Tachycardie sinusale inappropriée : Défis actuels et orientations futures

DOI : 10.19102/icrm.2018..090706

OMAR Z. YASIN, MD, MS,1 VAIBHAV R. VAIDYA, MBBS,1 SHIREEN R. CHACKO, MBBS,3 et SAMUEL J. ASIRVATHAM, MD1,2

1Division des maladies cardiovasculaires, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA

2Département de pédiatrie et de médecine des adolescents, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA

3Christian Medical College, Vellore, Inde

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Mots-clés. Ablation, tachycardie sinusale inappropriée, ablation au laser, nœud sinusal.

S. J. Asirvatham est consultant pour Abiomed, Atricure, Biosense Webster, Biotronik, Boston Scientific, Medtronic, Spectranetics, St. Jude Medical, Sanofi-Aventis, Wolters Kluwer, Elsevier et Zoll. Les autres auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts pour le contenu publié.
Adressez votre correspondance à : Samuel J. Asirvatham, MD, Département de pédiatrie et de médecine des adolescents, Mayo Clinic, 200 First Street Southwest, Rochester, MN 55905, USA.
Email : [email protected].

Introduction

La tachycardie sinusale inappropriée (TSI) est une maladie qui laisse perplexe et qui a un impact immense sur la vie des patients qui en souffrent. À ce jour, sa cause reste un mystère, et l’on ne sait même pas si la pathologie principale implique le nœud sinusal (SA). Dans aucun autre domaine de la gestion du rythme, nous ne devons assumer simultanément le rôle du cardiologue, de l’interniste, du neurologue et, dans de nombreux cas, du psychiatre. La gravité des symptômes, associée à notre manque évident de connaissances sur la manière de les soulager, est source de grande frustration et d’insatisfaction tant pour les patients que pour les soignants. À première vue, des données alléchantes suggèrent que le TSI tend à affecter les super athlètes et les individus psychologiquement traumatisés et qu’il a une prédilection pour les femmes. Ces données épidémiologiques, associées à des données physiologiques provenant de diverses parties du système nerveux autonome, semblent nous orienter vers la vérité. Cependant, en y regardant de plus près, chacune de ces directions mène à des chemins disparates. Dans ce numéro du Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, une nouvelle option thérapeutique potentielle pour la TSI est décrite.1 Nous avons profité de l’occasion pour passer en revue l’anatomie et la fonction du nœud SA par rapport à ce que l’on sait actuellement de la TSI et avons considéré les limites des modalités de traitement actuelles pour mettre en évidence le rôle potentiel du nouveau traitement présenté. Nous résumons les données pronostiques et les options de traitement existantes afin de pouvoir conseiller clairement nos patients atteints de TSI pour les aider à soulager leur anxiété concernant des problèmes tels que la dysfonction ventriculaire gauche et la mortalité accrue et les sensibiliser aux méthodes, bien que limitées en nombre, qui sont disponibles pour aider à gérer leurs symptômes afin qu’ils puissent mener une vie normale.

La fréquence et le rythme sinusaux normaux sont le résultat de la dépolarisation spontanée des cellules spécialisées du stimulateur cardiaque qui se trouvent dans le nœud SA2. Le nœud SA est une structure linéaire en forme de fuseau située en haut de l’oreillette droite, près de la jonction entre l’oreillette et la veine cave supérieure (VCS), sous l’épicarde.2-4 Il est régulé par des facteurs neurohormonaux et contrôle la fréquence cardiaque en réponse aux changements de température, de pression artérielle et de tonalité sympathique et vagale.5,6 Au repos, le nœud SA se déclenche à une fréquence intrinsèque de 60 à 100 fois par minute2. Une fréquence sinusale de plus de 100 battements par minute (bpm) est appelée tachycardie sinusale et résulte généralement d’états physiologiques hyperadrénergiques, tels que le stress émotionnel et l’exercice, ou d’une réponse appropriée à un état pathologique tel qu’une infection, la fièvre, l’anémie ou l’hyperthyroïdie7. Les dernières directives de l’American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society définissent la TSI comme une tachycardie sinusale symptomatique qui n’est pas expliquée par les exigences physiologiques au repos, lors d’un effort minimal ou pendant la récupération7. Ces symptômes (qui sont essentiels pour poser le diagnostic) ne sont pas spécifiques et comprennent la faiblesse, la fatigue, la sensation de tête légère et des sensations inconfortables telles qu’un cœur qui s’emballe ou des palpitations.6-8 Le TSI est un diagnostic d’exclusion et ne peut être posé qu’après avoir écarté d’autres étiologies de tachycardie, notamment le syndrome de tachycardie orthostatique posturale, qui se recoupe souvent avec le TSI5.-La prévalence de la TSI est estimée à environ 1% et le pronostic est bénin en termes de résultats cliniques et de preuves échocardiographiques de dysfonctionnement ventriculaire.7,9 Néanmoins, ses symptômes peuvent être débilitants. La physiopathologie de l’IST reste incomplètement comprise à l’heure actuelle.6,8 Un dysfonctionnement autonome et neurohormonal entraînant une augmentation inappropriée du tonus sympathique ou une réduction du tonus parasympathique a été impliqué dans la physiopathologie de l’IST.10,11 D’autres études suggèrent un rôle pour les anticorps anti-β-adrénergiques qui provoquent directement la tachycardie ou qui conduisent à une hypersensibilité sympathique.12,13 Enfin, certaines recherches ont indiqué que l’accélération du rythme du nœud sinusal pourrait être due à un dysfonctionnement intrinsèque du nœud sinusal, comme une canalopathie, plutôt qu’à une réponse à des facteurs étrangers.14 Le traitement de la TSI vise à soulager ses symptômes, ce qui est difficile à réaliser étant donné la nature non spécifique de sa présentation et la prévalence élevée de maladies superposées telles que l’anxiété.6 La diminution de la fréquence cardiaque ne soulage pas nécessairement les symptômes.6,7 Les approches thérapeutiques de la TSI sont centrées sur la réduction de la fréquence sinusale par des modifications du mode de vie, une pharmacothérapie ou une ablation par cathéter.7,8,15-27

Des données récentes soutiennent le rôle de la thérapie par l’exercice chez les patients atteints de TSI.15 La pharmacothérapie de la TSI vise à réduire la fréquence cardiaque en ciblant le canal activé par le nucléotide cyclique hyperpolarisé, les récepteurs β-adrénergiques ou les canaux calciques. Des essais contrôlés randomisés pour le traitement de l’IST, qui n’ont été menés que pour l’ivabradine, un médicament qui bloque le canal activé par l’hyperpolarisation et inhibe le courant I(f), ont trouvé un bénéfice modeste (recommandation de classe IIa).7,16-18 D’autres médicaments incluent les β-bloquants ou les inhibiteurs calciques, mais on pense que leur bénéfice est limité en raison de leur profil d’effets secondaires et du fait que leur utilisation est basée sur des études non randomisées (recommandation de classe IIb).7,19,20

Lorsque les méthodes conservatrices échouent, des procédures invasives peuvent être envisagées pour le contrôle des symptômes, comme l’ablation ou même le bloc du ganglion stellaire21. Plusieurs études non randomisées ont évalué l’efficacité de l’ablation par radiofréquence, avec des degrés de réussite variables.7,22 Initialement, l’ablation complète du nœud sinusal entraînait un besoin élevé d’implantation de stimulateur cardiaque ; c’est pourquoi une approche ultérieure moins agressive de  » modification du nœud sinusal  » a été envisagée, visant à obtenir une réduction de 25 % de la fréquence cardiaque et un changement de la morphologie de l’onde P23.-Les approches techniques comprenaient la cartographie et l’ablation du site le plus précoce d’activation auriculaire et/ou l’ablation de la confluence SVC-appendice auriculaire droit-crista terminalis, telle que visualisée par échocardiographie intracardiaque. L’ablation près de la crête arquée a également donné de bons résultats.26 Une double approche avec un accès endocardique et épicardique peut être utile, car le nœud SA est une structure sous-épicardique et l’accès épicardique permet de placer un ballonnet pour soulever le nerf phrénique hors de la région du nœud SA27.

Diverses sources d’énergie sont disponibles pour l’ablation du tissu cardiaque, notamment la radiofréquence, la cryo, les micro-ondes et l’amplification de la lumière par émission stimulée de rayonnement (laser).28 Les propriétés intrinsèques des modalités d’ablation couramment utilisées, telles que la radiofréquence et la cryoablation, limitent leur rôle dans l’ablation des structures épicardiques telles que le nœud SA. Dans l’ablation par radiofréquence, un courant alternatif est directement appliqué au myocarde, ce qui provoque un échauffement à l’interface électrode-tissu.28 L’énergie est donc directement délivrée au premier millimètre environ du tissu cardiaque à l’interface électrode-tissu, au-delà duquel une ablation réussie nécessite des temps d’application plus longs ou des niveaux d’énergie plus élevés pour assurer la conduction de l’énergie thermique plus profondément dans le myocarde jusqu’au site ciblé.28 Plus la cible de l’ablation est éloignée de l’électrode, plus la thermodynamique devient compliquée et imprévisible, car la dissipation de l’énergie se produit de manière radiale29,30. Par conséquent, l’ablation par radiofréquence endocardique des structures épicardiques nécessite la création d’une lésion transmurale et est limitée par l’incertitude concernant la profondeur de la lésion et l’augmentation des températures à l’interface électrode-tissu. Les limitations supplémentaires de l’énergie de radiofréquence pour la modification du nœud sinusal comprennent un risque de dommage permanent du nœud sinusal, nécessitant l’implantation d’un stimulateur cardiaque ; une sténose du SVC ; une lésion du nerf phrénique ; une récurrence des symptômes de tachycardie sinusale inappropriée ; et une tachycardie sinusale.31-33 Pour surmonter ces obstacles, la réalisation d’une ablation par radiofréquence épicardique plutôt qu’endocardique pourrait constituer une solution. Cela permet de délivrer de l’énergie à la partie épicardique du nœud sinusal et de protéger le nerf phrénique en gonflant un ballonnet pour soulever le nerf phrénique de l’oreillette droite. Cependant, l’expérience publiée sur la modification épicardique du nœud sinusal est limitée et l’accès épicardique présente ses propres complications potentielles telles que la tamponnade et la péricardite.

La cryoablation, qui utilise le refroidissement pour créer des lésions tissulaires irréversibles, présente un avantage par rapport à l’ablation par radiofréquence en ce qu’elle forme une lésion plus discrète, entraîne moins de thrombose et provoque moins de lésions épithéliales, ce qui la rend moins susceptible de causer des dommages collatéraux aux structures environnantes.28,34 Malgré l’approche différente employée, la création de lésions profondes par cryoablation reste limitée, car la périphérie de la cryolésion n’est pas refroidie dans la même mesure que le point de contact cathéter-tissu.35 L’expérience clinique de la cryoablation pour la modification du nœud sinusal est très limitée. Il existe un rapport de cas publié dans lequel l’utilisation de la cryoablation pour la modification du nœud sinusal a entraîné une lésion du nerf phrénique.36

Les limites des modalités actuellement utilisées peuvent potentiellement être surmontées en utilisant l’énergie électromagnétique, qui permet théoriquement la création de lésions profondes et contrôlées dans le myocarde. L’énergie des micro-ondes existe dans le spectre électromagnétique entre 0,3 GHz et 300 GHz, et entraîne l’oscillation de molécules dipolaires telles que l’eau, ce qui induit un chauffage par friction et des lésions du tissu myocardique.28,29 Contrairement aux modalités décrites précédemment, la propagation de l’énergie des micro-ondes, n’étant pas limitée par le contact électrode/antenne-tissu, peut plus facilement pénétrer dans les tissus plus profonds28. L’énergie micro-ondes est utilisée en per-opératoire lors des procédures chirurgicales MAZE.37 Cependant, la conception d’antennes micro-ondes est techniquement difficile, et il n’existe actuellement aucun cathéter micro-ondes endovasculaire cliniquement disponible. Des études sont en cours pour évaluer l’efficacité de l’ablation par micro-ondes pour le flutter auriculaire.28,29,38

Le laser utilise des photons à des longueurs d’onde spécifiques dans les gammes infrarouge, visible ou ultraviolet du spectre électromagnétique, ce qui entraîne le réchauffement du tissu cardiaque par absorption des photons et l’effet photothermique.28 Selon le système utilisé, différentes longueurs d’onde de photons peuvent être générées, ce qui est directement lié à l’étendue de la pénétration et de la diffusion des tissus. Le laser s’est montré prometteur dans le développement de lésions transmyocardiques, dont la profondeur était liée à la durée de l’application de l’énergie photonique.28,29,39 Bien qu’il n’y ait pas d’expériences cliniques publiées, à notre connaissance, utilisant l’énergie laser pour la modification du nœud sinusal, des études animales antérieures ont évalué l’utilité du laser à grenat d’yttrium aluminium dopé au néodyme à cette fin40,41.

La récente publication de Weber et al. est un excellent exemple de traduction de la recherche scientifique fondamentale en soins directs aux patients.1 La première partie de cette étude démontre la faisabilité de l’utilisation de l’ablation laser pour créer des lésions transmurales contiguës chez cinq chiens. Les auteurs ont utilisé un cathéter tripolaire 8-francs à irrigation ouverte avec un espacement inter-électrodes de 2 mm (pour une cartographie à haute densité) capable de délivrer jusqu’à 30 watts de puissance à l’aide d’un laser à diode de 1 064 nm. L’équipe a identifié le site du nœud SA en utilisant la fluoroscopie et en surveillant les potentiels électriques locaux pour identifier le site de l’activation auriculaire la plus précoce. Trois applications laser ont été réalisées sur le site ciblé et l’ablation a été confirmée par la suppression des potentiels auriculaires locaux, ce qui a également entraîné une modification de la durée du cycle sinusal. Après la procédure, les auteurs ont démontré une diminution de la fréquence cardiaque moyenne des animaux et, trois mois après la procédure, les échantillons pathologiques ont confirmé la formation de lésions d’ablation, ce qui suggère joliment le succès à long terme de l’ablation au laser.

Les auteurs ont ensuite présenté un rapport de cas d’un patient atteint de TSI traité par ablation au laser. La procédure a permis d’identifier un site ciblé pour l’ablation du nœud SA et l’énergie laser a été délivrée avec succès sans complication. Cependant, contrairement aux études animales, les potentiels auriculaires locaux n’ont pas été abolis, bien qu’ils aient diminué. D’autres paramètres, tels que la longueur du cycle avant et après l’ablation, n’ont pas été rapportés, mais ne semblent pas avoir changé de manière significative dans la figure 7 des auteurs.1 La patiente a développé des palpitations après l’ablation avec l’administration d’orciprénaline à une fréquence cardiaque de 95 bpm, mais elle n’a pas ressenti d’anxiété, ce qu’elle avait déjà démontré avec l’utilisation de ce médicament. Au cours des 4,9 années de suivi, la patiente est restée asymptomatique avec des fréquences cardiaques normales au repos et à l’effort, malgré des fréquences cardiaques atteignant 110 bpm sur le moniteur Holter peu après l’ablation de l’IST. L’étude a démontré l’identification réussie d’un site cible pour l’ablation chez l’homme et l’application réussie de l’énergie laser sans complications. Cependant, les limites inhérentes à la conception de l’étude (c’est-à-dire qu’il s’agit d’un rapport de cas) limitent la capacité de faire des déclarations concluantes sur le succès de la procédure chez les patients atteints d’IST.

Comme les auteurs l’ont clairement identifié, la direction future pourrait capitaliser sur cette étude de preuve de concept pour recruter plus de patients atteints d’IST afin d’évaluer le succès de l’utilisation de l’énergie laser pour l’ablation du nœud SA. Cela permettrait d’obtenir plus d’informations sur l’efficacité et la sécurité de l’utilisation de l’énergie laser pour le traitement des TSI chez l’homme. Les futures études devront identifier des critères d’inclusion clairs, car le diagnostic de TSI, selon les directives actuelles, reste vague. Bien qu’il s’agisse d’un défi du point de vue de la conception de l’essai, l’utilisation d’un bras de contrôle fictif ajouterait à la rigueur scientifique de toute étude d’ablation future sur la TSI. Les mesures des résultats doivent également être clairement définies, ce qui sera difficile à quantifier étant donné que les objectifs du traitement sont souvent subjectifs et que les symptômes ne sont pas spécifiques. La modalité d’ablation idéale pour le TSI devrait intégrer une cartographie précise du nœud sinusal et l’ablation des régions du nœud sinusal de manière à préserver la réserve chronotrope, tout en évitant les effets indésirables de l’ablation des structures critiques voisines. L’hyperactivité autonome centrale et périphérique pourrait être à l’origine de l’IST. La modulation autonome peut réduire le tonus sympathique et joue un rôle dans le traitement des tachyarythmies ventriculaires réfractaires.42 La modulation autonome est activement étudiée en tant que modalité de traitement des arythmies auriculaires, de l’hypertension et de l’hypotension épisodique.43,44 La modulation autonome pourrait être efficace pour améliorer le TSI à l’avenir, sans ablation directe réalisée dans la région du nœud sinusal.

En conclusion, le diagnostic et le traitement du TSI restent difficiles. C’est un diagnostic d’exclusion et il se caractérise par une fréquence sinusale symptomatique > 100 bpm sans demande physiologique. Sa physiopathologie n’est pas claire, et les théories actuelles suggèrent une composante de dysfonctionnement intrinsèque du nœud SA, des auto-anticorps ou une augmentation du tonus sympathique. Bien que les données restent limitées, les modalités de traitement telles que la modification du mode de vie, la pharmacothérapie et l’ablation par cathéter présentent des avantages potentiels. Les résultats préliminaires suggèrent que la modulation par laser du nœud sinusal est prometteuse pour le traitement de la TSI.

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