Stratégies d’augmentation pharmacologique
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. Bien que la plupart des essais de recherche sur le TOC aient évalué les ISRS dans des études de 12 semaines, les cliniciens peuvent envisager de prolonger le traitement par ISRS pendant 12 semaines supplémentaires pour les non-répondants, car certains patients continueront à faire des progrès. Dans le passé, on croyait généralement que des doses plus élevées d’ISRS étaient nécessaires pour traiter le TOC que pour traiter le trouble dépressif majeur. Par exemple, une amélioration plus importante a été observée avec 250 à 400 mg/j de sertraline par rapport à 200 mg/j22 et avec l’escitalopram après une augmentation de la dose jusqu’à 50 mg/j.23 Cependant, plus récemment, cette notion de doses plus élevées nécessaires à la réponse au traitement a été remise en question. Par exemple, une étude sur l’escitalopram a trouvé des réponses similaires à 10 mg/j par rapport à 20 mg/j après 24 semaines.24 Une méta-analyse des études sur les ISRS pour adultes dans le traitement du TOC a soutenu que des doses plus élevées étaient plus efficaces, mais a noté que le taux d’abandon du traitement était plus élevé chez les patients traités avec des doses plus élevées.25 En guise de mise en garde, le traitement d’entretien à long terme et à forte dose augmente le risque d’effets indésirables.26
Après l’échec d’un traitement avec un premier ISRS, la question de savoir quel devrait être le deuxième traitement pharmacologique reste débattue. Bien que la clomipramine soit souvent réservée au traitement après deux essais infructueux d’un ISRS en raison de son risque plus élevé d’effets indésirables, dans une étude ouverte, le passage d’un ISRS à la clomipramine a entraîné une réponse plus importante que le passage d’un ISRS à un autre27. D’autre part, si les méta-analyses ont rapporté un effet thérapeutique plus important pour la clomipramine orale que pour les ISRS, les comparaisons directes tête-à-tête n’ont pas soutenu cette notion.28 Pour obtenir le meilleur des deux mondes, certains cliniciens emploient une stratégie consistant à associer la clomipramine à un ISRS, tout en surveillant les effets indésirables et les interactions telles que le syndrome sérotoninergique.29-31
Benzodiazépines. Bien que les benzodiazépines soient utiles pour le traitement bref d’un trouble anxieux (par exemple, pour une personne ayant une peur des hauteurs qui doit prendre l’avion),32 elles n’ont pas démontré leur efficacité pour le TOC33 ou comme augmentation d’un ISRS.34
N-acétylcystéine (NAC). Deux essais cliniques comparatifs randomisés (ECR) sur des adultes souffrant de TOC qui ont reçu un traitement d’appoint à base de NAC, à raison de 3 g/j en doses divisées, n’ont révélé aucune différence significative entre les groupes de traitement au bout de 16 semaines – soit les deux groupes se sont améliorés, soit les deux groupes ne se sont pas améliorés.35,36 Dans une étude de 10 semaines sur des patients présentant des symptômes de TOC modérés à graves, la NAC, à raison de 2 g/j, en tant qu’augmentation de la fluvoxamine, à raison de 200 mg/j, a montré une interaction temps x significative dans le groupe de traitement.37 Aucune information de suivi n’est cependant disponible.
Dans un ECR multicentrique sur la NAC administrée à des enfants et des adolescents atteints de TOC en augmentation du citalopram, les symptômes ont diminué et le score de qualité de vie s’est amélioré, avec une taille d’effet de traitement importante dans le groupe NAC.38 Cependant, dans une étude visant à examiner la NAC chez des jeunes atteints du syndrome de Gilles de la Tourette, les symptômes de TOC ont été mesurés comme résultat secondaire et il n’y a pas eu de bénéfice de la NAC par rapport au placebo.39
Mémantine. Quatre ECR de 8 à 12 semaines chez des adultes atteints de TOC ont favorisé la mémantine adjuvante, 20 mg/j, prise avec un ISRS, par rapport au placebo.40-43 Une petite étude suggère que les patients atteints de TOC seraient plus susceptibles de répondre à la mémantine que les patients atteints de trouble anxieux généralisé.44 Des rapports de cas ont noté que la mémantine a été bénéfique pour les patients pédiatriques atteints de TOC réfractaire.45
Continuer : Topiramate