L’infertilité due à l’obstruction des trompes de Fallope est l’une des principales conséquences graves et durables de l’infection par les infections sexuellement transmissibles bactériennes gonorrhée et chlamydia. La désutilité et les coûts associés à l’infertilité et à son traitement contribuent de manière substantielle aux coûts supposés de la chlamydia dans les analyses économiques de santé justifiant les programmes de contrôle de la chlamydia.1 Cependant, l’infertilité est difficile à définir et à mesurer.2 Une limite inférieure de l’infertilité est fournie par le diagnostic médical, qui exige à la fois que les patients cherchent de l’aide et que le diagnostic soit disponible. De telles mesures peuvent représenter les personnes pour lesquelles l’infertilité est un problème, mais elles sous-estiment considérablement les taux réels d’infertilité. Une autre solution consiste à examiner l’historique des naissances et les périodes sans aucune grossesse, mais ces méthodes ne sont applicables que dans les populations où la contraception n’est pas pratiquée.3 Une dernière méthode consiste à estimer les risques d’infertilité associés à différentes causes et à calculer les taux attendus.4 Cette approche est généralement adoptée dans les analyses économiques de la santé5 où l’on estime la proportion d’infections entraînant une maladie et la proportion de celles-ci qui aboutissent à l’infertilité. Pour que ces analyses soient valables, nous avons besoin d’estimations fiables du risque d’infertilité qui découle d’une infection à chlamydia.
Avec les développements dans le contrôle des chlamydia, y compris l’utilisation de tests d’amplification nucléique plus sensibles, et le dépistage des personnes asymptomatiques, l’efficacité et les avantages associés aux programmes ont été remis en question.6 Pour justifier les programmes intensifs, il serait utile d’avoir des estimations fiables des risques de salpingite, d’infertilité et de grossesse extra-utérine chez les personnes qui ont et n’ont pas eu de chlamydia. Pour évaluer dans quelle mesure de bonnes estimations existent, Wallace et ses collègues (voir page 171) ont effectué une revue systématique pour voir dans quelle mesure le risque excédentaire d’infertilité associé à la chlamydia pouvait être estimé.7 Ils ont trouvé très peu de preuves répondant à leurs critères d’inclusion, ce qui soulève deux questions importantes. Premièrement, devons-nous croire que la chlamydia est une cause importante d’infertilité et, deuxièmement, comment pouvons-nous estimer le risque de manière à pouvoir produire de meilleures analyses coût-efficacité. La clé de ces questions réside dans les critères d’exclusion clairement définis utilisés dans l’examen publié. Les études rétrospectives de contrôle de cas ont été exclues parce qu’elles fournissent des rapports de cotes plutôt que des rapports de risque et les études utilisant des tests d’anticorps anti-chlamydia ont été exclues en raison de leur faible sensibilité. Cependant, ces méthodes sont celles-là mêmes qui, avec des mécanismes biologiques plausibles, ont montré de manière convaincante la relation entre chlamydia et infertilité.8 De plus, en l’absence d’études de cohorte prospectives, de telles études rétrospectives peuvent encore nous fournir des résultats utiles.
Le premier point à noter est que le rapport de cotes pour l’exposition chez les malades par rapport aux non-malades est égal au rapport de cotes pour la maladie chez les exposés par rapport aux non exposés, et que cela se rapproche à son tour du rapport de risque lorsque la prévalence de la maladie est faible. Cette relation repose sur le fait que les taux de maladie sont faibles et est indépendante de la prévalence de l’exposition. Pour répéter la justification de ces affirmations, considérons une étude portant sur une seule maladie et une seule exposition. Si nous désignons la maladie chez les personnes exposées par De et les personnes non exposées par Du, et les personnes non malades chez les personnes exposées par Ne et les personnes non exposées par Nu, alors le rapport de cotes d’exposition chez les personnes malades par rapport aux personnes non malades est (De/Du)/(Ne/Nu). On peut le réarranger en (De/Ne)/(Du/Nu) : le rapport de cotes de la maladie chez les personnes exposées par rapport aux personnes non exposées. Ce rapport est similaire au rapport de risque, qui inclut en plus les personnes atteintes de la maladie De et Du dans les dénominateurs : (De/(De+Ne))/(Du/(Du+Nu)). Il est clair que lorsque De et Du sont faibles, ils contribuent peu aux dénominateurs et, par conséquent, l’odds ratio et le ratio de risque sont similaires. L’erreur de calcul du rapport de risque à partir de l’odds ratio peut être estimée si l’on connaît la prévalence de la maladie. Ainsi, si l’infertilité est faible, les études rétrospectives de contrôle de cas fourniront une estimation raisonnable du risque associé à la chlamydia. Malheureusement, bon nombre des études pivots montrant une association significative entre l’infertilité et les anticorps anti-chlamydia provenaient de populations où l’infertilité était extrêmement répandue et où les erreurs dans l’estimation des rapports de risque seront grandes.8
Dans les études prospectives, les tests d’amplification de l’acide nucléique nous fournissent une mesure fiable de l’infection à chlamydia. Cependant, dans les études rétrospectives de contrôle de cas, où l’infertilité définit un cas, nous avons besoin d’une mesure de l’historique de l’infection à chlamydia, et non de l’infection actuelle. Les tests pour une réponse immunitaire spécifique fournissent un tel historique. Le problème est la sensibilité des tests – un test peu performant entraînera un biais de classification erroné, et dans le cas d’une faible sensibilité, beaucoup de ceux qui devraient être dans la catégorie exposée seront considérés comme non exposés. Un tel biais de classification erronée tend vers le modèle nul, c’est-à-dire qu’une relation sera plus difficile à détecter lorsqu’elle existe réellement. En outre, si nous connaissons la sensibilité du test par comparaison avec un étalon-or, alors nous pouvons estimer le risque réel en fonction de celui observé à l’aide du test défectueux.
L’une des préoccupations dans l’analyse des études cas-témoins est de savoir si les variables de confusion ont été mesurées et contrôlées de manière appropriée. C’est particulièrement le cas étant donné les infections sexuellement transmissibles telles que la gonorrhée, la syphilis et le VIH conduisant à des taux de grossesse réduits. Cette préoccupation vaut également pour les études de cohorte prospectives. Un autre domaine qui nécessite une attention particulière est la définition de l’infection à chlamydia associée à un risque particulier d’infertilité. Avec des tests plus sensibles, une infection moins grave associée à moins de complications et de séquelles pourrait être détectée.
Voir l’article lié, page 171
D’après l’examen de Wallace et de ses collègues,7 d’après les expériences des programmes de dépistage9 et parce que les programmes sont basés sur des analyses coût-efficacité,1 5 il est clair que des travaux supplémentaires sont nécessaires avant que nous puissions pleinement justifier et concevoir de manière appropriée les programmes de contrôle des chlamydia. Cependant, dans ce travail, les méthodes de contrôle de cas et le test d’anticorps qui nous ont bien servi dans le passé ne devraient pas être ignorés et peut-être que les études où l’infertilité est rare devraient être une priorité.