Présentation du patient
Un garçon de 6 mois est arrivé aux urgences avec une histoire de chute des bras de sa mère sur un lit. Le nourrisson a pleuré et la mère l’a placé dans son berceau car c’était l’heure de sa sieste. Environ une heure plus tard, le nourrisson pleurait, avait vomi et la mère le trouvait léthargique. L’évaluation radiologique a montré des hématomes sous-duraux aigus frontaux et interhémisphériques et le nourrisson a été transféré dans un hôpital régional pour enfants pour des soins neurochirurgicaux. Les antécédents médicaux ont révélé un accouchement spontané par voie vaginale, normal et à terme, sans complications. La patiente avait reçu des soins et des vaccins de routine. Les antécédents familiaux étaient négatifs pour les anomalies neurologiques ou congénitales. Aucun décès précoce ou inexpliqué ni aucune fausse couche n’ont été signalés dans les familles.
L’examen physique pertinent a montré des signes vitaux normaux. Le poids était de 10%, le périmètre crânien de 95% et la longueur de 25%. Le nourrisson avait un cri irrité. La fontanelle antérieure était bombée. Il y avait des ecchymoses dues aux tentatives de pose de cathéter intraveineux, mais aucune autre ecchymose. Le reste de l’examen était normal. Le bilan était négatif, y compris les analyses de dépistage des traumatismes, le dépistage des drogues dans l’urine et l’étude des cheveux, l’étude des saignements, les acides organiques dans l’urine et l’étude du squelette. Le consultant en ophtalmologie a trouvé des hémorragies rétiniennes bilatérales superficielles et profondes, trop nombreuses pour être comptées et recouvrant la plupart des rétines. Au cours de son évolution clinique, le patient a été placé sous traitement antiépileptique et n’a pas eu de crises. Avec l’équipe des services de protection de l’enfance, les médecins de l’hôpital ont signalé l’enfant au département des services familiaux comme étant hautement suspect pour un diagnostic de traumatisme non accidentel. Les enquêteurs ont donné leur accord et l’enfant a été placé en famille d’accueil après deux semaines de surveillance à l’hôpital pour stabiliser les hémorragies sous-durales. L’enfant devait être suivi en neurochirurgie dans deux semaines.
Figure 88 – L’image axiale d’une tomodensitométrie non améliorée du cerveau démontre des hématomes sous-duraux aigus frontaux et interhémisphériques de haute densité. Il existe un léger gonflement associé de l’hémisphère cérébral droit.
Discussion
Le syndrome du bébé secoué (SBS) est une forme de traumatisme crânien non accidentel (TCNA) qui se produit lorsqu’une personne secoue violemment un enfant. Il peut entraîner des lésions cérébrales, oculaires et/ou squelettiques. La survie à long terme est faible, les problèmes cognitifs/comportementaux, les troubles cognitifs, la paralysie cérébrale et/ou l’épilepsie étant des problèmes courants. Dans un rapport, 19 % des enfants sont décédés des suites directes du SBS et seulement 22 % n’avaient aucune séquelle à la sortie de l’hôpital. Le SBS peut être mal diagnostiqué notamment s’il est moins sévère, ne présente pas d’ecchymoses externes (21% des cas) et pas d’antécédents d’abus antérieurs (40%).
Le SBS survient souvent dans la petite enfance mais peut se produire chez des enfants jusqu’à 8 ans dans la littérature. Un examen ophtalmologique incomplet peut sous-estimer la présence et/ou l’étendue des hémorragies rétiniennes (RH). Un examen complet de l’ensemble de la rétine est nécessaire pour une évaluation correcte, ce qui signifie généralement par un ophtalmologiste.
Point d’apprentissage
Togioka déclare « bien que la présence de RH ne confirme pas le diagnostic de SBS. Les RH sont fréquents chez les enfants maltraités et excessivement rares en cas de traumatisme crânien accidentel. »
Type de blessure
La présence de RH est beaucoup plus fréquente dans les NAHI (53-80%) que dans les AHI (traumatisme crânien accidentel, 0-10%). L’IAH auquel est associé un RH est généralement de force importante (par exemple, un accident de la route). Les chutes courtes (< 4 pieds) sont extrêmement peu susceptibles de provoquer des RH. Dans une étude portant sur 287 enfants, aucun enfant ayant fait une chute accidentelle < 4 pieds n’avait de RH, alors que 25 % de ceux ayant fait une chute dans le groupe maltraité avaient des RH.
Anatomie
Les RH en forme de flamme sont la forme la plus courante de RH observée dans le SBS. Les RH semblent généralement commencer plus centralement et superficiellement dans la rétine, puis s’étendre plus périphériquement et plus profondément avec une quantité croissante de force/traumatisme. Des études ont montré que les RH périphériques sont observées dans 27% des cas de NAHI et 0% des cas de AHI. Des hémorragies rétiniennes unilatérales peuvent être observées dans l’ICNA (14-21 %). Les RH bilatérales sont observées dans 58-100% des cas de NAHI et dans seulement 1,5% des cas de traumatisme crânien accidentel. D’autres pathologies ophtalmologiques ont été liées à l’ICNA, notamment des hémorragies dans d’autres parties de l’œil, des plis rétiniens, des plis maculaires et des taches de Roth.
Les autres maladies pouvant provoquer une RH sont notamment :
- L’acidurie glutarique de type 1
- La maladie hémorragique du nouveau-né
- Le syndrome d’Hermansky-.Pudlak
- Ostéogenèse imparfaite
- Déficience en protéine C (homozygote) et autres coagulopathies
- Syndrome de Terson
Les données montrent que les vomissements forcés, une toux vigoureuse, des convulsions et des compressions thoraciques prolongées ne provoquent pas fondamentalement les RH observées dans le SBS. Les RH peuvent être observés après la naissance dans jusqu’à 30-40% des accouchements, mais la plupart sont résolus dans les 3-9 jours après la naissance.
Bien que des explications alternatives pour l’ICNA puissent être émises, Moran a noté que « ici, il n’y a pas de maladie ou de condition qui imite complètement le tableau diagnostique complet du SBS. »
Questions pour une discussion plus approfondie
1. Quelles sont certaines des présentations cliniques des traumatismes non accidentels ?
2. Quelles sont les lois locales concernant la déclaration obligatoire des traumatismes non accidentels présumés ?
3. Quels types de tests devraient être inclus dans une évaluation des traumatismes non accidentels présumés ?
Cas connexes
- Maladie : Maltraitance des enfants | Traumatismes crâniens et cérébraux | Maladies oculaires
- Symptôme/Présentation : Mauvais traitements et négligence envers les enfants et abus sexuels | Pleurs et coliques | Changements d’état mental | Vomissements
- Spécialité : Violence et négligence envers les enfants | Médecine d’urgence| Neurologie / Neurochirurgie | Ophtalmologie | Radiologie / Médecine nucléaire / Radio-oncologie
- Age : nourrisson
Pour en savoir plus
Pour consulter les articles de synthèse pédiatriques sur ce sujet au cours de la dernière année, consultez PubMed.
Des informations de médecine factuelle sur ce sujet peuvent être trouvées sur SearchingPediatrics.com, le National Guideline Clearinghouse et la Cochrane Database of Systematic Reviews.
Des prescriptions d’information pour les patients peuvent être trouvées sur MedlinePlus pour ce sujet : Maltraitance des enfants
Pour voir les articles d’actualité sur ce sujet, consultez Google News.
Pour voir les images liées à ce sujet, consultez Google Images.
Makoroff K. Boîte à outils d’identification de la maltraitance des enfants pour les professionnels. Hôpital pour enfants de Cincinnati.
Disponible sur Internet à l’adresse http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/c/child-abuse/tools/retinal-hemorrhage.htm (cité le 8/5/10).
Moran KT. Conférence nationale australienne sur le syndrome du bébé secoué. Med J Aust. 2002 Apr 1;176(7):310-1.
Reece RM, Sege R. Childhood Head Injuries : Accidentels ou infligés. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154:11-15.
Togioka BM, et.al. Hémorragies rétiniennes et syndrome du bébé secoué : une revue fondée sur des preuves. J Emerg Med. 2009 Jul;37(1):98-106.
Les compétences de l’ACGME mises en évidence par le cas
1. Lorsqu’il interagit avec les patients et leur famille, le professionnel de la santé communique efficacement et fait preuve de comportements bienveillants et respectueux.
2. Des informations essentielles et précises sur les patients’ sont recueillies.
3. Des décisions éclairées sur les interventions diagnostiques et thérapeutiques basées sur les informations et les préférences des patients, les preuves scientifiques à jour et le jugement clinique sont prises.
4. Des plans de gestion des patients sont élaborés et exécutés.
7. Toutes les procédures médicales et invasives considérées comme essentielles pour le domaine de pratique sont exécutées avec compétence.
8. Des services de soins de santé visant à prévenir les problèmes de santé ou à maintenir la santé sont fournis.
9. Des soins axés sur le patient sont fournis en travaillant avec des professionnels de la santé, y compris ceux d’autres disciplines.
10. Une approche de la pensée investigatrice et analytique à la situation clinique est démontrée.
11. Les sciences fondamentales et de soutien clinique appropriées à leur discipline sont connues et appliquées.
13. Des informations sur d’autres populations de patients, en particulier la population plus large dont ce patient est issu, sont obtenues et utilisées.
19. Le professionnel de la santé travaille efficacement avec les autres en tant que membre ou leader d’une équipe de soins de santé ou d’un autre groupe professionnel.
20. Il fait preuve de respect, de compassion et d’intégrité, d’une réactivité aux besoins des patients et de la société qui l’emporte sur l’intérêt personnel, d’une responsabilité envers les patients, la société et la profession, et d’un engagement envers l’excellence et le développement professionnel continu.
22. Une sensibilité et une réactivité à la culture, à l’âge, au sexe et aux handicaps des patients sont démontrées.
Auteur
Donna M. D’Alessandro, MD
Professeur de pédiatrie, Hôpital pour enfants de l’Université de l’Iowa
Share this:
.