Ao tratar o glaucoma, a maioria dos médicos têm sido ensinados tradicionalmente a começar com medicamentos. Se as gotas tópicas não conseguirem a redução desejada da pressão intra-ocular, então os médicos normalmente tentam a trabeculoplastia a laser, e finalmente – se for necessário – recorrem à cirurgia. Com o advento da trabeculoplastia a laser selectiva há vários anos, contudo, muitos cirurgiões perceberam que a trabeculoplastia a laser poderia ser uma primeira terapia legítima. Mas embora tenha havido um aumento lento no uso do SLT como opção de primeira linha, a maioria dos novos pacientes com glaucoma ainda acaba por usar primeiro gotas oftalmológicas tópicas.
“Essa sequência está enraizada em muitos dos nossos colegas oftalmologistas”, diz Hady Saheb, MD, MPH, professora assistente de oftalmologia e directora de investigação residente na Universidade McGill em Montreal. “No entanto, penso que há provas suficientes que apoiam o SLT primário que é uma opção que podemos justificadamente oferecer aos nossos pacientes “1,2
Shan C. Lin, MD, professor de oftalmologia clínica e director do Serviço de Glaucoma da Universidade da Califórnia em São Francisco, observa que a principal razão pela qual o SLT não é utilizado com mais frequência é que a sua eficácia é frequentemente suave. “Normalmente atinge cerca de 20% de diminuição da PIO, sobre a quantidade de uma gota de olho, e depois a sua eficácia diminui com o tempo”, diz ele. “Por um ano, tem uma série de falhas; por dois anos, 50% dos pacientes ou mais tiveram as suas pressões a voltar a subir. Em três ou quatro anos, quase todas as pressões voltam a subir. Claro que essa limitação é contrabalançada pelo facto de poder repetir o procedimento”
Quantos médicos estão a oferecer SLT de primeira linha aos seus pacientes com glaucoma? “Quando dou palestras sobre isto ao público americano e peço uma mostra de mãos, cerca de 10 ou 15 por cento dos oftalmologistas parecem ser fortes defensores de fazer primeiro o SLT”, diz a Dra. Lin. “Suspeito que a grande maioria de nós irá mencioná-lo como uma opção, mas não necessariamente defendê-lo; tendemos a usar primeiro os medicamentos. Isso é conservador e seguro, e na minha experiência a maioria dos pacientes preferem-no, porque quando ouvem falar de laser ou cirurgia, ficam muitas vezes um pouco assustados e preocupados”
Dr. Lin observa, no entanto, que há uma certa ironia para os oftalmologistas não recomendarem o SLT de primeira linha com mais frequência. “Quando pergunto ao mesmo público de médicos com quem preferiam começar se eles próprios fossem hoje diagnosticados com glaucoma, metade deles costuma levantar a mão para indicar que escolheria o SLT”, diz ele. “Não penso que não estamos a defender os nossos pacientes como defenderíamos para nós próprios; penso que é simplesmente mais fácil começar com gotas para os olhos”
Porquê experimentar primeiro o SLT?
br>Não há dúvida de que não ter de pôr uma gota todos os dias – ou pelo menos ter de pôr menos gotas – seria visto como um benefício por quase todos os pacientes tratados com sucesso com SLT. Mas há inúmeras outras razões para considerar oferecê-lo também aos seus pacientes. Estas incluem:
br>>>p> O ensaio de laser de glaucoma realizado nos anos 80 e 90 comparou a trabeculoplastia laser de argon primária com timololol tópico primário. O laser mostrou um melhor controlo de PIO a longo prazo.3
– Os estudos apoiam o uso do laser antes da medicação. O Dr. Lin observa que um estudo inicial conhecido como o ensaio laser de Glaucoma comparando o uso de trabeculoplastia laser de árgon com medicamentos como tratamento de primeira linha, patrocinado pelos Institutos Nacionais de Saúde, descobriu que pacientes que começaram com ALT tiveram melhores resultados a longo prazo do que pacientes que começaram com medicamentos.3 “Este estudo descobriu que os olhos que receberam primeiro ALT tiveram uma PIO mais baixa no seguimento a longo prazo”, diz ele. “Tiveram também melhores resultados no rácio copo/disco e no campo visual, e a sua utilização de medicamentos foi inferior. Alguns dos olhos tratados com ALT precisavam de continuar a medicação depois da ALT, porque o laser por si só não conseguia baixar a pressão suficiente em cada paciente; mas pelo menos esses pacientes estavam a usar menos medicamentos no final do acompanhamento.
“Esse estudo mostrou que mesmo utilizando o laser de árgon mais antigo, os pacientes estavam melhor em fazer o laser primeiro”, diz ele. “E hoje podemos obter o mesmo efeito usando um laser melhor que é tão eficaz como o laser de árgon, que não causa os danos histológicos ao trabéculo visto com o laser de árgon, e é repetível”
– Fazer primeiro o SLT pode evitar os efeitos secundários dos medicamentos tópicos, incluindo olho seco. “Fazer SLT primeiro evita quaisquer problemas com olho seco, que podem ser exacerbados por conservantes nas gotas, especialmente no grupo etário com que normalmente lidamos”, nota Sanjay Asrani, MD, professor de oftalmologia na Duke University School of Medicine, director do Duke Eye Center of Cary e chefe do Duke Glaucoma OCT Reading Center em Cary, N.C. “Essa é uma das questões que tenho no fundo da minha mente quando sugiro experimentar primeiro o laser”
– A má adesão à queda coloca o paciente em risco. “Alguns estudos descobriram que os pacientes só usam as suas gotas com cerca de 50% da frequência prescrita”, observa a Dra. Lin. “Outros estudos descobriram que o número está mais próximo dos 75%, mas queremos que os pacientes utilizem as suas gotas 100% do tempo. Além disso, mesmo quando os doentes tentam utilizar as gotas, muitas vezes não conseguem colocá-las nos olhos, pelo que os estudos de conformidade podem até ser considerados optimistas. Pelo menos quando o SLT é feito, a conformidade é de 100%”
Dr. Asrani diz que se o paciente é elegível para o SLT ou gotas e pede a sua opinião sobre a qual começar, ele diz-lhes que a sua preferência seria optar primeiro pelo laser. “Os pacientes que utilizam gotas ocasionalmente ficam sem as gotas durante um dia ou mais”, diz ele. “Seja qual for a razão, isto pode levar a uma flutuação de pressão que não é saudável”. Pode também stressar os pacientes psicologicamente, sentindo-se culpados ou preocupados com as consequências para os seus olhos. Se eles tiverem o laser, isto não é um problema”
– SLT não faz com que o paciente se veja como doente. “A utilização de gotas actua como um lembrete diário para o paciente de que ele ou ela tem uma doença ocular”, diz o Dr. Saheb. “Penso que ser capaz de aliviar o doente desse fardo tem algum benefício psicológico quando se começa a usar o SLT em vez de gotas”
Ao mesmo tempo, o Dr. Saheb observa que esta é uma espada de dois gumes. “Isso também pode ter um lado negativo”, observa ele. “O paciente pode acabar por acreditar que o laser curou o seu glaucoma – que já não precisa de ser seguido”
– O SLT é mais eficaz quando usado na primeira linha. O Dr. Lin salienta que – ironicamente – os estudos descobriram que a eficácia do SLT diminui à medida que o número de medicamentos que o paciente já toma aumenta. “O SLT será mais eficaz num olho virgem que ainda não tenha recebido quaisquer medicamentos”, diz ele. “É aí que se pode ver uma diminuição de 25% da PIO, possivelmente mais. Se estiver a tomar medicamentos máximos, que é o cenário típico em que muitos oftalmologistas consideram realizar SLT, normalmente não funciona bem de todo, ou tem um efeito mínimo. Já suprimiu a produção aquosa e aumentou tanto a saída através de medicamentos que o efeito aditivo do SLT é reduzido.
“Se seguirmos a recomendação dos estudos, incluindo o grande estudo do NIH mencionado anteriormente, deveríamos estar a oferecê-lo aos nossos pacientes em primeira linha, talvez até a encorajar, porque é tão seguro que não tem praticamente nada a perder”, diz ele. “Além disso, parece ser mais eficaz a longo prazo quando usado na primeira linha, mesmo que se tenha de acrescentar medicamentos mais tarde”
– O SLT tem um efeito contralateral documentado.4 “Quase todos os médicos que fazem este procedimento dir-lhe-ão que quando o paciente regressa, uma grande percentagem do tempo, a pressão do outro olho também é mais baixa”, observa o Dr. Lin. “Não sabemos realmente porquê, mas isso não é mau”
O caso das gotas de primeira linha
br>br> Por outro lado, há uma série de argumentos para iniciar o tratamento do glaucoma com gotas tópicas:
– Eficácia. O Dr. Lin observa que algumas das vantagens relativas de começar com medicamentos têm crescido nos últimos anos devido aos medicamentos mais potentes actualmente disponíveis. “Quando se realizou o ensaio com laser de glaucoma, as opções não eram tão eficazes para baixar a PIO como as prostaglandinas actuais, que em média serão mais eficazes do que a SLT”, diz ele. “A Latanoprost costuma baixar a PIO cerca de 30 por cento. Com a trabeculoplastia laser, estamos a falar de mais na ordem dos 20 a 25 por cento de diminuição da PIO, o que é mais típico para as drogas de segunda linha como o timolol, a brimonidina e a dorzolamida”
– Sem risco de um pico de pressão pós-operatória. “Embora o SLT seja muito seguro, ainda existe o risco de um pico de pressão após o procedimento”, diz o Dr. Saheb. “Certas condições estão particularmente em risco para este pico de pressão – o mais importante, o glaucoma de dispersão de pigmento. Nesses pacientes, o SLT deve ser usado com precaução. Noutros tipos de glaucoma, um pico de pressão pós-procedimento é uma complicação rara, mas ainda assim é uma complicação que os pacientes e os médicos precisam de ter consciência. A reactivação da uveíte é também uma possibilidade se o paciente tiver glaucoma uveítico”
– Medos do paciente. Claramente, uma razão pela qual os cirurgiões favorecem frequentemente começar com gotas é que muitos pacientes são adiados pela ideia de usar um laser nos seus olhos. “Na minha experiência, a maioria dos pacientes dirá que o laser soa ‘um pouco perigoso'”, diz a Dra. Lin. “Isso é irónico, porque é uma das coisas mais seguras que podemos fazer”
– Os pacientes estão mais motivados a regressar. “Alguns pacientes podem desaparecer se não tiverem sido educados sobre o seu estado e os resultados esperados do laser”, observa a Dra. Asrani. “Se eles parecem não compreender porque é que estão a receber o laser e a natureza da doença, eu estaria bastante hesitante em prosseguir com o laser como tratamento de primeira linha”
“Se um paciente não tiver realmente preferência e perguntar o que eu recomendaria, direi que tenho uma ligeira preferência pelos medicamentos tópicos”, diz o Dr. Saheb. “Ainda estou um pouco preocupado que o paciente possa estar menos motivado para regressar após o sucesso do SLT primário, embora eu
br>>p>p> O ensaio com laser de glaucoma descobriu que os pacientes que foram tratados com ALT primário estavam a usar menos medicamentos a longo prazo do que aqueles cujo tratamento primário era timolol.3br>emfatizar que o glaucoma nunca é curado e o seguimento é muito importante. Se funcionar, elimina essa recordação diária de que o paciente tem uma condição crónica contínua e precisa de voltar para o seguimento e testes de diagnóstico”
– O SLT nem sempre funciona – e se não funcionar, o paciente pode culpar o médico. “Mesmo que o laser tenha sido feito na perfeição, haverá uma taxa de não-resposta de 10 a 25 por cento”, diz o Dr. Asrani. “Os pacientes não-respondentes podem perceber isto como incompetência do cirurgião. Por outro lado, se os pacientes não responderem a um medicamento, normalmente não acham que isso tenha nada a ver com a competência do médico. Isto pode influenciar alguns cirurgiões a oferecerem apenas gotas como tratamento primário”
“Em geral, é mais provável que isto seja um problema se se estiver a ver um paciente pela primeira vez”, acrescenta ele. “Se um paciente está consigo há algum tempo, não obter qualquer efeito é menos provável que a culpa seja sua””
Quais os pacientes escolhem SLT?
br> Embora ele esteja bem ciente das vantagens de usar o SLT como tratamento de primeira linha, o Dr. Lin diz que os seus pacientes só começam com o SLT cerca de 10% do tempo. “Costumo oferecer o SLT de primeira linha aos meus pacientes com glaucoma”, diz ele, “especialmente aos mais jovens que estão mais ocupados e não gostam da ideia de usar gotas para os olhos ou qualquer coisa artificial. São indivíduos trabalhadores que estão mais preocupados com as vantagens e desvantagens das diferentes opções de tratamento. Eles vão à Internet e descobrem que as gotas podem afectar o seu coração ou a cor da sua íris. Descobrem que o SLT é a coisa mais segura que podemos fazer, por isso estão muito mais abertos a experimentá-lo.
“Os pacientes mais velhos tendem a ser mais conservadores”, continua ele. “Quando lhes dizemos que têm de fazer um procedimento a laser ou uma cirurgia – e eles tendem a equiparar o laser a uma cirurgia – eles pensam em todas as coisas más que poderiam acontecer. Em contraste, os mais jovens estão mais em sintonia com as mudanças tecnológicas. Talvez seja apenas porque estamos localizados na área de São Francisco, mas os nossos pacientes mais jovens também parecem estar mais interessados em ser holísticos. Eles tentam evitar colocar qualquer coisa ‘artificial’ no seu corpo, incluindo medicamentos. E, claro, gostam da conveniência de não ter de usar gotas para os olhos”
Dr. Asrani diz que, na sua experiência, dois tipos de pacientes preferem muito provavelmente o SLT como opção de tratamento primário. “O primeiro grupo é de pacientes jovens que não estão habituados a tomar medicamentos diariamente”, diz ele. “Eles preferem não tomar nenhum se os puderem evitar. O segundo grupo são os pacientes idosos e doentes que estão a tomar tantos medicamentos que mal os conseguem acompanhar, e que podem ter dificuldade em levar gotas nos olhos”
Dr. Saheb diz que apenas uma minoria dos seus pacientes tem medo do laser. “Eu faço questão de lhe chamar um procedimento, não uma cirurgia”, diz ele. “Se um paciente ainda está preocupado, tento fornecer um pouco mais de informação sobre a natureza do SLT para que o paciente possa tomar uma decisão informada. Saliento que não há lâminas ou injecções ou agulhas, nenhuma técnica estéril ou sala de operações. No entanto, existe definitivamente um subgrupo de pacientes que são avessos a qualquer tipo de procedimento. Não vejo qualquer razão para tentar persuadir esses pacientes, dado que temos grandes opções médicas”
Pearls for Patient Selection
br>br>Uma das advertências para usar SLT em qualquer ponto do seu protocolo é que nem todos os pacientes podem ser um candidato ideal. Algumas coisas a ter em mente:
– Seja cauteloso na utilização do SLT no glaucoma pigmentar. “Vários estudos têm mostrado um pico paradoxal de pós-operatório em PIO com estes pacientes”, diz a Dra. Lin.6 “Não temos a certeza porque é que isto acontece. Talvez o maior pigmento no ângulo absorva mais a energia do laser e cause cicatrizes reais da malha trabecular. Qualquer que seja a explicação, alguns desses pacientes acabam por necessitar de cirurgia, pelo que os médicos devem evitar usar SLT nesses pacientes”
No entanto, o Dr. Asrani acredita que o glaucoma pigmentar não é necessariamente uma contra-indicação. “Se conseguirmos titular o poder ao tratar o glaucoma pigmentar, podemos evitar um pico de pressão e obter uma pressão bastante boa para baixar”, diz ele. “No passado, hesitava em fazer isto, mas já não o faço. Feito com uma potência muito baixa, evitará um pico de pós-laser e obterá um resultado eficaz”
– SLT é eficaz no glaucoma de pseudoexfoliação, mas cuidado com o risco de um pico de PIO. “O SLT funciona nestes pacientes, mas podem experimentar um pico de pressão pós-operatória”, diz a Dra. Lin.7,8 “Isso pode estar relacionado com a libertação de pigmento, o que também acontece no glaucoma pigmentar”
– Evitar pacientes cujo glaucoma esteja associado a inflamação. “Isto exige cautela por parte do médico, porque por vezes um paciente que tem glaucoma associado à inflamação pode apresentar-se sem qualquer evidência de inflamação no momento da sua avaliação”, diz o Dr. Asrani. “Por essa razão, é preciso ter muito cuidado ao tomar a história antes de realizar o SLT. Não deixe de perguntar se o paciente alguma vez teve um olho vermelho, doloroso e sensível à luz durante dias a fio, se está familiarizado com as palavras irite ou uveíte, ou se tomou esteróides no passado para o que pode ter sido considerado uma infecção por um médico ou pelo paciente. Além disso, procure sinais indicadores de inflamação ao efectuar a gonioscopia, como qualquer célula ou erupção na câmara anterior.
“Se o paciente tiver alguma inflamação subjacente, o SLT pode agitá-la”, continua. “Nessa situação a pressão ocular do paciente pode tornar-se descontrolada muito rapidamente – em muitos casos, o suficiente para que o paciente precise de uma cirurgia incisional imediatamente. Portanto, é vital evitar tratar pacientes que têm inflamação como causa do seu glaucoma.
“Se eu não tiver 110 por cento de certeza de que o paciente está livre de inflamação, vou iniciar o paciente com uma prostaglandina como uma espécie de teste de tornassol”, diz ele. “Se o paciente diz que a gota de olho causou bastante sensibilidade à luz e vermelhidão severa e ele simplesmente não a tolera, então posso estar mais preocupado com a possibilidade de irite. Este ensaio também é útil como forma de determinar se o paciente é capaz de gerir uma gota e lembrar-se de a tomar, e se a gota tem efeitos secundários notáveis. Finalmente, quando o paciente regressa para o tratamento a laser, pergunto se o paciente está bem em tomar a gota. Será que ela quer continuar com a gota, ou apenas fazer o laser e parar de usar a gota?”
– SLT pode ser útil no fecho do ângulo primário após uma iridotomia periférica com laser. “Estudos demonstraram que depois de se abrir um ângulo fechado com uma iridotomia periférica a laser, o SLT ainda causará uma redução na PIO”, diz a Dra. Lin.9 “Não tenha medo de considerar a sua utilização nestes pacientes”
– Não subestime o benefício de reduzir a flutuação da PIO. “O grupo de Robert Weinreb, e outros, demonstraram que a flutuação diurna ao longo de 24 horas é atenuada após a SLT”, observa o Dr. Lin.10 “A redução da flutuação de 24 horas na PIO tem sido associada a uma menor progressão do glaucoma. Portanto, o SLT pode ajudar o paciente mesmo que a pressão não desça tanto”
– A diminuição da pressão do SLT não é tão grande em pacientes com glaucoma de tensão normal, mas ainda assim pode fazer a diferença. “A maioria dos médicos dir-lhe-ão que o SLT não baixa muito a pressão em pacientes com glaucoma de tensão normal”, diz a Dra. Lin. “Isso é verdade; de acordo com vários estudos, baixa a PIO 10 ou 15 por cento, em comparação com 20 a 25 por cento com o glaucoma normal.11,12 No entanto, ainda é uma redução estatisticamente significativa. O médico tem de decidir se 10 ou 15 por cento vale a pena para um determinado doente. Lembre-se que o paciente pode também beneficiar de uma redução na curva de pressão diurna”
– Não se preocupe com os pacientes que se preocupam com a necessidade de repetir o tratamento. O Dr. Asrani diz na sua experiência, o laser funciona tipicamente durante pelo menos dois anos. “Para alguns pacientes, dura 18 meses”, diz ele. “Para outros, é de três a quatro anos. Em todo o caso, tento não fazer concessões e entregar em excesso, por isso digo aos meus pacientes que talvez tenhamos de o repetir em 18 a 24 meses. Uma vez submetidos ao procedimento, os pacientes apercebem-se que é relativamente simples; é apenas uma lente a ser segurada no olho durante um minuto, sem muito desconforto, e não há precauções ou restrições pós-laser. Por isso, não hesitam se for necessário repetir o procedimento”
Pérolas para a utilização de SLT
– Tratar 360 graus, não 180 graus. “Tratar 360 graus é mais eficaz do que um tratamento parcial”, observa a Dra. Lin.13 “Alguns médicos só farão metade do círculo; podem voltar mais tarde e fazer os outros 180 graus. Os artigos mostraram que tratar 360 graus numa sessão é mais eficaz do que tratar 180 graus”
– Esteja certo de que está a lastrar o alvo correcto. O Dr. Asrani observa que se trata de um erro cirúrgico comum. “Intra-operativamente, é crucial certificar-se de que está a lastrar a malha trabecular, não a linha de Schwalbe, que por vezes é pigmentada”, diz ele. “Também deve evitar a lasagem da banda corporal ciliar, que por vezes pode ser confundida com a malha trabecular.
>br> Se a banda corporal ciliar for lasada, o paciente terá irite e experimentará espasmo corporal ciliar, com alterações na refracção. O paciente não terá qualquer benefício de tratamento e terá bastantes efeitos secundários.
“Este tipo de erro do cirurgião pode ser mais comum do que pensamos”, continua ele. “Isto acontece principalmente aos pacientes que têm uma malha trabecular muito pouco pigmentada. Assim, ao fazer este procedimento a laser pretende ter bons conhecimentos de gonioscopia e estar muito familiarizado com os pontos de referência. Tenha sempre a certeza de ter identificado o alvo correcto antes de iniciar o laser.
“Felizmente”, acrescenta ele, “se você usar o laser da linha Schwalbe, que é pigmentada, não irá causar quaisquer efeitos secundários. Mas mais uma vez, o tratamento será completamente ineficaz”
– Mude o ângulo do espelho ao lastrar os quadrantes nasais e temporais. “Quando se está a lastrar os quadrantes superiores e inferiores, o laser atinge o trabecular no final da malha”, salienta o Dr. Asrani. “No entanto, ao lastrar os quadrantes nasais e temporais, é necessário fazer o ângulo do espelho para que o raio do laser atinja a malha trabecular perpendicularmente, e não num ângulo. Se atingir um ângulo, está efectivamente a fazer apenas 180 graus de SLT, e não 360 graus, porque os lados laterais mal são desnatados com o laser. Movendo o espelho e angulando-o é de importância vital”. O Dr. Asrani acrescenta que é por isso que os cirurgiões devem fazer um curso ou trabalhar com um cirurgião experiente antes de tentarem o SLT.
– Estejam atentos a um pico de pressão pós-operatória. O Dr. Asrani explica que existem dois tipos diferentes de picos de pressão que podem por vezes acontecer após o SLT. “O primeiro tipo de pico de pressão pós laser acontece aleatoriamente a cerca de 15 ou 20 por cento dos pacientes com laser SLT”, observa ele. “É normalmente de curta duração, e não temos forma de prever quem vai atingir o pico”. Por essa razão, normalmente fazemos cada paciente esperar no consultório depois do seu SLT para confirmar que não há nenhum pico de pressão. Se houver, voltamos a fazer baixar a pressão antes de deixarmos o paciente ir para casa.
“A outra categoria de espigão de pressão é do tipo em que a pressão vai muito alta dentro de cerca de uma semana”, acrescenta ele. “Aqueles pacientes – casos típicos de glaucoma associado a uveiti que nos escapou – terão uma dor de cabeça e auréolas em volta das luzes, porque a pressão passou para os anos 50 e 60. Esses olhos vão precisar de cirurgia incisional. No entanto, isto é bastante raro”
– Não se preocupe com a diminuição da eficácia se estiver a adicionar SLT a uma prostaglandina. “Há alguma preocupação sobre a eficácia do SLT quando os pacientes já estão em monoterapia com prostaglandinas, porque as prostaglandinas e o SLT parecem funcionar através de um mecanismo de acção semelhante – aumento da saída – e talvez também através de mecanismos moleculares semelhantes”, diz a Dra. Lin. “Contudo, pelo menos um estudo descobriu que a eficácia do SLT é semelhante à terapia inicial nesta situação.14 Assim, ter uma prostaglandina a bordo – a primeira gota mais comum nos EUA – não parece reduzir o benefício do SLT.”
– Seja cauteloso no uso de gotas de esteróides no pós-operatório. “Em teoria, o tratamento com esteróides após o SLT pode reduzir a sua eficácia”, diz a Dra. Lin. “Eu apenas uso uma gota de esteróide imediatamente após o procedimento, em vez de continuar durante vários dias. Contudo, pelo menos um estudo descobriu que as gotas de esteróides pós-operatórios não afectavam a eficácia do procedimento “15
– Considere oferecer o SLT como uma segunda opção. “A aceitação do SLT entre pacientes com glaucoma é muito elevada quando é oferecido no lugar de uma segunda gota de esteróides”, observa o Dr. Asrani. “Normalmente, as gotas de primeira linha são prostaglandinas que são doseadas uma vez por dia. Uma segunda gota ocular dá-lhe pelo menos uma gota adicional de 20 por cento de pressão, mas normalmente é tomada duas a três vezes por dia, o que não é muito prático para a maioria das pessoas. Portanto, é a este ponto que muitos pacientes estão dispostos a experimentar o SLT, se ainda não o tiverem feito como tratamento de primeira linha. Eu recomendaria definitivamente que o tentassem antes de avançarem para uma segunda gota ocular”
Dr. Saheb concorda, notando que alguns pacientes podem também estar mais receptivos ao laser como resultado de terem tomado uma gota. “A primeira vez que sugere um tratamento é sempre o maior choque”, diz ele. “Acho que alguns pacientes que começam com medicamentos e precisam de tratamento adicional estão mais abertos ao tratamento com laser após um ou dois anos de aceitação da sua doença do que após o diagnóstico inicial. Além disso, eles sabem como as gotas podem ser inconvenientes. Se o paciente tem dificuldade em lembrar-se de tomar uma gota uma vez por dia, a ideia de tomar um frasco uma vez por dia e um segundo frasco duas vezes por dia pode ser avassaladora. Além disso, cada vez que se adiciona outra gota, a probabilidade de o paciente permanecer em conformidade e aderente diminui. E, claro, o SLT como segundo tratamento evitará quaisquer efeitos secundários e conservantes que estariam associados a medicamentos adicionais”
Looking Ahead
br>br>Dr. Asrani observa que estão a ser desenvolvidas novas técnicas SLT que podem facilitar a aplicação do tratamento sem habilidade gonioscópica e podem causar ainda menos desconforto pós-tratamento. “Um artigo recente de Michael Belkin, MD, em Israel, testou a eficácia da aplicação externa da SLT à esclerótica do olho”, diz ele.16 “Esta abordagem foi quase tão eficaz como a técnica padrão, e pode ser mais apelativa para os cirurgiões porque não requer competências gonioscópicas. Claro que a popularidade do SLT também pode ser afectada pelo advento de novas gotas mais eficazes, e novas técnicas de administração de medicamentos que podem eliminar muitos dos inconvenientes da utilização das gotas de hoje em dia”
Dr. Lin acrescenta que as novas opções de medicamentos também terão impacto. “Em breve teremos opções como o bunod latanoprostene, que é uma modificação do latanoprost, e inibidores de rho kinase como o que está a ser considerado pela FDA da Aerie Pharmaceuticals”, diz ele. “Penso que ambos serão aprovados este ano, e vão mudar a paisagem. Estudos mostram que o bunod latanoprostene funciona ainda melhor do que o latanoprost.17 Anteriormente, se o latanoprost não funcionasse, poderia passar para o SLT. Agora terá outra ferramenta no lado da medicação que poderá baixar a pressão de 33 a 35 por cento. A paciente não faz mais trabalho se trocar as gotas; ela ainda está a usar uma gota por dia, mas pode obter mais eficácia com o mesmo esforço. Portanto, o papel do SLT pode ser modificado à medida que estes novos medicamentos se tornam disponíveis”. REVIEW
Dr. Saheb é consultor da Alcon Novartis, Allergan, Bausch + Lomb, Johnson & Johnson Vision, Glaukos e Zeiss, e tem bolsas de investigação com a Ivantis e a Aerie Pharmaceuticals. O Dr. Lin é consultor para Allergan, Aerie, Eyenovia, AlEyeGN e Iridex. O Dr. Asrani não tem ligações financeiras a nenhum produto discutido.
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