Estratégias de aumento farmacológico
Inibidores selectivos de recaptação de serotonina. Embora a maioria dos ensaios de investigação do TOC tenha avaliado os IRSS em estudos de 12 semanas, os clínicos podem considerar prolongar o tratamento de IRSS por mais 12 semanas para os não-respondedores, porque alguns pacientes continuarão a ter ganhos. No passado, acreditava-se geralmente que eram necessárias doses mais elevadas de SSRIs para o tratamento do TOC do que para o tratamento de grandes desordens depressivas. Por exemplo, verificou-se uma melhoria maior com 250 a 400 mg/d de sertralina em comparação com 200 mg/d22 e com escitalopram após um aumento da dose até 50 mg/d.23 Contudo, mais recentemente, esta noção de doses mais elevadas serem necessárias para a resposta ao tratamento foi posta em causa. Por exemplo, um estudo do escitalopram encontrou respostas semelhantes a 10 mg/d vs 20 mg/d após 24 semanas.24 Uma meta-análise de estudos em adultos de SSRIs para TOC apoiou doses mais elevadas como sendo mais eficazes, mas observou que a taxa de abandono do tratamento foi maior em doentes tratados com doses mais elevadas.25 Como nota de precaução, a terapia de manutenção a longo prazo e em doses elevadas aumenta o risco de reacções adversas.26
Na sequência de um tratamento falhado com um primeiro SSRI, continua a ser discutível quanto ao que deveria ser o segundo tratamento farmacológico. Embora a clomipramina seja frequentemente reservada para tratamento após 2 ensaios falhados de uma SSRI devido ao seu maior risco de efeitos adversos, num estudo de marca aberta, a mudança de uma SSRI para a clomipramina levou a uma resposta maior do que a mudança de uma SSRI para outra.27 Por outro lado, embora as meta-análises tenham relatado um maior efeito de tratamento para a clomipramina oral do que para as IRSS, as comparações directas frente a frente não apoiaram esta noção.28 Para obter o melhor de ambos os mundos, alguns clínicos empregam uma estratégia de combinar a clomipramina com uma IRSS, enquanto monitorizam os efeitos adversos e interacções como a síndrome da serotonina.29-31
Benzodiazepinas. Embora as benzodiazepinas sejam úteis para o tratamento breve de um distúrbio de ansiedade (por exemplo, para uma pessoa com medo de alturas que precisa de tomar um avião),32 não demonstraram ser eficazes para o TOC33 ou como aumento de uma SSRI.34
N-acetylcysteine (NAC). Dois TCR de adultos com TOC que receberam CNA adjunto, 3 g/d em doses divididas, não encontraram diferença significativa nos braços de tratamento pela conclusão de 16 semanas – ou ambos os grupos melhoraram, ou ambos os grupos não conseguiram melhorar.35,36 Num estudo de 10 semanas de pacientes com sintomas de TOC moderados a graves, a CNA, 2 g/d, como aumento para a fluvoxamina, 200 mg/d, mostrou uma interacção temporal x significativa no grupo de tratamento.37 No entanto, não há informação de seguimento disponível.
Num estudo multicêntrico do CTRN dado a crianças e adolescentes com TOC como aumento para citalopram, os sintomas diminuíram e a pontuação da qualidade de vida melhorou, com uma grande dimensão do efeito do tratamento no grupo do CNA.38 No entanto, num estudo destinado a examinar o CNA em jovens com síndrome de Tourette, os sintomas do TOC foram medidos como um resultado secundário e não houve benefício do CNA sobre o placebo.39
Memantine. Quatro TCRs de 8 a 12 semanas em adultos com TOC favorecido por memantina adjuntiva, 20 mg/d, tomados com um SSRI, sobre placebo.40-43 Um pequeno estudo sugere que pacientes com TOC podem ter mais probabilidade de responder à memantina do que pacientes com distúrbio de ansiedade generalizada.44 Relatos de casos observaram que a memantina foi benéfica para pacientes pediátricos com TOC refractário.45
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