Le traitement prophylactique vise principalement à réduire la fréquence des crises de migraine. Il est généralement proposé aux patients qui souffrent de deux crises ou plus par mois. Il doit également être envisagé chez les patients qui souffrent de crises moins fréquentes, mais prolongées, invalidantes, répondant mal au traitement abortif, et qui considèrent que leur qualité de vie est réduite entre les crises. Une prise excessive de médicaments aigus, plus de deux fois par semaine, est une forte indication pour un traitement prophylactique. Afin d’obtenir une bonne observance du traitement, le patient doit être informé de l’efficacité attendue des médicaments, et de leurs effets secondaires les plus fréquents. Ainsi, le choix d’un médicament prophylactique est fait avec le patient. D’après les résultats des essais contrôlés publiés, les principaux médicaments prophylactiques sont certains bêtabloquants, le méthysergide, le pizotifène, l’oxétorone, la flunarizine, l’amitriptyline, les AINS et le valproate de sodium. Certains médicaments moins évalués comme l’aspirine, le DHE, l’indoramine, le vérapamil, peuvent être utiles. D’autres substances comme la riboflavine et de nouveaux médicaments antiépileptiques sont en cours d’évaluation. Le choix du médicament à utiliser pour commencer dépend de plusieurs considérations. La première étape consiste à s’assurer qu’il n’y a pas de contre-indications, ni d’interaction possible avec les médicaments abortifs. Ensuite, les éventuels effets secondaires seront pris en compte, par exemple, la prise de poids est un problème pour la plupart des jeunes femmes et les patients qui font du sport peuvent ne pas tolérer les bêtabloquants. Les pathologies associées doivent être vérifiées. Par exemple, un migraineux hypertendu peut bénéficier des bêtabloquants ; chez un patient qui souffre à la fois de migraine et de céphalées de type tension ou de dépression, l’amitriptyline est le médicament de premier choix. Le type de migraine doit également être pris en compte ; par exemple, en cas de crises fréquentes avec aura, l’aspirine est recommandée et les bêtabloquants évités. Dans la plupart des cas, la prophylaxie doit être administrée en monothérapie, et il est souvent nécessaire d’essayer successivement plusieurs médicaments avant de trouver le plus approprié. Les doses doivent être augmentées progressivement, afin d’atteindre la dose quotidienne recommandée, uniquement si la tolérance le permet. L’efficacité du traitement doit être évaluée après 2 ou 3 mois, pendant lesquels le patient doit tenir un journal des maux de tête. Si le médicament est jugé inefficace, il faut vérifier une surconsommation de médicaments symptomatiques, ainsi qu’une mauvaise observance, l’une ou l’autre pouvant être responsable. En cas de succès, le traitement doit être poursuivi pendant 6 ou 12 mois, puis il faut essayer de diminuer progressivement la dose afin d’arrêter le traitement ou au moins de trouver la dose minimale active. La relaxation, le biofeedback, les thérapies de gestion du stress, l’acupuncture sont également susceptibles d’être efficaces dans la prophylaxie de la migraine.