À la rédaction:
Le traitement pharmacologique de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) repose assez uniformément sur les bronchodilatateurs à longue durée d’action (LABD), soit un antagoniste muscarinique à longue durée d’action (LAMA) ou un β-agoniste à longue durée d’action (LABA), et les corticostéroïdes inhalés (SCI). De plus, la plupart des patients sont finalement traités par une combinaison des trois (LAMA/LABA/CSI ou « trithérapie »), quels que soient leur gravité et leur niveau de risque. En outre, une grande partie des patients reçoivent une trithérapie comme traitement initial. Nous proposons un nouvel algorithme de traitement simple basé sur la gravité des symptômes et des phénotypes ou traits traitables (figure 1).
Un algorithme en deux étapes pour le traitement de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). mMRC : échelle de dyspnée modifiée du Medical Research Council ; LABA : β-agoniste à action prolongée ; LAMA : antagoniste muscarinique à action prolongée ; CSI : corticostéroïdes inhalés.
Une fois que le diagnostic de BPCO a été confirmé par la spirométrie, la première décision est de prescrire un LABD ou une bithérapie bronchodilatatrice (LABA/LAMA). Cette décision doit être fondée sur le niveau de dyspnée (mesuré par l’échelle de dyspnée modifiée du Medical Research Council ; mMRC) et la fréquence des exacerbations. Les patients ayant un score mMRC de un et zéro ou une exacerbation au cours de l’année précédente peuvent commencer le traitement par un LAMA, tandis que les patients ayant un score mMRC supérieur à un ou plus d’une exacerbation au cours de l’année précédente doivent commencer par une association LABA/LAMA. Il est très rare qu’un patient reçoive un diagnostic de BPCO à un stade de la maladie si grave qu’il nécessite un traitement initial plus intensif. Dans tous les cas, même dans de telles circonstances, il semble raisonnable d’initier le traitement par une association LABA/LAMA et d’observer la réponse avant d’introduire d’autres thérapies de seconde ligne. Nous recommandons un traitement initial par un LAMA car, malgré l’efficacité bronchodilatatrice similaire des LABA, les LAMAs offrent une protection supérieure contre les exacerbations . Cependant, les LABA peuvent être une option notamment en l’absence d’antécédents d’exacerbations antérieures.
Le choix d’un traitement initial par une association LABA/LAMA pour les patients présentant une dyspnée plus intense (mMRC 2+) est basé sur les meilleurs résultats obtenus avec cette association par rapport à une monothérapie par bronchodilatateur chez les patients ayant un score de dyspnée mMRC supérieur à un en termes de fonction pulmonaire, de symptômes et de qualité de vie . De plus, cette association est préférée à une association LABA/ICS comme traitement initial car elle permet une amélioration significativement meilleure de la fonction pulmonaire sans le risque d’effets secondaires associés à l’utilisation à long terme des CSI, tels que la pneumonie . Il convient toutefois de noter que l’on manque encore d’informations sur la sécurité à long terme des associations LAMA/LABA. La recommandation d’un traitement initial par une association LABA/LAMA chez les patients ayant subi plus d’une exacerbation au cours de l’année précédente est justifiée par sa plus grande efficacité par rapport à une monothérapie par LAMA dans la prévention des exacerbations et surtout pour sa supériorité par rapport aux associations LABA/CSI dans la prévention des exacerbations .
Après l’initiation d’un traitement par un LAMA, un patient atteint d’une BPCO légère peut rester stable avec une amélioration de la dyspnée et l’absence d’exacerbations. Dans ce cas, le traitement doit être poursuivi ; cependant, si la dyspnée ne s’améliore pas ou se détériore avec le temps, ou si les exacerbations deviennent fréquentes, alors le traitement doit être intensifié par une association LABA/LAMA. Lors d’un traitement par une association LAMA/LABA, que ce soit en traitement initial ou après une intensification, les patients peuvent rester stables et doivent continuer à suivre le même traitement. Cela inclut la présence d’une exacerbation ambulatoire par an. Il s’agit évidemment d’un seuil arbitraire, mais nous pensons que la présentation d’une exacerbation légère ou modérée par an ne devrait pas être une raison pour ajouter un médicament de seconde ligne (généralement un anti-inflammatoire) en raison du risque associé d’effets secondaires. Cependant, cette décision doit être prise par le médecin au cas par cas en tenant compte de l’équilibre entre les bénéfices et les risques attendus.
Si les symptômes se détériorent, ou si le patient présente plus d’une exacerbation par an ou nécessite une hospitalisation pour une exacerbation alors qu’il est sous traitement LABA/LAMA, une intensification du traitement doit être envisagée. Ces patients sont très difficiles à traiter et doivent l’être par des professionnels expérimentés dans des environnements où les tests diagnostiques appropriés sont disponibles. La raison en est qu’aucune approche unique n’est valable pour tous les patients de cette catégorie.
La plainte la plus fréquente chez les patients atteints de BPCO est une augmentation du nombre d’exacerbations ou de leur sévérité, auquel cas une approche pharmacologique thérapeutique spécifique doit être établie en fonction du phénotype. Les CSI sont les médicaments anti-inflammatoires les plus étudiés et les plus utilisés dans le traitement de la BPCO. Ils sont indiqués pour la prévention des exacerbations en association avec les bronchodilatateurs. Des données récentes suggèrent que les effets préventifs des CSI sur l’exacerbation de la BPCO sont plus importants chez les patients présentant un profil inflammatoire éosinophile (c’est-à-dire de type Th2), ce qui peut être démontré par des concentrations élevées d’éosinophiles dans le sang périphérique, bien que ces données doivent être confirmées par des études prospectives. Il existe également un consensus sur le fait que les patients atteints de BPCO et présentant des caractéristiques de l’asthme (chevauchement asthme-PBCO (ACO)) devraient être traités par des CSI en plus des bronchodilatateurs. En revanche, les niveaux d’efficacité insignifiants des CSI en plus des bronchodilatateurs chez les patients ayant un faible taux d’éosinophiles sanguins, ainsi que le risque d’effets secondaires associés à leur utilisation à long terme, déconseillent leur indication dans ce contexte.
Cependant, les CSI ne sont pas la seule option après les bronchodilatateurs doubles. Le roflumilast est un anti-inflammatoire oral efficace qui a démontré sa capacité à réduire l’exacerbation chez les patients atteints de BPCO sévère et de bronchite chronique lorsqu’il est utilisé en association avec un LABD, une combinaison LABA/ICS, voire en complément d’une trithérapie . Malheureusement, son utilisation est associée à des effets indésirables fréquents tels que la perte de poids, les nausées et la diarrhée qui peuvent limiter la tolérance du médicament.
Bien que l’essai Broncus avec la N-acétylcystéine (NAC) ait été négatif, des études récentes réalisées en Asie ont montré une réduction significative des exacerbations avec des mucolytiques tels que la carbocystéine ou la NAC à fortes doses (600 mg deux fois par jour), en particulier chez les patients à haut risque tels que définis dans la stratégie GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) (i.c’est-à-dire ceux dont le volume expiratoire forcé en 1 s (VEMS) <50 % de la valeur prédite, ou présentant deux exacerbations fréquentes ou plus au cours de l’année précédente, ou les deux) .
L’utilisation des macrolides a été associée à une variété d’effets au-delà de leur activité anti-infectieuse. Le macrolide le plus utilisé est l’azithromycine et plusieurs essais ont démontré l’efficacité de son administration à long terme dans la prévention des exacerbations , en particulier chez les patients atteints de BPCO sévère qui souffrent d’exacerbations fréquentes (plus de trois épisodes par an) malgré un traitement par inhalation optimal . Cependant, l’utilisation à long terme des macrolides peut être associée à des effets secondaires importants et au risque de développer une résistance bactérienne .
Récemment, Cabrera et al. ont démontré qu’un algorithme simple basé sur la dyspnée et la fréquence des exacerbations classait les patients de manière similaire à la nouvelle stratégie GOLD ; cependant, ils ont également utilisé la fréquence des exacerbations comme indicateur pour l’introduction des CSI. Il est intéressant de noter qu’ils ont utilisé le même seuil que dans notre algorithme (celui d’un score mMRC de 2+) pour recommander les bronchodilatateurs doubles. Il est à noter que leur algorithme a été publié avant que les résultats de l’essai FLAME ne soient disponibles. L’algorithme publié par Cooper et Barjaktarevic est très similaire à notre propre proposition et suggère l’utilisation de la double bronchodilatation dans tous les cas avant d’envisager d’autres médicaments. De plus, ils proposent une thérapie orientée vers le phénotype en plus d’une combinaison LABA/LAMA pour les cas les plus sévères, comme les patients qui souffrent d’exacerbations malgré une bronchodilatation maximale. Nous avons étendu cet algorithme en proposant l’utilisation d’un traitement orienté vers le phénotype pour ceux qui exacerbent, en plus des bronchodilatateurs doubles, sur la base d’un algorithme précédent développé exclusivement pour les exacerbateurs. Cette proposition peut également être considérée comme une approche basée sur les phénotypes car elle sélectionne les différents traitements en fonction des caractéristiques des patients qui identifient les répondeurs aux médicaments.