Vous pourriez penser que les seules personnes qui se retrouvent dans l’unité de soins intensifs (USI) d’un hôpital sont au bord de la mort et ont un besoin urgent de soins spécialisés. Les USI sont conçues pour s’occuper des patients qui, pour survivre, ont besoin de ventilateurs, de médicaments pour soutenir la pression artérielle, de traitements de haute technologie et d’une surveillance étroite de la part de médecins et d’infirmières formés aux soins intensifs.
En pratique, ce n’est pas ce qui se passe réellement. Une étude suggère que plus de la moitié des patients admis en soins intensifs ont un risque excessivement faible de mourir pendant leur séjour à l’hôpital.
Pour les patients suffisamment en bonne santé pour être traités dans les services hospitaliers généraux, se rendre à l’USI peut être gênant, douloureux et potentiellement dangereux. Les patients en USI sont plus susceptibles de subir des procédures potentiellement dangereuses et peuvent être exposés à des infections dangereuses. En outre, l’utilisation de l’USI pour des personnes qui n’ont pas besoin d’y être est une source essentielle d’excès et d’inefficacité dans notre système de soins de santé.
Evidemment, les hôpitaux et les médecins veulent s’assurer que les soins en USI sont réservés aux personnes qui en ont vraiment besoin. La sagesse conventionnelle suggère que la meilleure façon d’empêcher la surutilisation des soins intensifs est de limiter le nombre de lits d’USI dans un hôpital. La réduction du nombre de lits disponibles obligerait les médecins à être plus sélectifs quant aux personnes qu’ils admettent en soins intensifs – en théorie, ils utiliseraient ces lits pour les patients les plus malades et garderaient les autres dans les services généraux. Mais cela suppose que si le nombre de lits de soins intensifs était limité, les médecins sauraient toujours exactement quels patients y envoyer. Cela suppose également que le seul facteur qui détermine si un patient va en USI est son degré de maladie.
Selon notre analyse de plus d’un million de dossiers de patients, ce n’est pas si simple.
Se retrouver aux soins intensifs – ou pas
Nous avons examiné les dossiers médicaux de plus d’un million d’Américains âgés de 65 ans ou plus hospitalisés pour une pneumonie.
Nous avons décidé d’examiner les personnes atteintes de pneumonie parce qu’il s’agit de la deuxième cause la plus fréquente d’hospitalisation aux États-Unis, débarquant 1,1 million de personnes à l’hôpital chaque année, et que jusqu’à un patient sur cinq hospitalisé pour une pneumonie nécessitera un séjour en unité de soins intensifs.
Des études antérieures montrent que les hôpitaux varient beaucoup dans le nombre de patients atteints de pneumonie qui vont aux soins intensifs. Certains hôpitaux n’admettent que 2 % des patients atteints de pneumonie en USI, tandis que d’autres admettent près de 86 % des patients similaires. Cela signifie que l’admission en USI n’est pas seulement liée à l’état de santé d’une personne ; parfois, cela dépend beaucoup plus des installations disponibles – ou non – dans votre hôpital.
En effet, dans notre étude, près de 13 % des patients hospitalisés pour une pneumonie ont été admis en USI uniquement parce qu’il se trouve qu’ils vivaient près d’un hôpital qui utilisait fréquemment l’USI. Ces patients présentaient un risque modéré de décès et n’avaient pas de besoins évidents en matière de soins intensifs. Nos résultats suggèrent que, lorsqu’il ne s’agit pas d’une décision simple, les médecins ont du mal à identifier qui pourrait bénéficier de l’USI.
Ces patients limites atteints de pneumonie qui sont allés en USI avaient 6 % de chances de plus de survivre que des patients similaires admis dans le service général.
Cela suggère qu’il peut y avoir des patients qui ne semblent pas avoir besoin d’être dans l’USI, mais qui en bénéficieraient vraiment.
Même si les soins en USI sont notoirement coûteux, les patients borderline en USI avaient des coûts hospitaliers comparables à ceux de patients similaires admis dans le service général. Cela pourrait s’expliquer par le fait que pour ces patients atteints de pneumonie, des soins agressifs en USI au début de l’hospitalisation pourraient prévenir des complications susceptibles d’entraîner des séjours hospitaliers plus longs, plus complexes et plus coûteux.
Cela pourrait aussi signifier que les hôpitaux sont contraints d’utiliser l’USI comme filet de sécurité, en réponse à des soins de mauvaise qualité aux urgences ou en étage général.
Puisque de nombreux facteurs entrent en jeu pour expliquer pourquoi certains hôpitaux envoient beaucoup de patients atteints de pneumonie aux soins intensifs et pourquoi d’autres en envoient moins, les réductions générales du nombre de lits d’USI pourraient ne pas suffire à garantir que seuls les patients qui ont besoin de soins intensifs les obtiennent et ne pas permettre d’économiser autant d’argent que nous le pensions.
Médier à l’inefficacité des soins intensifs
Nous devons clairement trouver de meilleurs moyens d’aider les médecins à identifier les patients qui ont besoin de soins différents de ceux que le service général peut fournir.
Au lieu de transférer tous les patients malades vers l’USI, nous pourrions déplacer certains traitements vers ceux qui en ont besoin. Beaucoup des thérapies fournies aux patients à faible risque dans l’USI, comme une attention infirmière plus étroite, peuvent être fournies à n’importe quel niveau de l’hôpital. Et des endroits spécifiques de l’hôpital, comme les soins intermédiaires, un lieu équipé pour prendre en charge les patients qui pourraient être trop malades pour les soins généraux mais pas assez pour l’USI, pourraient également être mieux utilisés.
Enfin, aucune conversation sur l’amélioration de l’utilisation de l’USI n’est complète sans tenir compte du rôle de l’USI dans les soins de fin de vie, puisque près d’un Américain sur cinq mourra pendant ou peu après un séjour dans une USI. Aligner le traitement sur les désirs du patient en fin de vie améliore la satisfaction des soins tout en réduisant les coûts des soins de santé.
Si les médecins prennent généralement la décision d’admettre un patient en USI, les patients et les familles peuvent jouer un rôle clé en plaidant pour des soins de haute qualité pendant une hospitalisation. L’USI n’est pas le meilleur endroit pour tous les patients, mais les patients et les familles devraient se sentir à l’aise pour demander à leurs médecins si cela pourrait être le cas.
Nous devons trouver des moyens d’utiliser l’USI plus efficacement, tout en veillant à ce que les patients qui ont besoin de ce type de soins avancés ne soient pas négligés. Même si une utilisation trop importante de l’USI peut favoriser le gaspillage, une utilisation trop faible de l’USI peut nuire à un nombre substantiel de personnes. Pour les patients atteints de pneumonie, du moins, une utilisation plus agressive de l’USI peut être un moyen de sauver des vies sans se ruiner.
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