos seguintes serviços, ou pelo menos três dos seguintes serviços: hospital ambulatório; clínica de saúde rural; centro de saúde federal; laboratório e raio-X; instalação de enfermagem; rastreio, diagnóstico e tratamento precoce e periódico (EPSDT); planeamento familiar; médico; ou serviços de saúde domiciliária. Os Estados podem optar por excluir certos benefícios, tais como serviços de saúde comportamentais, serviços de saúde oral, ou transporte não emergencial do pacote de benefícios por habitante e fornecê-los separadamente através de honorários de serviço (FFS) ou através de planos de benefícios limitados. Embora os planos sejam responsáveis pela prestação ou organização da maioria das necessidades médicas de um inscrito, a obrigação do Estado para com os inscritos na Medicaid ainda existe.
Os planos recebem um pagamento mensal de capitação, ou seja, um prémio pago pelo Estado ao MCO em nome de cada inscrito para cobrir o custo da prestação de serviços cobertos. O Estado efectua o pagamento independentemente de o beneficiário em particular receber os serviços durante o período abrangido pelo pagamento. Os planos correm risco financeiro de perdas se gastarem mais em serviços e administração de planos de saúde do que se forem pagos pelo Estado; inversamente, é-lhes permitido reter uma parte de quaisquer pagamentos em excesso para lucro ou reinvestimento, assumindo que gastam pelo menos um certo montante, conhecido como o rácio de perdas médicas, em cuidados médicos e outras actividades que melhoram a qualidade.
Os Estados também podem optar por contratar com os MCOs para uma parte do pacote global de benefícios da Medicaid, e obter ou excluir certos benefícios a serem fornecidos através de taxas de serviço ou através de um plano de benefícios limitados. Há uma variação substancial entre os estados em que os serviços são incluídos e excluídos dos cuidados de gestão global. Os serviços de saúde comportamental tendem a ser os serviços mais comummente esculpidos nos programas Medicaid. Outros serviços comuns de escultura incluem serviços dentários, farmácia, e benefícios de transporte não emergencial. Quando os serviços são esculpidos do pacote de benefícios de cuidados geridos, o plano de saúde não tem a responsabilidade de fornecer nem recebe pagamento por estes serviços. Contudo, os estados e os planos de saúde são responsáveis por coordenar os cuidados entre os sistemas de prestação de cuidados e assegurar o cumprimento das regras federais de paridade comportamental em matéria de saúde. Os estados devem também considerar os efeitos de uma escultura nas economias de escala e na administração estatal.
Os programas de serviços e apoios de longo prazo geridos (MLTSS) registaram um crescimento. Vinte estados tinham gerido programas LTSS (MLTSS) em funcionamento a 1 de Julho de 2016, contra 19 estados em 2015. Em 1 de Julho de 2016, havia mais de 1 milhão (1.041.899) de utilizadores LTSS, excluindo um subconjunto de 142.882 inscritos em Delaware, Florida, Idaho, Illinois, e Rhode Island, alguns dos quais podem não ser utilizadores LTSS (estes estados não podem reportar apenas utilizadores LTSS). Catorze dos 19 estados que reportaram utilizadores LTSS entre os inscritos na MLTSS em ambos os anos reportaram um aumento no número de utilizadores LTSS de 2015 a 2016 (CMS 2016).
alguns estados também utilizaram programas de cuidados geridos abrangentes para melhor integrar a cobertura Medicaid e Medicare para indivíduos que são elegíveis para ambos os programas. O Gabinete Federal de Coordenação dos Cuidados de Saúde dentro dos Centros de Medicare & Serviços Medicaid (CMS) implementou a Iniciativa de Alinhamento Financeiro, um projecto de demonstração para melhorar os cuidados, reduzir os custos dos programas, e melhorar a coordenação entre os programas. Parte desta iniciativa é um modelo capitated no qual CMS, um estado, e um MCO celebram um contrato de três vias que inclui uma taxa blended capitated para o contínuo completo dos benefícios Medicaid e Medicare para beneficiários duplamente elegíveis. A partir de Dezembro de 2017, 13 estados operaram programas de demonstração que inscreveram aproximadamente 404.000 indivíduos.
Saiba mais sobre a Iniciativa de Alinhamento Financeiro para Beneficiários Vulgarmente Elegíveis para Medicaid e Medicare.
PCCM. Dezasseis estados operaram programas PCCM em 2016, com uma inscrição total de 5,4 milhões de beneficiários (MACPAC 2018). O PCCM incorpora aspectos tanto de cuidados geridos como de FFS. Num programa PCCM, cada inscrito é atribuído a um prestador de cuidados primários designado (PCP), que recebe uma taxa mensal de gestão de casos para assumir a responsabilidade pela gestão e coordenação dos cuidados. Os prestadores individuais não correm riscos financeiros e continuam a ser pagos numa base FFS por serviços cobertos. Os Estados podem determinar que tipos de prestadores podem servir como PCP, por exemplo, um médico de clínica geral, médico de família, internista, ginecologista obstetra, pediatra ou, por opção do Estado, médico assistente, enfermeiro-médico, ou enfermeira-mulher certificada. Muitos estados utilizam o PCCM como uma alternativa aos cuidados geridos abrangentes em áreas onde os planos não funcionam (por exemplo, áreas rurais) ou para populações Medicaid com necessidades complexas de cuidados de saúde.
Estados siderais melhoraram os seus programas PCCM acrescentando características adicionais de gestão coordenada de cuidados para fornecer apoio intensivo aos inscritos com elevados níveis de necessidade, aumentar a sua utilização de medidas de desempenho e qualidade, e fornecer apoio prático a prestadores individuais (Verdier et al. 2009). Os Estados podem contratar com organizações para desempenhar uma variedade de funções para além dos serviços de gestão de casos de cuidados primários. Estes incluem o fornecimento de gestão intensiva de casos telefónicos ou presencial; funcionamento de uma linha de aconselhamento de triagem de enfermeiros; desenvolvimento de planos de cuidados de saúde matriculados; fornecimento de actividades de sensibilização e educação dos matriculados; funcionamento de um centro de atendimento ao cliente; análise das reclamações dos prestadores; padrões de utilização e prática para conduzir a elaboração de perfis de prestadores e melhoria da prática; implementação de actividades de melhoria da qualidade; e coordenação com sistemas e prestadores de cuidados de saúde comportamentais ou serviços a longo prazo e apoio a sistemas e prestadores.
Planos de benefícios limitados. Alguns estados contratam com planos para gerir um subconjunto de benefícios (por exemplo, transporte, serviços de saúde oral) ou serviços para uma determinada subpopulação (por exemplo, indivíduos que necessitam de serviços de saúde mental em regime de internamento). Estes planos de prestações limitadas são geralmente pagos por habitante e podem ou não estar em risco (geralmente, os planos só estão em risco se as prestações cobertas incluírem serviços de internamento, o que alguns planos de prestações limitadas em termos comportamentais de saúde incluem). Os planos de prestações limitadas podem ser utilizados para prestar serviços aos inscritos no FFS, aos inscritos nos cuidados de saúde geridos, ou a ambos. Os planos de benefícios limitados podem incluir planos de saúde de internamento pré-pagos (PIHPs) e planos de saúde ambulatórios pré-pagos (PAHPs):
- li>PIHPs cobrem, entre outros serviços, serviços hospitalares e institucionais de internamento. Tais planos concentram-se mais frequentemente na prestação de cuidados de saúde mental em regime de internamento ou na combinação de cuidados de saúde mental e de benefícios hospitalares de abuso de substâncias. Os PIHPs prestam serviços com base em pagamentos por capitação ou acordos de pagamento diferentes das taxas de pagamento dos planos estatais, mas não têm um contrato de risco abrangente.
- PAHPs são geralmente muito limitados no âmbito dos serviços, cobrindo tipicamente apenas um tipo de serviço, tais como benefícios de transporte, serviços de saúde oral, benefícios não institucionais de saúde mental, ou gestão de doenças. Os PAHP não prestam nem organizam qualquer serviço hospitalar ou institucional de internamento.
Trinta e três estados e o Distrito de Columbia têm acordos de plano de benefícios limitados. A partir de 2016, 15 estados contratados com planos de benefícios limitados de saúde comportamental, 15 estados contratados com fornecedores de transporte não emergencial, 10 estados contratados com planos dentários, e 4 estados contratados com planos de benefícios limitados MLTSS (MACPAC 2018).
De acordo com o CMS, cerca de 11,2 milhões de inscritos no Medicaid (cerca de 14%) estão inscritos em planos de saúde comportamental (PIHPs e PAHPs). Cerca de 305.000 inscritos recebem apenas LTSS geridos, o que representa cerca de 0,4% do total da população Medicaid. A inscrição em planos dentários é de aproximadamente 6,7 milhões de inscritos, cerca de 9,7% do total da população Medicaid. Cerca de 13,4 milhões de inscritos, ou 17% do total, estão num plano de benefícios limitados de transporte. Os planos de benefícios limitados rotulados como “outros” representam 1,8% do total da população Medicaid (MACPAC 2018).
TABLE 1. Visão geral do Medicaid FFS e Medicaid Managed Care Arrangements
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Características-chave do sistema |
FFS | Risco compreensivo-planos baseados | PCCM |
Limited-planos de benefícios |
| Requisitos de participação do fornecedor | Qualquer fornecedor voluntário licenciado pelo Estado que concorde em aceitar as taxas Medicaid como pagamento na íntegra pode participar. | Os planos devem cumprir o tamanho da rede e os padrões de localização. Os planos são autorizados a limitar o número de provedores na sua rede e geralmente devem credenciar provedores antes de os aceitarem na rede. | Os programas PCCM podem ter de cumprir requisitos estatais adicionais e concordar com certas políticas de serviços. | Os planos contratam com uma rede de provedores, semelhante ao processo para planos de cuidados geridos com base no risco abrangente, e podem também ter de cumprir requisitos de rede. |
| Regras de procura de cuidados de saúde para a inscrição | Tipicamente, os inscritos podem receber cuidados de qualquer prestador participante. | Os planos estabelecem as regras sobre referências não emergenciais e gestão de cuidados, sujeitos a requisitos estatais e supervisão. Os serviços devem ser recebidos dos provedores de rede participantes, excepto em emergências. | As inscrições podem necessitar de encaminhamento pelo PCP para ver vários tipos de especialistas, excepto em emergências. | Os planos definem as regras sobre encaminhamentos não urgentes e gestão de cuidados, sujeitos a requisitos estatais e supervisão. Os serviços devem normalmente ser recebidos dos provedores de rede participantes, excepto em emergências. |
| Apoio à navegação para os inscritos | Acesso aberto; os inscritos podem ou não ter regras ou orientações sobre como ou onde procurar os serviços disponíveis apropriados. | Os planos devem tipicamente fornecer aos inscritos um manual de inscrição e conduzir uma avaliação inicial de saúde para determinar as necessidades dos inscritos. Muitos também prestam serviços de gestão de doenças e coordenação de cuidados. | Os programas de PCCM podem fornecer apoio adicional de navegação e formas de identificar os provedores apropriados. | Dependente do tipo de serviços prestados, os planos podem fornecer apoio de navegação para os inscritos, semelhante aos planos abrangentes baseados no risco. |
| Monitorização do desempenho e supervisão da qualidade | A responsabilização do prestador pelos resultados para os inscritos individuais não é tipicamente formalizada. Por exemplo, a maioria dos estados não exige que os fornecedores reportem dados do HEDIS. | Os planos devem conduzir análises externas de qualidade e devem reportar dados específicos de desempenho (por exemplo, HEDIS) e empreender actividades específicas de melhoria da qualidade. Alguns estados requerem acreditação externa (por exemplo, NCQA e URAC). | O mesmo que FFS; métricas potencialmente específicas associadas à monitorização do desempenho do PCCM. | PIHPs devem realizar análises de qualidade externas anuais, podem ser requeridas para reportar dados de desempenho aplicáveis aos serviços prestados, e empreender actividades específicas de melhoria da qualidade. Pode ser exigida acreditação externa. |