Tous les médecins n’acceptent pas Medicare pour les patients qu’ils voient, un fait de plus en plus courant. Cela peut vous laisser avec des frais remboursables plus élevés que prévu et une décision difficile si vous aimez vraiment ce médecin.
Alors, que se passe-t-il lorsque vous vous inscrivez à Medicare pour apprendre que votre médecin préféré de toujours ne l’accepte pas ? Heureusement, vous avez quelques options.
Key Takeaways
- Si vous choisissez un médecin qui accepte Medicare, vous ne serez pas facturé plus que le montant approuvé par Medicare pour les services couverts.
- Un médecin peut être un prestataire inscrit à Medicare, un prestataire non participant ou un prestataire exclu.
- Le statut Medicare de votre médecin détermine le montant couvert par Medicare et vos options pour trouver des coûts moins élevés.
Qu’est-ce que Medicare ?
Medicare est un programme parrainé par le gouvernement fédéral qui fournit une assurance maladie aux citoyens américains âgés de 65 ans et plus. Le président Lyndon B. Johnson a signé la loi sur Medicare le 30 juillet 1965. En 1966, 19 millions d’Américains étaient inscrits au programme.
Maintenant, plus de 50 ans plus tard, ce nombre a explosé à plus de 60 millions ; plus de 18% de la population américaine. Comme plus de baby-boomers atteignent l’âge de 65 ans, l’inscription devrait atteindre 81 millions en 2030. Il n’est pas étonnant que les paiements de prestations de Medicare aient totalisé un montant estimé à 796 milliards de dollars en 2019.
L’inscription annuelle ouverte pour Medicare se déroule du 15 octobre au 7 décembre de chaque année.
Si votre médecin de longue date accepte l’affectation, cela signifie qu’il accepte les montants approuvés par Medicare pour les services médicaux. Quelle chance pour vous ! Tout ce que vous aurez probablement à payer est la prime mensuelle de la partie B de Medicare (coût de base de 148,50 $ en 2021) et la franchise annuelle de la partie B : 203 $ pour 2021. En tant que patient Medicare, c’est le scénario idéal et le plus abordable.
Les médecins peuvent-ils refuser Medicare ?
La réponse courte est « oui ». Grâce aux faibles taux de remboursement du programme fédéral, aux règles strictes et au processus de paperasserie éreintant, de nombreux médecins refusent d’accepter le paiement des services par Medicare.
Medicare ne paie généralement aux médecins que 80 % de ce que paie l’assurance maladie privée. Bien qu’un écart ait toujours existé, de nombreux médecins estiment qu’au cours des dernières années, les remboursements de Medicare n’ont pas suivi le rythme de l’inflation ; en particulier les coûts de fonctionnement d’un cabinet médical. Dans le même temps, les règles et les règlements ne cessent de devenir plus onéreux, tout comme les pénalités pour ne pas s’y conformer.
La plupart des médecins américains participent à Medicare et « acceptent la cession » (ce que Medicare paie) pour leurs services sans frais supplémentaires. Cependant, si votre médecin ne participe pas ou a choisi de ne pas participer à Medicare, voici cinq options.
1. Rester sur place et payer la différence
Si votre médecin est ce qu’on appelle un prestataire non participant, cela signifie qu’il n’a pas signé d’accord pour accepter la cession de tous les services couverts par Medicare, mais qu’il peut toujours choisir d’accepter la cession pour des patients individuels. En d’autres termes, votre médecin peut accepter des patients de Medicare mais n’accepte pas les taux de remboursement du programme. Ces prestataires non participants peuvent facturer jusqu’à 15 % de plus que le montant officiel de remboursement de Medicare.
Si vous choisissez de rester avec votre médecin non-participant, vous devrez payer la différence entre les honoraires et le remboursement Medicare. De plus, il se peut que vous deviez cracher le montant total de la facture lors de votre visite au cabinet. Si vous voulez être remboursé par la suite, soit votre médecin soumettra une demande de remboursement à Medicare, soit vous devrez le faire vous-même en utilisant le formulaire CMS-1490S.
Disons, par exemple, que la facture de votre médecin s’élève à 300 $ et que Medicare paie 250 $. Cela signifie que vous devrez payer de votre poche la différence de 50 $, plus le copay éventuel. Évidemment, cela peut s’accumuler rapidement avec le temps. Cependant, vous pouvez peut-être couvrir ces dépenses supplémentaires grâce à une police d’assurance Medigap. Cette couverture est également appelée assurance complémentaire Medicare. Fournie par des assureurs privés, elle est conçue pour couvrir les dépenses non couvertes par Medicare.
2. Demandez un rabais
Si votre médecin est ce qu’on appelle un fournisseur d’opt-out, il peut encore accepter de voir des patients Medicare, mais il s’attendra à recevoir ses honoraires complets ; et non le montant de remboursement de Medicare, beaucoup plus faible. Ces médecins n’acceptent absolument aucun remboursement de Medicare, et Medicare ne paie aucune partie des factures qu’ils vous envoient. Cela signifie que vous êtes responsable du paiement de la totalité de la facture de votre poche.
Les médecins opt-out sont tenus de vous révéler le coût de tous leurs services à l’avance. Ces médecins vous feront également signer un contrat privé disant que vous acceptez l’accord d’opt-out.
Bien sûr, vous pouvez toujours essayer de négocier une réduction. Il n’est pas rare que les médecins baissent leurs tarifs pour les patients établis. Par courtoisie, ils peuvent également proposer des plans de paiement étendus si vous avez besoin d’une série de traitements ou de procédures coûteux.
3. Visitez un centre de soins d’urgence
Les centres de soins d’urgence sont devenus un endroit populaire où les gens se rendent pour leurs besoins en soins de santé. Il y a maintenant plus de 9 000 centres de soins urgents aux États-Unis. Ces centres peuvent également fonctionner comme des cliniques sans rendez-vous. Beaucoup fournissent des services d’urgence et non urgents, y compris le traitement de blessures et de maladies ne mettant pas la vie en danger, ainsi que des services de laboratoire.
La plupart des centres de soins urgents et des cliniques sans rendez-vous acceptent Medicare. Beaucoup de ces cliniques servent de cabinets de soins primaires pour certains patients. Si vous avez juste besoin d’un vaccin contre la grippe ou si vous avez contracté une maladie relativement mineure, vous pouvez envisager de vous rendre dans l’une de ces cliniques et de garder les visites chez le médecin pour les gros problèmes.
4. Demandez une recommandation à votre médecin
Si vous ne pouvez tout simplement pas vous permettre de rester avec votre médecin, demandez-lui de vous recommander le prochain meilleur médecin de la ville qui accepte Medicare. Votre médecin actuel s’est probablement déjà préparé à cette éventualité et a pris des dispositions pour transférer les patients Medicare vers les soins d’un autre médecin.
Ce n’est pas parce que vous êtes éligible à Medicare que vous devez vous inscrire aux quatre parties. Si vous avez une autre assurance maladie – par exemple, vous travaillez toujours et pouvez rester couvert par le plan de groupe de votre employeur – vous pouvez vouloir vous en tenir à ce plan. Les réseaux du Medicare Advantage Plan sont une autre alternative à étudier. Les médecins de ces plans de type HMO ont accepté d’accepter les honoraires du réseau.
5. Recherchez dans l’annuaire de Medicare
Il y a encore beaucoup de médecins qui acceptent Medicare. Vous pouvez les trouver dans l’annuaire Physician Compare de Medicare, une liste complète de médecins et de prestataires de soins de santé à travers le pays. Une fois que vous avez repéré un prestataire, appelez-le pour vous assurer qu’il accepte toujours de nouveaux patients Medicare. Après tout, cela peut changer en un clin d’œil.
Une autre approche consiste à vérifier les meilleurs hôpitaux locaux et à voir si certains médecins de leur personnel prennent des patients Medicare. Lorsque vous obtenez des noms, faites des recherches sur eux en ligne pour connaître leurs antécédents.
La loi CARES de 2020
Le 27 mars 2020, le président Trump a signé un plan de relance d’urgence de 2 000 milliards de dollars contre le coronavirus, appelé la loi CARES (Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security), qui a élargi la capacité de Medicare à couvrir les traitements et les services pour les personnes touchées par le COVID-19. La loi CARES a également :
- Augmente la flexibilité de Medicare pour couvrir les services de télésanté.
- Autorise la certification Medicare pour les services de santé à domicile par les assistants médicaux, les infirmières praticiennes et les infirmières spécialisées certifiées.
- Augmente les paiements Medicare pour les séjours hospitaliers liés au COVID-19 et les équipements médicaux durables.
Pour Medicaid, la loi CARES clarifie que les États sans expansion peuvent utiliser le programme Medicaid pour couvrir les services liés au COVID-19 pour les adultes non assurés qui auraient été qualifiés pour Medicaid si l’État avait choisi de s’étendre. D’autres populations avec une couverture Medicaid limitée sont également éligibles pour une couverture dans le cadre de cette option d’État.
La ligne de fond
Grâce à la dégringolade des taux de remboursement, aux règles toujours plus strictes et à la paperasse encombrante, de nombreux médecins abandonnent Medicare. Si vous vous êtes récemment inscrit à Medicare pour découvrir que votre médecin de longue date ne l’accepte pas, vous avez un certain nombre d’options.
Que vous choisissiez de rester avec votre médecin chéri et de payer le prix potentiellement exorbitant ou de passer à un médecin qui accepte Medicare, il est important de bien calculer les chiffres avant de prendre une décision finale. Examinez également votre propre situation médicale et déterminez si vous avez besoin de votre médecin actuel – ou de quelqu’un ayant une expertise similaire – en raison d’un problème de santé spécialisé.