Para o Editor:
O tratamento farmacológico da doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) baseia-se uniformemente nos broncodilatadores de acção prolongada (LABD), quer um antagonista da muscarina de acção prolongada (LAMA), quer um antagonista da muscarina de acção prolongada β-agonista (LABA), e corticosteróides inalados (ICS). Além disso, a maioria dos pacientes são eventualmente tratados com uma combinação dos três (LAMA/LABA/ICS ou “terapia tripla”), independentemente da sua gravidade e nível de risco. Além disso, uma grande proporção de pacientes recebe a terapia tripla como tratamento inicial. Propomos um novo algoritmo de tratamento simples baseado na gravidade dos sintomas e fenótipos ou traços tratáveis (figura 1).
Um algoritmo de duas etapas para o tratamento de doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC). mMRC: escala de dispneia modificada do Conselho de Investigação Médica; LABA: antagonista de acção prolongada β-agonista; LAMA: antagonista de acção prolongada da muscarina; ICS: corticosteróides inalados.
Após o diagnóstico de DPOC ter sido confirmado por espirometria, a primeira decisão é prescrever ou uma terapia de LABD ou de broncodilatação dupla (LABA/LAMA). Esta decisão deve ser baseada no nível de dispneia (medida pela escala de dispneia modificada do Conselho de Investigação Médica; mMRC) e na frequência das exacerbações. Os doentes com uma pontuação mMRC de um e zero ou uma exacerbação durante o ano anterior podem começar o tratamento com uma LAMA, enquanto que os doentes com uma pontuação mMRC superior a um ou com mais de uma exacerbação no ano anterior devem começar com uma combinação LABA/LAMA. É muito raro um doente ser diagnosticado com DPOC numa fase da doença tão grave que exigiria uma terapia inicial mais intensiva. Em qualquer caso, mesmo nestas circunstâncias, parece razoável iniciar o tratamento com uma combinação LABA/LAMA e observar a resposta antes de introduzir outras terapias de segunda linha. Recomendamos uma terapia inicial com uma LAMA porque, apesar da eficácia broncodilatadora semelhante das LABA, as LAMAs proporcionam uma protecção superior contra exacerbações. Contudo, os LABAs podem ser uma opção particularmente se não houver historial de exacerbações anteriores.
A selecção da terapia inicial com uma combinação LABA/LAMA para pacientes com dispneia mais intensa (mMRC 2+) baseia-se nos melhores resultados obtidos com esta combinação versus monoterapia com broncodilatador em pacientes com uma pontuação de dispneia mMRC superior a um em termos de função pulmonar, sintomas e qualidade de vida . Além disso, esta combinação é preferível a uma combinação LABA/ICS como terapia inicial, porque proporciona uma melhoria significativa da função pulmonar sem o risco de efeitos secundários associados à utilização a longo prazo da ICS, como a pneumonia . É de notar, contudo, que ainda falta informação sobre a segurança a longo prazo das combinações LAMA/LABA. A recomendação de terapia inicial com uma combinação LABA/LAMA em pacientes com mais de uma exacerbação durante o ano anterior justifica-se pela sua maior eficácia versus monoterapia LAMA na prevenção de exacerbações e especialmente pela sua superioridade versus combinações LABA/ICS na prevenção de exacerbações .
Após o início da terapia com uma LAMA, um paciente com DPOC ligeira pode permanecer estável com dispneia melhorada e sem exacerbações. Neste caso, o tratamento deve ser continuado; contudo, se a dispneia não melhorar ou se deteriorar com o tempo, ou se as exacerbações se tornarem frequentes, então o tratamento deve ser intensificado para uma combinação LABA/LAMA. No tratamento com uma combinação LAMA/LABA, seja como terapia inicial ou após a intensificação, os pacientes podem permanecer estáveis e devem continuar com a mesma terapia. Isto inclui a presença de uma exacerbação ambulatorial por ano. Obviamente, este é um limiar arbitrário, mas acreditamos que apresentar uma exacerbação ligeira ou moderada por ano não deve ser motivo para acrescentar um medicamento de segunda linha (normalmente um anti-inflamatório) devido ao risco associado de efeitos secundários. Contudo, esta decisão deve ser tomada pelo médico caso a caso, tendo em conta o equilíbrio entre os benefícios e riscos esperados.
Se houver deterioração dos sintomas, ou se o paciente sofrer mais de uma exacerbação num ano, ou se necessitar de hospitalização para uma exacerbação enquanto estiver em terapia LABA/LAMA, deve ser considerado um aumento no tratamento. Estes pacientes são muito desafiantes e devem ser tratados por profissionais experientes em ambientes em que estejam disponíveis os testes de diagnóstico apropriados. A razão para isto é que nenhuma abordagem única é válida para todos os pacientes desta categoria .
A queixa mais frequente entre os pacientes com DPOC é um aumento do número de exacerbações ou da sua gravidade, caso em que deve ser estabelecida uma abordagem farmacológica terapêutica específica com base no fenótipo. Os ICS são os medicamentos anti-inflamatórios para a DPOC mais estudados e mais amplamente utilizados. São indicados para a prevenção da exacerbação em combinação com broncodilatadores. Dados recentes sugerem que os efeitos preventivos da ICS na exacerbação da DPOC são mais elevados em doentes com um perfil inflamatório eosinofílico (isto é, tipo Th2), o que pode ser demonstrado por concentrações elevadas de eosinófilos no sangue periférico , embora estes dados devam ser confirmados em estudos prospectivos. Há também consenso de que os doentes com DPOC e características de asma (asma-COPD overlap (ACO)) devem ser tratados com ICS, para além dos broncodilatadores . Em contraste, os níveis insignificantemente pequenos de eficácia da ICS sobre os broncodilatadores em doentes com baixos níveis de eosinófilos sanguíneos, juntamente com o risco de efeitos secundários associados à sua utilização a longo prazo, desaconselham a sua indicação neste contexto.
No entanto, as ICS não são a única opção após os broncodilatadores duplos. Roflumilast é um medicamento anti-inflamatório oral eficaz que demonstrou reduzir a exacerbação em doentes com DPOC grave e bronquite crónica quando usado em combinação com uma LABD, uma combinação LABA/ICS, ou mesmo em adição à terapia tripla. Infelizmente, a sua utilização está associada a eventos adversos frequentes, tais como perda de peso, náuseas e diarreia que podem limitar a tolerabilidade do fármaco.
Embora o ensaio do Broncus com N-acetilcisteína (NAC) tenha sido negativo, estudos recentes realizados na Ásia mostraram uma redução significativa das exacerbações com mucolíticos como a carbocisteína ou NAC em doses elevadas (600 mg duas vezes por dia), particularmente em doentes de alto risco, tal como definido na estratégia da Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (GOLD) (i.e. aqueles com volume expiratório forçado em 1 s (VEF1) <50% do previsto, ou com duas ou mais exacerbações frequentes no ano anterior, ou ambos) .
O uso de macrolídeos tem sido associado a uma variedade de efeitos para além da sua actividade anti-infecciosa. O macrólido mais utilizado é a azitromicina e vários ensaios demonstraram a eficácia da sua administração a longo prazo na prevenção de exacerbações, em particular em doentes com DPOC grave que sofrem exacerbações frequentes (mais de três episódios por ano), apesar da terapia de inalação óptima. Contudo, a utilização a longo prazo de macrolídeos pode estar associada a efeitos secundários importantes e ao risco de desenvolvimento de resistência bacteriana .
Recentemente, Cabrera et al. demonstraram que um algoritmo simples baseado na dispneia e a frequência das exacerbações classificavam os doentes de forma semelhante à nova estratégia GOLD; contudo, também utilizaram a frequência das exacerbações como um indicador para a introdução da ICS. Curiosamente, utilizaram o mesmo ponto de corte que no nosso algoritmo (o de uma pontuação mMRC de 2+) para recomendar os broncodilatadores duplos. É de notar que o seu algoritmo foi publicado antes dos resultados do ensaio FLAME estarem disponíveis. O algoritmo publicado por Cooper e Barjaktarevic é muito semelhante à nossa própria proposta e sugere o uso de dupla broncodilatação em todos os casos antes de se considerarem outros medicamentos. Além disso, propõem uma terapia orientada para o fenótipo, além de uma combinação LABA/LAMA para os casos mais graves, tais como os pacientes que sofrem exacerbações apesar da broncodilatação máxima. Alargámos este algoritmo propondo a utilização de terapia orientada para o fenótipo para aqueles que exacerbam em cima de broncodilatadores duplos, com base num algoritmo anterior desenvolvido exclusivamente para exacerbadores. Esta proposta também pode ser considerada como uma abordagem baseada em fenótipos porque selecciona os diferentes tratamentos com base nas características do paciente que identificam os respondedores aos fármacos.