Les patients reçoivent des anticoagulants pour traiter ou prévenir les caillots sanguins. L’anticoagulant intraveineux le plus couramment utilisé est l’héparine. Cette page patient de cardiologie se concentre sur la thrombocytopénie induite par l’héparine (TIH), une complication de l’héparinothérapie. Cette complication de l’héparine prête souvent à confusion car, dans la TIH, l’héparine fait le contraire de ce qu’elle est censée faire : Elle forme plutôt qu’elle n’empêche la formation de nouveaux caillots sanguins.
Qu’est-ce que la thrombocytopénie induite par l’héparine ?
Ordinairement, l’héparine empêche la coagulation et n’affecte pas les plaquettes, des composants du sang qui aident à former les caillots sanguins. Déclenchée par le système immunitaire en réponse à l’héparine, la TIH entraîne une faible numération plaquettaire (thrombocytopénie).
Deux types distincts de TIH peuvent survenir : non immunitaire et à médiation immunitaire. La TIH non immune, qui se produit le plus fréquemment, se caractérise par une légère diminution du nombre de plaquettes et n’est pas nocive. Le second type, la TIH à médiation immunitaire, est beaucoup moins fréquent mais dangereux. La TIH à médiation immunitaire entraîne une baisse considérable du nombre de plaquettes. Paradoxalement, malgré une numération plaquettaire très basse, les patients qui souffrent de TIH sont exposés à des problèmes majeurs de coagulation.
Après l’administration d’héparine à un patient, un complexe immunitaire peut se former entre l’héparine et un facteur sanguin spécifique (le facteur plaquettaire 4, ou « PF4 ») qui est libéré par les plaquettes. L’organisme considère ce complexe « héparine-PF4 » comme une substance étrangère. Par conséquent, un anticorps est formé contre le complexe héparine-PF4. L’anticorps se lie à ce complexe et les plaquettes sont détruites.1
Cette perturbation des plaquettes peut entraîner la formation de nouveaux caillots sanguins chez les patients atteints de TIH à médiation immunitaire. Il peut en résulter une thrombose veineuse profonde (dans les veines de la cuisse ou du bassin), une embolie pulmonaire, voire une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral. Cependant, cela ne semble pas se produire avec la légère diminution des plaquettes associée à la TIH non immune.
Quand la TIH survient-elle ?
La TIH à médiation immune survient généralement entre 5 et 14 jours après le début du traitement par héparine. Cependant, il existe des exceptions, la TIH se développant peu fréquemment soit de manière précoce (après une exposition antérieure récente à l’héparine), soit de manière tardive après l’exposition à l’héparine.
Comment la TIH est-elle diagnostiquée ?
La TIH peut souvent être diagnostiquée en mesurant la numération plaquettaire et le taux d’anticorps PF4 dans le sang. Les symptômes de la formation d’un nouveau caillot sanguin peuvent suggérer une TIH.
Les symptômes de la thrombose veineuse profonde comprennent une douleur ou une sensibilité, un gonflement soudain, une décoloration, des veines visiblement larges et une peau chaude au toucher. Le délogement du caillot des veines profondes de la jambe et son passage dans les poumons (embolie pulmonaire) peuvent se manifester par un essoufflement, un changement du rythme cardiaque, une douleur thoracique aiguë, des vertiges, des sentiments d’anxiété et une transpiration excessive. Les indicateurs graves de la TIH sont des changements cutanés qui se présentent sous forme d’ecchymoses ou de noircissement autour du site d’injection de l’héparine, ainsi que sur les doigts, les orteils et les mamelons, pouvant évoluer vers la gangrène. Les extrémités sont particulièrement sensibles aux petits caillots qui se forment à cause de la TIH. Si vous présentez l’un de ces signes ou symptômes, appelez votre médecin.
Comment traite-t-on la TIH ?
La première étape consiste à arrêter l’héparine en cas de suspicion de TIH. L’étape suivante consiste à traiter la TIH en utilisant un autre type d’anticoagulant. Même si le nombre de plaquettes est faible, il est important d’éviter les transfusions de plaquettes, qui peuvent » jeter de l’huile sur le feu « .
Médicaments
Les inhibiteurs directs de la thrombine (IDT) sont une classe de médicaments anticoagulants qui ne provoquent pas de TIH. Ces médicaments sont administrés par perfusion intraveineuse continue. Trois ITD ont été approuvés par la Food and Drug Administration : la lépirudine, l’argatroban et la bivalirudine. Vous pouvez également être traité par une autre classe de médicaments anticoagulants injectables appelée fondaparinux au lieu d’un ITD (tableau). Après plusieurs jours, votre sang sera analysé pour s’assurer que le nombre de plaquettes est revenu à la normale. À ce moment-là, l’anticoagulant oral warfarine (communément appelé par son nom commercial, Coumadin) peut être prescrit en plus du fondaparinux ou de l’ITD.
| Nom du médicament, Générique (commerce) | Classe thérapeutique de l’anticoagulant | Méthode d’administration Method | ||
|---|---|---|---|---|
| IV indique une perfusion intraveineuse ; FDA, Food and Drug Administration ; et PCI, intervention coronarienne percutanée. | ||||
| Agents à l’origine des TIH | ||||
| Héparine non fractionnée | Héparine | Injection ou IV continue | Cause la plus fréquente de la TIH | . cause la plus fréquente de TIH |
| Enoxaparine (Lovenox) | Peu de molécules à faiblemoléculaire-moléculaire | Injection (peut être auto(peut être auto-administrée à domicile) | Cause la moins fréquente de TIH | Daltéparine (Fragmin) | Héparine de faible poidsde faible poids moléculaire | Injection (peut être auto-administrée à domicile) | Cause la moins fréquente de TIH |
| Tinzaparine (Innohep) | Héparine de faible poidsmoléculaire | Injection (peut être auto(peut être auto-administrée à domicile) | Cause la moins fréquente de TIH | Agents utilisés pour le traitement de la TIH |
| . Lepirudine (Refludan) | Inhibiteur direct de la thrombine | Infusion IV continue ou injection | Approuvé par la FDA pour le traitement de la TIH | |
| Argatroban (Argatroban) | Inhibiteur direct de la thrombine | Fusion IV continue | Approuvé par la FDA pour le traitement de la TIH | |
| Bivalirudin (Angiomax) | Inhibiteur direct de la thrombine | Fusion IV continue | Approuvé par la FDA pour le traitement de la TIH dans l’ICP | |
| Fondaparinux (Arixtra) | Inhibiteur du facteur Xa | Injection (peut être autoadministrée à domicile) | A été utilisé pour traiter la TIH et la TIH présumée (non approuvé par la FDA actuellement) | |
| Warfarine (Coumadin) | Antagoniste de la vitamine K | Oralement sous forme de comprimé | Eviter une utilisation sans opposition pendant les 3 à 5 premiers jours jusqu’à ce que l’INR soit à la valeur cible | |
L’ITD ou le fondaparinux est superposé à la warfarine pendant environ 5 jours, jusqu’à ce qu’une valeur cible soit atteinte lors d’un test sanguin (appelé rapport international normalisé, ou INR) qui mesure le niveau d’anticoagulation de la warfarine. Votre médecin ou un membre du personnel de la clinique d’anticoagulation surveillera étroitement votre INR et votre dose de warfarine tant que vous devrez continuer à prendre le médicament (généralement au moins 1 à 3 mois). L’utilisation de la warfarine a été décrite précédemment dans une autre page pour les patients en cardiologie.2
Et si j’ai besoin d’anticoagulants à l’avenir ?
Bien que la TIH soit causée par une réaction à l’héparine qui est similaire à d’autres réactions allergiques, il ne s’agit pas d’une véritable allergie. Contrairement à de nombreuses allergies à d’autres médicaments ou aliments, l’allergie à l’héparine n’est pas durable. L’anticorps PF4 qui cause la TIH disparaît généralement après environ 3 mois. Par la suite, l’utilisation de l’héparine peut être envisagée si un nouveau caillot ne s’est pas développé à la suite d’une TIH et si le test de l’anticorps PF4 est négatif.
Si on vous a dit que vous aviez une TIH ou une allergie à l’héparine, informez votre médecin avant de prendre toute forme d’héparine. Il est extrêmement utile de noter quand vous avez été exposé à l’héparine et quand la TIH est survenue. Des informations utiles pour votre prestataire de soins sont présentées dans la figure.
Carte d’information sur la TIH.
L’identification précoce de la TIH et l’évitement d’une héparinothérapie inappropriée peuvent contribuer à promouvoir une stratégie d’anticoagulation sûre et efficace.
Nous remercions Suellen Breakey, RN, PhD, pour sa contribution à la figure.
Disclosures
Aucune.