Catégorisation de la prostatite
Traditionnellement, la prostatite a été divisée en quatre sous-types basés sur la chronicité des symptômes, la présence de globules blancs dans le liquide prostatique et les résultats de la culture. Ces sous-types sont la prostatite bactérienne aiguë, la prostatite bactérienne chronique, la prostatite non bactérienne chronique et la prostadynie.5 Bien que ce système de classification ait été largement utilisé, son utilité diagnostique ou thérapeutique n’a jamais été validée.
Lors d’une récente conférence des National Institutes of Health (NIH), un nouveau système de classification a été proposé, qui pourrait rendre compte des patients qui ne correspondent pas clairement à l’ancien système.3,8 Les sous-groupes de prostatite bactérienne aiguë et chronique restent essentiellement inchangés. La prostatite chronique non bactérienne et la prostadynie ont été fusionnées en une nouvelle catégorie appelée prostatite chronique non bactérienne/syndrome de douleur pelvienne chronique (PCN/SDPC). Cette catégorie peut être subdivisée en fonction de la présence ou de l’absence de globules blancs dans les sécrétions prostatiques. Une quatrième et dernière catégorie de prostatite asymptomatique a été ajoutée au système de classification. Une étude à grande échelle est en cours pour tenter de valider le nouveau système de classification. Le tableau 2 compare les deux systèmes de classification.
View/Print Table
Classification des prostatites
| Système classique* | Proposition du NIH† |
|---|---|
|
Prostatite aiguë |
I Prostatite aiguë |
|
Prostatite bactérienne chronique |
II Prostatite bactérienne chronique |
|
Prostatite chronique non-bactérienne |
IIIa Prostatite chronique non-bactérienne/syndrome pelvienne chronique-inflammatoire |
|
Prostadynie |
IIIb Prostatite chronique non bactérienne/syndrome de douleur pelvienne chronique-non inflammatoire |
|
– |
IV Prostatite asymptomatique |
*-Information tirée de Stamey TA. Pathogénie et traitement des infections des voies urinaires. Baltimore : Williams & Wilkins, 1980.
†-Proposé lors de l’atelier sur la prostatite chronique, Institut national du diabète et des maladies digestives et rénales, Instituts nationaux de la santé, Bethesda, Md, 7-8 décembre 1995 et récupéré le 20 avril 2000 sur http://www.niddk.nih.gov/health/urolog/pubs/cpwork/cpwork.htm.
Classification des prostatites
| Système classique* | Proposition du NIH† |
|---|---|
|
Prostatite aiguë |
I Prostatite aiguë |
|
Prostatite bactérienne chronique |
II Prostatite bactérienne chronique |
|
Prostatite chronique non bactérienne |
IIIa Prostatite chronique non bactérienne/syndrome de pelvienne chronique-inflammatoire |
|
Prostadynie |
IIIb Prostatite chronique non bactérienne/syndrome de douleur pelvienne chronique-non inflammatoire |
|
– |
IV Prostatite asymptomatique |
*-Information tirée de Stamey TA. Pathogénie et traitement des infections des voies urinaires. Baltimore : Williams & Wilkins, 1980.
†-Proposé lors de l’atelier sur la prostatite chronique, Institut national du diabète et des maladies digestives et rénales, Instituts nationaux de la santé, Bethesda, Md, 7-8 décembre 1995 et extrait le 20 avril 2000, de http://www.niddk.nih.gov/health/urolog/pubs/cpwork/cpwork.htm.
Prostatite bactérienne aiguë
La prostatite bactérienne aiguë (PBA) peut être considérée comme un sous-type d’infection urinaire. Deux étiologies principales ont été proposées. La première est le reflux d’urine infectée dans le tissu glandulaire prostatique via les canaux éjaculatoires et prostatiques. La seconde est l’infection urétrale ascendante à partir du méat urinaire, notamment lors des rapports sexuels.1 Les organismes responsables sont principalement des bactéries coliformes gram-négatives. L’organisme le plus fréquemment rencontré est Escherichia coli. Les autres espèces fréquemment rencontrées sont Klebsiella, Proteus, Enterococci et Pseudomonas. À l’occasion, les cultures cultivent Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis, Chlamydia ou des anaérobies comme les espèces Bacteriodes.9-13
Parce que l’infection aiguë de la prostate est souvent associée à une infection dans d’autres parties de l’appareil urinaire, les patients peuvent présenter des résultats compatibles avec une cystite ou une pyélonéphrite. Les patients atteints d’ABP peuvent présenter de la fièvre, des frissons, des douleurs lombaires, des douleurs périnéales ou éjaculatoires, une dysurie, une fréquence urinaire, une urgence, des myalgies et divers degrés d’obstruction.9,13
Typiquement, la prostate est sensible et peut être chaude, gonflée, ferme et irrégulière. Une recommandation standard est d’éviter un examen digital vigoureux de la prostate, car, théoriquement, cela peut induire ou aggraver une bactériémie.
Bien qu’aucun test ne permette de diagnostiquer une prostatite bactérienne aiguë, l’organisme infectant peut souvent être identifié par une culture de l’urine.13 Initialement, le choix des antibiotiques est empirique, mais le régime peut être modifié une fois que les sensibilités des agents pathogènes sont disponibles. Les patients répondent bien à la plupart des antibiotiques, bien que beaucoup d’entre eux traversent mal la barrière sang-prostate. L’inflammation provoquée par la PBA peut en fait permettre une meilleure pénétration des antibiotiques dans l’organe.
Il est difficile d’interpréter les quelques essais contrôlés sur le traitement antibiotique de la prostatite bactérienne en raison de la mauvaise définition des cas, des faibles taux de suivi et des petits effectifs. Sur la base de séries de cas et d’études de laboratoire sur la pénétration des antibiotiques dans des modèles animaux, les recommandations standard incluent généralement l’utilisation d’une tétracycline, du triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX ) ou d’une quinolone. Les hommes présentant un risque accru de maladie sexuellement transmissible peuvent bénéficier de médicaments qui couvrent également l’infection à Chlamydia. Les schémas thérapeutiques les plus couramment recommandés sont énumérés dans le tableau 3. D’autres médicaments sont étiquetés pour le traitement de la prostatite, notamment la carbénicilline (Miostat), la céfazoline (Ancef), la céphalexine (Keflex), la céphradine (Velosef) et la minocycline (Minocin).
View/Print Table
Régimes antibiotiques courants pour les infections bactériennes aiguës. pour la prostatite bactérienne aiguë
| Médication | Dosage standard | Coût* | |
|---|---|---|---|
|
Triméthoprime-sulfaméthoxazole (Bactrim, Septra) |
1 comprimé DS (160/800 mg) deux fois par jour |
De 51 à 64 $ (générique : 4 à 24) |
|
|
Doxycycline (Vibramycin) |
100 mg deux fois par jour |
159 (générique : 5 à 22) |
|
|
Ciprofloxacine (Cipro) |
500 mg deux fois par jour |
||
|
Norfloxacine (Noroxin) |
400 mg deux fois par jour |
C’est la première fois qu’un médicament est prescrit à un patient. jour |
|
|
Ofloxacine (Floxin) |
400 mg deux fois par jour |
. mg deux fois par jour |
*-Coût estimé pour le pharmacien pour un approvisionnement de 20-jour basé sur les prix de gros moyens (arrondis au dollar le plus proche) dans Red book. Montvale, N.J. : Medical Economics Data, 2000. Le coût pour le patient peut être plus élevé, selon les frais d’exécution de l’ordonnance.
Régimes antibiotiques courants pour la prostatite bactérienne aiguë
| Médicament | Dosage standard | Coût* | |
|---|---|---|---|
|
Triméthoprime-sulfaméthoxazole (Bactrim, Septra) |
1 comprimé DS (160/800 mg) deux fois par jour |
De 51 à 64 $ (générique : 4 à 24) |
|
|
Doxycycline (Vibramycin) |
100 mg deux fois par jour |
159 (générique : 5 à 22) |
|
|
Ciprofloxacine (Cipro) |
500 mg deux fois par jour |
||
|
Norfloxacine (Noroxin) |
400 mg deux fois par jour |
C’est la première fois qu’un médicament est prescrit à un patient. jour |
|
|
Ofloxacine (Floxin) |
400 mg deux fois par jour |
. mg deux fois par jour |
*-Coût estimé pour le pharmacien pour un approvisionnement de 20-jour basé sur les prix de gros moyens (arrondis au dollar le plus proche) dans Red book. Montvale, N.J. : Medical Economics Data, 2000. Le coût pour le patient peut être plus élevé, selon les frais d’exécution de l’ordonnance.
La durée du traitement n’a pas non plus été bien étudiée. Si le patient répond cliniquement et que l’agent pathogène est sensible au traitement, la plupart des experts recommandent de poursuivre l’antibiothérapie pendant trois à quatre semaines pour prévenir les rechutes, bien qu’un traitement plus long soit parfois nécessaire.Dans une enquête limitée7 auprès de praticiens primaires et d’urologues, il a été constaté que la plupart d’entre eux utilisent le TMP-SMX comme agent de première intention dans le traitement de la prostatite (de tout type). Environ 40 % des urologues et 65 % des médecins de premier recours ont traité les patients pendant seulement deux semaines.
Les patients extrêmement malades, comme ceux atteints de septicémie, doivent être hospitalisés pour recevoir des antibiotiques parentéraux, généralement une céphalosporine à large spectre et un aminoglycoside. Des mesures de soutien, telles que des antipyrétiques, des analgésiques, une hydratation et des émollients fécaux, peuvent également être nécessaires.13 Certains urologues placent des cathéters suprapubiens chez les patients qui présentent des symptômes obstructifs graves dus à une inflammation aiguë de la prostate.
La possibilité d’un abcès prostatique doit être envisagée chez les patients présentant une évolution prolongée qui ne répond pas à une antibiothérapie appropriée. L’examinateur peut souvent détecter un abcès sous la forme d’une masse fluctuante au toucher rectal. La tomodensitométrie, l’imagerie par résonance magnétique ou l’échographie transrectale fournissent généralement une image adéquate de la prostate pour évaluer l’abcès. Un drainage transurétral ou une résection est généralement nécessaire.
PROSTATITE BACTÉRIENNE CHRONIQUE
La prostatite bactérienne chronique (PBC) est une cause fréquente d’infections urinaires récurrentes chez l’homme. Les patients présentent généralement des infections urinaires récurrentes avec persistance de la même souche de bactéries pathogènes dans le liquide prostatique ou l’urine. Les symptômes peuvent être très variables, mais de nombreux hommes présentent des symptômes irritatifs à la miction, éventuellement accompagnés de douleurs dans le dos, les testicules, l’épididyme ou le pénis, d’une faible fièvre, d’arthralgies et de myalgies. De nombreux patients sont asymptomatiques entre les épisodes de cystite aiguë. Les signes peuvent inclure un écoulement urétral, une hémospermie et des signes d’épididymorchite secondaire.13 Souvent, la prostate est normale au toucher rectal. Aucun résultat clinique unique n’est diagnostique, bien que les cultures d’urine ou de sécrétions prostatiques puissent aider à l’évaluation.
Classiquement, le CBP se présente avec des résultats négatifs de culture d’urine avant le massage, et plus de 10 à 20 globules blancs par champ de forte puissance dans l’échantillon d’urine avant et après le massage. Une bactériurie significative dans l’échantillon d’urine post-massage suggère une prostatite bactérienne chronique (tableau 1).
L’efficacité du traitement antibiotique est probablement limitée par l’incapacité de nombreux antibiotiques à pénétrer l’épithélium prostatique lorsqu’il n’est pas enflammé. L’épithélium prostatique étant une membrane lipidique, les antibiotiques plus lipophiles peuvent mieux traverser cette barrière. Dans des études de laboratoire sur des chiens, les antibiotiques qui ont atteint les concentrations les plus élevées dans la prostate étaient l’érythromycine, la clindamycine (Cleocin) et le triméthoprime (Proloprim).13 Malheureusement, l’érythromycine et la clindamycine ont peu d’activité contre les organismes gram-négatifs, qui sont les bactéries les plus susceptibles de causer le CBP.
Sur la base d’études très limitées, le TMP-SMX est considéré comme un antibiotique de première ligne pour le CBP causé par des bactéries gram-négatives. Le taux de guérison (sur des périodes variables) a été rapporté comme allant de 33 à 71 %.14,15 On pense que les échecs de traitement sont dus à une mauvaise pénétration de l’antibiotique dans la prostate plutôt qu’à des organismes résistants. Dans une série de cas16, 400 mg de norfloxacine (Noroxin) pris deux fois par jour pendant 28 jours ont permis d’obtenir un taux de guérison chez 64 % des patients qui avaient échoué au traitement par TMP-SMX, carbénicilline ou les deux. Lors d’un essai randomisé limité sur des patients souffrant de prostatite aiguë et chronique, on a constaté que l’ofloxacine (Floxin) avait un taux de guérison plus élevé que la carbénicilline cinq semaines après le traitement.17 Lors d’un essai contrôlé randomisé avec une période de suivi très courte, on a montré que la norfloxacine avait un taux de guérison plus élevé (92 %) que le TMP-SMX (67 %) chez les patients souffrant d’infections urinaires récurrentes.11 Lors d’un autre essai contrôlé randomisé12, on a constaté que la minocycline pouvait être plus efficace que la céphalexine. Les résultats de cette étude étaient limités car les personnes évaluant les résultats cliniques n’étaient pas aveugles au médicament, et le taux de suivi n’était que de 50 pour cent.12
En raison du coût d’un traitement prolongé par les nouveaux agents antimicrobiens, il peut être raisonnable d’essayer le TMP-SMX comme premier agent, en passant à une fluoroquinolone en cas d’échec de l’antibiotique. Certains hommes ont probablement besoin d’une suppression antibiotique à long terme pour prévenir les infections urinaires récurrentes. Aucune étude n’aborde de manière adéquate la manière de sélectionner ces patients ou l’agent (ou le dosage) à utiliser, bien que le TMP-SMX et la nitrofurantoïne (Furadantin) soient souvent recommandés.
Dans de rares cas, la prostatectomie transurétrale peut être curative si tout le tissu prostatique infecté est enlevé ; cependant, l’infection est souvent hébergée dans les tissus plus périphériques. Dans les cas extrêmes, la prostatectomie totale peut fournir une guérison définitive, bien que les complications potentielles de la chirurgie limitent son application dans cette maladie bénigne mais gênante13
.