Guinguette Marais Poitevin

Contexto

Glaucoma é uma das emergências oftalmológicas verdadeiras mais frequentemente encontradas. No entanto, é também uma dessas condições que pode ser tratada eficazmente a curto prazo por um veterinário motivado de clínica geral ou de emergência. Esta página é principalmente uma revisão de como lidar com o desafio de um caso urgente de glaucoma primário.

Mais informação de fundo sobre glaucoma encontra-se aqui. Além disso, se quiser saber mais sobre glaucoma e o seu tratamento do que o fornecido nestas duas páginas, clique aqui para uma palestra mais ampla sobre o assunto. Uma brochura imprimível sobre o assunto criada para os clientes pelo Colégio Americano de Oftalmologistas Veterinários está disponível aqui.

Por que é uma emergência?

O diagnóstico preciso e a gestão precoce apropriada do glaucoma primário agudo é essencial para preservar a visão, uma vez que mesmo várias horas de uma pressão realmente elevada podem resultar em cegueira permanente. Embora normalmente a cegueira irreversível demore mais tempo do que a que ocorre, é comum que alguma visão se perca para sempre sem tratamento imediato.

Diagnóstico de Glaucoma

Avaliação clínica

Existem outras causas potenciais para cada um dos seguintes sinais, mas a presença de um ou mais deles é uma indicação para realizar a tonometria.

• Mydriasis: Pupila do olho afectado maior do que o do colega olho.
• Edema de córnea: Córnea turva e espessada; em cães, geralmente não em gatos.
• Injecção de esclerose: Vasos escleróticos grandes, com ingurgitamento de sangue; também mínimo no cat.
• Alterações do Nervo Óptico: O nervo óptico do olho afectado pode parecer inchado no glaucoma agudo, atrofiado no glaucoma crónico. Contudo, pode ser difícil realizar um bom exame fúndico devido ao edema da córnea. NÃO dilatar!
• Perda de visão: Ausência de resposta ameaçadora, reflexo ofuscante e/ou PLR. Isto pode ser difícil para os clientes apreciarem quando o glaucoma é unilateral, por isso não confiem inteiramente na história relatada.
• Buphthalmia: O alargamento global é um sinal de glaucoma crónico e está quase sempre associado à cegueira permanente quando presente de forma convincente. Não perca tempo e dinheiro a fazer manitol se tiver a certeza de que isto está presente.
• Lenteubluxada: Quando a luxação da lente anterior está presente, este pode ser o problema primário e indicar que o glaucoma é secundário; contudo, a ligeira subluxação da lente dentro da câmara do poster pode ser o resultado da buphthalmia do glaucoma primário crónico.
• Dor ocular: Esta é complicada, mas como regra, os cães com elevação rápida e severa de PIO agem de forma dolorosa (vista como um esguicho, ternura ao toque, comportamento de evitar quando se está perto do lado afectado), enquanto que os gatos em geral e os cães com elevação crónica de PIO não agem de forma manifestamente dolorosa, apesar do que acreditamos ser uma dor de cabeça chata e persistente.

Prioridades ao examinar estes pacientes incluem: 1. confirmar glaucoma através da tonometria. 2. Diferenciar os casos que são verdadeiras emergências (com a oportunidade de preservar a visão) daqueles para os quais a normalização da PIO é importante por razões de conforto. 3. Tratar como apropriado com base na PIO e se aguda ou crónica.

Medição da PIO (Tonometria)

A gama de PIO normal para a maioria dos mamíferos é de 15 mm Hg a 25 mm Hg, embora tipicamente a elevação da pressão não seja subtil nos casos de glaucoma canino agudo (geralmente 40 mm Hg ou superior). É uma boa ideia medir ambos os olhos para comparação. Tenha cuidado para evitar pressão no pescoço e/ou tampas ou o valor pode ser falsamente elevado.

Recomendamos vivamente o uso do tonómetro de aplicação TonoPen para medir a PIO. É fácil de usar, preciso, e fiável. Informações sobre a compra podem ser obtidas através de Dan Scott and Associates. O Tono-Vet é um tonómetro de ricochete, que é também uma boa escolha com um historial comprovado. No entanto, o tonómetro Schiotz está associado a uma alta frequência de medições imprecisas e não é recomendado. Os sinais clínicos de glaucoma devem ser interpretados como mais fiáveis do que as leituras de pressão Schiotz.

Need um lembrete de como utilizar o Tono-Pen?

Clique aqui para uma demonstração vídeo útil do uso de um modelo de TonoPen.

Acute vs Chronic:

A história do cliente é informação útil, mas não confie nela.

CHRONIC GLAUCOMA: Uma história de preocupação sobre o olho que exceda uma semana ou duas, buphthalmia (alargamento do globo terrestre), atrofia do nervo óptico, hiper-reflectividade tapetal, e ausência de uma PLR indirecta são todas sugestivas de crónica e indicam um mau prognóstico para o retorno de qualquer visão. Estes pacientes devem ser receitados medicamentos para o glaucoma com o objectivo de aliviar o seu desconforto e examinados por um oftalmologista no prazo de uma semana para mais conselhos e educação.

Avalie cuidadosamente os reflexos da luz pupilar. Um reflexo pupilar consensual intacto (luz direccionada para o olho afectado causando a constrição da pupila oposta) indica que o nervo óptico ainda está funcional e que pode ser possível salvar a visão neste olho. Use uma fonte de luz brilhante e luz ambiente fraca para este teste.

ACUTE GLAUCOMA: Curta duração, olho de tamanho normal, cabeça do nervo óptico normal a inchada (em comparação com outro olho se normal), e presença de PLR indirecta sugerem uma forma mais aguda de glaucoma, com a possibilidade de retorno da visão se abordada rapidamente. Os cães com apenas um olho (ou com um olho já cego) são os mais fáceis de diagnosticar com precisão com glaucoma agudo. São também os doentes para os quais o tratamento imediato é o mais crítico. Uma vez que um olho era cego antes, estes cães ficam BLIND quando o segundo olho desenvolve elevação aguda da PIO e, neste caso, pode confiar na duração declarada pelo cliente.

QUANTO SE NÃO TERÁ A CERTEZA? Se pensa que pode haver alguma hipótese de salvar a visão, é melhor ter cautela. “Quando em dúvida…mannitol”. Também é encorajado a consultar um dos nossos oftalmologistas veterinários em 650-551-1115.

Tratamento do glaucoma

Aqui está uma tabela de referência útil de medicamentos de glaucoma comummente utilizados, as suas doses, vias de administração, e advertências. A maioria destes medicamentos estão facilmente disponíveis numa farmácia humana e uma receita pode ser escrita se não estiverem disponíveis no seu hospital.

Abrigamos vivamente que todos os hospitais que vêem emergências tenham manitol e latanoprost disponíveis para tratamento interno de glaucoma agudo. Sugere-se que todos os hospitais veterinários armazenem methazolamida, uma vez que esta não é facilmente distribuída através de farmácias humanas, e pelo menos um medicamento tópico para glaucoma (de preferência dorzolamida e/ou latanoprost).

Tratamento do glaucoma agudo:

Primeiro, é essencial avaliar o estado sistémico, hidratação, e estado cardiovascular. Isto pode suportar quais os medicamentos sistémicos que são seguros de usar. Estas são apenas sugestões e o seu julgamento clínico deve prevalecer.

MANNITOL é a base da terapia do glaucoma agudo em medicina veterinária.

• Colocar um cateter EV e administrar manitol lentamente EV a uma dose de 1 g/ kg. (Para 25% manitol, uma boa regra geral é 4ml/kg ou 2 ml/lb).
• Espere 15 minutos após a conclusão e volte a verificar a PIO. Se ainda estiver alto e os pulmões limpos, repetir a mesma dose.

LATANOPROST & OUTROS MEDS GLAUCOMA:

• A medicação tópica sobre glaucoma latanoprost pode ser muito útil para o tratamento de crises agudas de glaucoma.
• Se a tiver disponível, pode querer experimentá-la primeiro. Se não for eficaz dentro de 20 minutos, passe para manitol.
• Latanaprost provoca a miose e por isso a sua utilização está contra-indicada em casos de luxação anterior da lente.
• Não há razão para não administrar também quaisquer outros medicamentos de glaucoma disponíveis enquanto se aguarda que o manitol e/ou latanaprost surtam efeito.
• Methazolamida pode ser administrada uma vez por via oral a 2 mg/lb e dorzolamida (ou brinzolamida) e latanaprost são seguros para dar repetidamente em intervalos de 10 minutos.

ANTI-INFLAMMATORIES:

• Muitos casos de glaucoma mesmo primário têm um componente inflamatório substancial.
• Pois menos críticos que os medicamentos para baixar a pressão, sugere-se a terapia anti-inflamatória.
• Um esteróide IV (se não contraindicado por doenças sistémicas como a diabetes) e esteróides tópicos (se não contraindicado por ulceração da córnea) são mais eficazes.

QUANTO SE O PIO É STILL ALTO?

Chamada Visão Veterinária a 650- 551-1115 para assistência. Se necessário, o nosso sistema de correio de voz irá instruí-lo como deixar uma mensagem ao oftalmologista de serviço para emergências fora de horas.

IMPORTANTE DICAS ADICIONAIS:

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É importante que estes animais de estimação nos vejam no dia seguinte, se de todo possível. Pedimos aos clientes que nos liguem para 650-551-1115 às 8:15 da manhã seguinte, para uma marcação de trabalho. Devem fazer referência ao glaucoma agudo tratado na noite anterior com base nas Urgências. Não precisam de ligar para a linha das Urgências para isso!

Por favor, deixe o cateter intravenoso no lugar no caso de precisarmos dele no dia seguinte.

É fundamental que alguns medicamentos contra glaucoma sejam prescritos para uso imediato em casa (ou todo o seu esforço pode ser desperdiçado).

Mannitol funciona através da desidratação, pelo que é importante que NÃO administre cristaloides IV ao mesmo tempo ou após o manitol IV e que os clientes sejam avisados para reintroduzir a água apenas muito gradualmente em casa. Caso contrário, a PIO voltará a subir dramaticamente antes de os medicamentos em casa fazerem efeito.

O proprietário deve estar preparado para o facto de que a gestão médica por si só não é normalmente suficiente na gestão do glaucoma a longo prazo. A cirurgia é muitas vezes necessária e um oftalmologista veterinário pode discutir estas opções.

At Home Treatment for Glaucoma:

O tratamento médico do glaucoma em casa é importante tanto para o glaucoma agudo como para o crónico. É fundamental que os pacientes tratados no hospital para glaucoma agudo sejam enviados com medicamentos, a menos que tenha providenciado ao cliente que lhe recolha o animal de estimação e o transfira directamente para nós. Estes medicamentos estão geralmente disponíveis numa farmácia humana e uma receita pode ser escrita se não estiverem disponíveis no seu hospital.

Ver a tabela acima para outras opções e dosagens, mas aqui está um bom protocolo para o tratamento inicial do glaucoma em casa de um paciente tipicamente afectado por DOG.

• Methazolamida a 1mg/lb PO BID
• Latanoprost 1 gt para o olho afectado SID para TID, dependendo da gravidade (NOTA: este medicamento está contra-indicado se houver uma luxação anterior da lente
• Dorzolamida: 1gt para olho afectado TID
• NeoPolyDex ou Dex SP ou acetato de Prednisolona: 1gt para o olho afectado TID

Aqui está um bom protocolo inicial para um CAT com glaucoma. (**Nota lateral: Os gatos raramente têm glaucoma primário e, portanto, raramente o seu glaucoma é agudo. Portanto, este é frequentemente o local de início para eles.**)

• Dorzolamida: 1 gt ao olho afectado TID
• Timololol: 1 gt para o olho afectado BID
• OR a combinação gota dorzolamida-timol (marca: Cosopt) no BID para substituir ambos de acima
• Gotas de acetato de prednisolona ou Dex SP: 1 gt para o olho afectado BID