Guinguette Marais Poitevin

Résumé

La dysplasie cervicale est une modification anormale des cellules du col de l’utérus. Les changements précoces, appelés lésions de bas grade par les médecins, peuvent persister et se transformer en lésions de haut grade pouvant conduire au cancer du col de l’utérus. Les cellules cervicales légèrement anormales disparaissent généralement d’elles-mêmes. La dysplasie et le cancer du col de l’utérus peuvent tous deux être traités efficacement lorsqu’ils sont détectés à un stade précoce. Un virus sexuellement transmissible appelé HPV (human papillomavirus) est à l’origine de la plupart des dysplasies cervicales et de tous les cancers du col de l’utérus. La dysplasie cervicale est fréquente chez les personnes séropositives qui ont un col de l’utérus. Cependant, parmi les personnes séropositives vivant dans des pays à revenu élevé et bénéficiant d’un suivi et de soins gynécologiques réguliers, le cancer du col de l’utérus n’est pas fréquent.

Les mots que nous utilisons ici – CATIE s’engage à utiliser un langage pertinent pour tous. Les gens utilisent différents termes pour décrire leurs organes génitaux. Ce texte utilise des termes médicaux, tels que vagin et pénis, pour décrire les organes génitaux. Les personnes cisgenres peuvent souvent s’identifier à ces termes. Certaines personnes transgenresii peuvent utiliser d’autres termes, tels que trou frontal et sans bretelles. CATIE reconnaît et respecte le fait que les personnes utilisent les mots avec lesquels elles sont le plus à l’aise.

Les messages clés sur le VPH destinés aux clients sont disponibles ici.

Dysplasie et cancer du col de l’utérus

Le col de l’utérus est l’ouverture de l’utérus (matrice) qui mène au vagin. On peut sentir le col de l’utérus avec le bout d’un doigt à l’intérieur du vagin.

Dans la dysplasie du col de l’utérus, des cellules anormales se développent à la surface du col. Ces cellules anormales sont appelées des lésions. Les lésions de dysplasie cervicale peuvent régresser (ce qui signifie qu’elles diminuent et peuvent même disparaître), persister (les lésions restent présentes mais ne changent pas) ou progresser pour devenir une lésion de haut grade ou un cancer du col de l’utérus.

Le cancer du col de l’utérus est une croissance anormale des cellules du col de l’utérus. Sur un certain nombre d’années, les lésions anormales du col de l’utérus peuvent lentement se transformer en cancer.1-3

Qu’est-ce qui cause la dysplasie et le cancer du col de l’utérus ?

La dysplasie et le cancer du col de l’utérus ont été liés à un virus très commun appelé papillomavirus humain (HPV). Il existe plus de 100 souches de VPH, dont environ 40 peuvent être transmises sexuellement. Certaines souches provoquent des verrues, notamment génitales (excroissances anormales sur la peau), d’autres entraînent un cancer des organes génitaux ou de l’anus, des intestins ou des poumons, de la gorge et de la bouche. D’autres n’ont aucun effet connu.

Le système immunitaire aide à se protéger contre le développement de la dysplasie cervicale et du cancer. Les personnes dont le système immunitaire est affaibli par des médicaments de transplantation ou des maladies telles que le VIH sont plus à risque d’infection par le VPH, de dysplasie cervicale et de cancer du col de l’utérus. Les femmes et les hommes transgenres séropositifs sont plus à risque, et ce risque semble augmenter lorsque le nombre de CD4 diminue.

Bien que le VPH soit nécessaire au cancer du col de l’utérus, d’autres facteurs contribuent au développement de la dysplasie et du cancer du col de l’utérus. Le tabagisme a été lié à cette affection. Les produits chimiques cancérigènes contenus dans la fumée de cigarette se concentrent dans les fluides cervicaux et ceux-ci peuvent affecter la santé des cellules cervicales, augmentant le risque que ces cellules deviennent anormales. Le fait d’avoir déjà eu une infection sexuellement transmissible (IST), d’avoir été enceinte à plusieurs reprises ou d’avoir une mauvaise alimentation peut également augmenter le risque de dysplasie et de cancer du col de l’utérus. Le VPH étant sexuellement transmissible, le fait d’avoir plusieurs partenaires sexuels augmente le risque d’être exposé à ce virus. Cependant, même les personnes ayant peu de partenaires courent le risque d’être infectées par le VPH.3-6

Symptômes

En général, il n’y a pas de symptômes de dysplasie cervicale. Les verrues génitales sont le signe qu’une personne a été exposée à certains types de VPH, qui sont différents des types les plus susceptibles d’entraîner une dysplasie cervicale et un cancer. Il est important de noter qu’une personne peut avoir le VPH et ne pas avoir de verrues génitales ou d’autres symptômes.

De même, il n’y a souvent aucun symptôme physique du cancer du col de l’utérus, surtout aux premiers stades. Aux stades avancés du cancer du col de l’utérus, il peut y avoir des douleurs dans l’abdomen ou le bas du dos, des douleurs ou des saignements lors des rapports vaginaux, des pertes vaginales inhabituelles ou des saignements entre les menstruations.2,3

Diagnostic-Test Pap et colposcopie

Les examens pelviens réguliers, y compris les tests Pap et les tests HPV, peuvent aider à diagnostiquer ou à surveiller le HPV, la dysplasie cervicale ou le cancer. Pour effectuer un test Pap, le médecin insère une minuscule brosse et une petite spatule en bois dans le vagin et les frotte sur le col de l’utérus pour détacher et recueillir des cellules. Les cellules sont étalées sur une lame de verre qui est envoyée au laboratoire pour être étudiée. Le test Pap permet d’identifier les cellules anormales. Pour les personnes séropositives, les tests Pap sont généralement effectués deux fois au cours de la première année suivant le diagnostic du VIH, puis une fois par an si les deux premiers tests ont donné des résultats normaux. Cependant, de nombreux médecins ayant des personnes séropositives sous leur responsabilité recommandent de faire un test Pap tous les six mois.

Bien que les tests Pap soient utiles, ils peuvent produire des résultats « faux négatifs ». En d’autres termes, le laboratoire peut signaler un résultat de test comme étant « normal » alors qu’il y a en fait des changements dans les cellules du col de l’utérus. C’est la raison pour laquelle le test HPV est de plus en plus utilisé en complément des tests Pap. Pour le test VPH, les médecins peuvent prélever une petite quantité de liquide sur le col de l’utérus et le faire analyser pour détecter la présence du VPH.

De nombreux médecins recommandent aux personnes dont le col de l’utérus vient d’être diagnostiqué de subir une colposcopie. Un colposcope est un microscope qui regarde dans le vagin, qui a été ouvert par un spéculum, et permet au médecin d’examiner visuellement le col de l’utérus. Le col de l’utérus est légèrement lavé avec une solution vinaigrée faible avant que le colposcope ne soit mis en place. La solution vinaigrée fait ressortir plus clairement les cellules anormales par rapport aux tissus environnants.

Lorsqu’une colposcopie est réalisée, une biopsie (retrait d’un minuscule morceau de tissu du col de l’utérus) et parfois un curetage endocervical (grattage du tissu du col de l’utérus) seront effectués par le médecin. Cette procédure peut être quelque peu douloureuse ou provoquer des crampes. L’échantillon de biopsie permet aux techniciens de laboratoire d’étudier le tissu et de confirmer l’état du col de l’utérus.

Les tests de PAP sont effectués par les médecins de famille et les gynécologues dans le cadre des soins médicaux réguliers. Cependant, les colposcopies et les biopsies sont réalisées principalement, mais pas exclusivement, par les gynécologues.

Une personne séropositive présentant des signes d’anomalies sur le col de l’utérus, le vagin ou la vulve doit également subir une anoscopie, ou inspection visuelle de l’anus et du canal anal à l’aide d’un microscope similaire au colposcope. En effet, les modifications cellulaires provoquées par le VPH peuvent également se produire dans l’anus et entraîner une dysplasie anale1,7.

Résultats des tests

Les résultats des tests de dépistage de la dysplasie cervicale peuvent être décrits par une variété de termes médicaux.

Résultats du test PAP

Voici quelques-uns des résultats de test les plus courants :

• Normal : Il n’y a aucune preuve de changements anormaux dans les cellules prélevées.
• ASCUS (cellules malpighiennes atypiques de signification indéterminée) : Les cellules sont anormales, mais aucun diagnostic précis ne peut être posé. Ce résultat de test peut être causé par une infection à levures, l’utilisation de contraceptifs oraux ou des problèmes lors du prélèvement de l’échantillon. Généralement, les médecins répètent le test Pap quelques semaines plus tard ou recherchent la présence de types de VPH à haut risque.
• Les LSIL (Low-grade Squamous Intra-epithelial Lesion) : Ce résultat signifie une infection aiguë. Si elle persiste pendant au moins deux à trois visites, on peut supposer qu’elle pourrait conduire à un cancer.
• HSIL (High-grade Squamous Intra-epithelial Lesion) : Ce résultat signifie des lésions plus avancées.
• CAG (Cellules glandulaires atypiques) : Ces cellules anormales sont les précurseurs d’environ 20% des cancers du col de l’utérus. Ces cellules sont très difficiles à détecter.

Résultats de la biopsie

• Normal : il n’y a aucune preuve de changements anormaux dans les cellules prélevées.
• CIN-1 (néoplasie cervicale intra-épithéliale, grade 1) : Ce résultat signifie une dysplasie légère ou de bas grade. S’il persiste pendant au moins deux à trois visites, on peut supposer qu’il peut conduire à un cancer. Pour cette raison, la CIN-1 est généralement traitée.
• La CIN- 2 ou CIN-3 : ce résultat signifie une dysplasie sévère ou de haut grade. Toutes ou presque toutes les cellules de l’échantillon peuvent être précancéreuses et indiquent la nécessité d’un traitement dans la plupart des cas.
• CIS : CIS signifie carcinome in situ et signifie qu’une petite zone de cancer a été trouvée. D’autres tests seront effectués pour savoir si le cancer est confiné à une petite zone ou s’il s’est propagé (appelé carcinome invasif).

Si une personne est diagnostiquée avec le VPH, la notification du partenaire n’est pas nécessaire en tant que mesure de santé publique, contrairement à un diagnostic de chlamydia, de gonorrhée, de syphilis ou de VIH.3,6,8,9

Traitement

Le traitement de la dysplasie et du cancer du col de l’utérus varie d’une personne à l’autre, selon la localisation et la taille de la lésion ou du cancer, et selon que la lésion est de bas grade ou de haut grade ou que le cancer s’est propagé à d’autres parties du corps. Le fait que la personne souhaite ou non devenir enceinte influe également sur les décisions de traitement. Les personnes atteintes d’un cancer du col de l’utérus peuvent être orientées vers un gynécologue-oncologue ou un oncologue – un médecin spécialisé dans le traitement du cancer.

Il existe plusieurs façons de traiter la dysplasie cervicale :

• La cryothérapie détruit la lésion par congélation. Cette procédure peut être effectuée dans le cabinet du médecin. Il peut y avoir un certain inconfort ou une certaine douleur. Après le traitement, des taches et des écoulements aqueux sont fréquents.
• Le traitement au laser détruit la lésion avec un faisceau lumineux intense. Cette procédure est souvent effectuée dans une clinique de chirurgie d’un jour. Elle peut être inconfortable et peut provoquer des taches et des écoulements par la suite.
• La LEEP signifie procédure d’excision électrochirurgicale à boucle. La lésion est enlevée chirurgicalement par un courant électrique qui passe dans une boucle de fil très fin et cautérise le col de l’utérus en même temps pour qu’il ne saigne pas par la suite.
• La biopsie conique retire un morceau de tissu en forme de cône de l’ouverture du col de l’utérus et peut enlever une lésion ou un très petit cancer. Elle est généralement effectuée dans un hôpital à l’aide d’un laser ou d’un scalpel et les patients reçoivent une anesthésie. Quelques saignements et des douleurs ou une gêne sont courants après ce traitement.

Il existe plusieurs options de traitement si le cancer est confirmé :

• La chirurgie peut être utilisée pour enlever le tissu cancéreux. Si le cancer s’est propagé, une intervention chirurgicale pour retirer le col de l’utérus et l’utérus, appelée hystérectomie, peut être nécessaire. Parfois, les trompes de Fallope, les ovaires et les ganglions lymphatiques du bassin sont retirés en même temps.
• La radiothérapie est souvent prescrite pour le cancer du col de l’utérus qui s’est propagé au-delà du col. Dans la radiothérapie, des rayons à haute énergie sont utilisés pour tuer les cellules cancéreuses.
• La chimiothérapie peut être utilisée seule ou en plus de la radiothérapie si le cancer s’est propagé. Les médicaments anticancéreux sont utilisés dans le sang pour tuer les cellules cancéreuses.3,7,9

Après le traitement

Bien que la dysplasie et le cancer du col de l’utérus puissent être traités avec succès, les personnes séropositives ont un risque élevé de voir ce cancer réapparaître. Il est important de suivre le traitement par des tests Pap réguliers et une colposcopie tous les trois à six mois.10

Dysplasie du col de l’utérus, VIH et TAR

Comme le VIH et le VPH sont transmis sexuellement, les personnes séropositives sont souvent co-infectées par ces deux virus. Le VIH affaiblit le système immunitaire et, chez les personnes séropositives, la dysplasie du col de l’utérus est fréquente.

La prise d’un TAR (traitement antirétroviral contre le VIH) peut réduire la production de VIH, améliorer le nombre de cellules CD4 et réduire considérablement le risque de développer de nombreuses maladies liées au sida. Le TAR ne peut pas prévenir le cancer du col de l’utérus. Cependant, grâce à des examens gynécologiques et des tests Pap réguliers, des études ont montré que le cancer du col de l’utérus n’est pas fréquent chez ces personnes dans les pays à revenu élevé.11

Prévention

Pratiquer des rapports sexuels protégés en utilisant des préservatifs ou en ayant des rapports sexuels sans pénétration peut aider à réduire le risque d’être infecté par le VPH. Cependant, les préservatifs n’éliminent pas complètement le risque de transmission du VPH car le virus peut être présent sur la peau non couverte par le préservatif. Les préservatifs réduisent également le risque d’autres IST qui contribuent au développement de la dysplasie et du cancer. L’arrêt du tabagisme peut aider à réduire le risque de dysplasie et de cancer du col de l’utérus.

Trois vaccins contre les génotypes du VPH sont disponibles au Canada. Gardasil est approuvé pour une utilisation chez les « femmes et les hommes âgés de 9 à 26 ans ». Il protège contre les VPH de types 16 et 18, qui causent environ 70 % des cancers du col de l’utérus, ainsi que contre les VPH de types 6 et 11, qui ne causent pas de cancer, mais qui sont à l’origine d’environ 90 % des verrues sur ou autour des organes génitaux et de l’anus. Gardasil 9 protège contre les VPH des types 6, 11, 16 et 18 ainsi que des types 31, 33, 45, 52 et 58 qui peuvent également causer le cancer. Le Cervarix n’est approuvé que pour les « femmes âgées de 10 à 25 ans ». Il protège uniquement contre les types 16 et 18 du VPH.

Dans les essais cliniques menés auprès de jeunes filles et de jeunes femmes cisgenres, les vaccins ont apporté un niveau très élevé – plus de 90 % – de protection contre les complications, telles que les dysplasies cervicales et anales et les verrues génitales, liées aux génotypes du VPH visés. Les indicateurs des effets protecteurs ont duré au moins 10 ans après la vaccination dans certains essais. Pour que l’un ou l’autre des vaccins soit efficace, trois doses administrées sur une période de six mois sont nécessaires.

Les vaccins n’offrent pas de protection contre les VPH dont les personnes sont déjà infectées, mais offrent une excellente protection contre les VPH auxquels la personne n’a pas été exposée. De plus, les vaccins n’ont pas démontré leur efficacité pour le traitement d’une infection établie par le VPH et ne sont pas approuvés au Canada pour cet usage. Gardasil et Cervarix doivent être évités chez les personnes enceintes. Gardasil peut être administré aux personnes qui allaitent, tandis que Cervarix ne doit être utilisé pendant l’allaitement que lorsque les avantages possibles l’emportent sur les risques éventuels.

Il est important de se rappeler que même si une personne a reçu l’un des vaccins, elle n’est protégée que contre les types de VPH cancérigènes couverts par le vaccin qu’elle a reçu. Des contrôles médicaux réguliers avec des examens pelviens et un dépistage du cancer du col de l’utérus avec des tests Pap pour les femmes et les transsexuels à partir de la vingtaine et des tests viraux à partir de la trentaine restent nécessaires pour aider toutes les personnes, quel que soit leur statut VIH, à réduire leur risque de cancer du col de l’utérus et à surveiller les signes de dysplasie et de cancer du col de l’utérus.1,3,5,12-15

La ligne de fond

La dysplasie du col de l’utérus n’est pas un cancer mais doit être traitée pour prévenir la possibilité qu’elle se transforme en cancer. Le cancer du col de l’utérus est une affection grave, surtout pour les personnes séropositives. Plus il est détecté tôt, plus les chances de réussite du traitement sont grandes.

Le risque de contracter le VPH, de développer une dysplasie cervicale et un cancer du col de l’utérus peut être réduit par :

• en obtenant l’un des vaccins contre le VPH
• en pratiquant des rapports sexuels protégés pour réduire le risque d’infection par le VPH
• en arrêtant de fumer des cigarettes
• en obtenant des tests Pap réguliers et, le cas échéant, des colposcopies et des anoscopies
• si vous êtes séropositif, en prenant une combinaison ART efficace3,7,10,15

Notes de bas de page

i Cisgenre – une personne dont l’identité de genre s’aligne sur le sexe qui lui a été assigné à la naissance

ii Transgenre – un terme générique qui décrit les personnes ayant diverses identités de genre et expressions de genre qui ne se conforment pas aux idées stéréotypées sur ce que signifie être une fille/femme ou un garçon/homme dans la société .

(Définitions tirées de Creating Authentic Spaces : Une boîte à outils sur l’identité et l’expression sexuelles pour soutenir la mise en œuvre de changements institutionnels et sociaux, publiée par The 519, Toronto, Ontario.)

1. Centers for Disease Control and Prevention. Virus du papillome humain (VPH). Disponible à : http://www.cdc.gov/std/hpv/pap/default.htm#glosscolp
2. Ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario. Programme de vaccination de l’Ontario. Disponible à : http://www.health.gov.on.ca/en/ms/hpv/about_hpv.aspx
3. Organisation mondiale de la santé. Le papillomavirus humain (HPV) et le cancer du col de l’utérus. Disponible à l’adresse suivante : http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs380/en/

Alam S, Conway MJ, Chen HS, et al. Le benzopyrène, agent cancérigène de la fumée de cigarette, améliore la synthèse du papillomavirus humain. Journal of Virology. 2008 Jan;82(2):1053-1058.

4. Chan JK, Berek JS. Impact du vaccin contre le papillome humain sur le cancer du col de l’utérus. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(20):2975-2982.
5. Massad LS, Seaberg EC, Wright RL, et al. Lésions cervicales squameuses chez les femmes atteintes du virus de l’immunodéficience humaine. Obstetrics and Gynecology. 2008 Jun;111(6):1388-1393.
6. John Hopkins Medicine. Biopsie cervicale. Disponible à l’adresse suivante : http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/test_procedures/gynecology/cervical_biopsy_92,P07767/
7. Maiman M, Watts DH, Andersen JL, et al. 5-fluorouracil vaginal pour la dysplasie cervicale de haut grade dans l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine : un essai randomisé. Obstetrics and Gynecology. 1999;94:954-961.
8. National Cancer Institute. Test Pap et HPV. Disponible à l’adresse suivante : http://www.cancer.gov/types/cervical/pap-hpv-testing-fact-sheet.
9. Strickler HD, Burk RD, Fazzari M, et al. Histoire naturelle et réactivation possible du papillomavirus humain chez les femmes positives au virus de l’immunodéficience humaine. Journal of the National Cancer Institute. 2005 Apr 20;97(8):577-586.
10. Massad LS, Seaberg EC, Watts DH, et al. Low incidence of invasive cervical cancer among HIV-infected US women in a prevention program. SIDA. 2004 Jan 2;18(1):109-113.
11. Agence de la santé publique du Canada. Prévention du virus du papillome humain (VPH) et vaccins contre le VPH : Questions et réponses. Disponible à : http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/hpv-vph/hpv-vph-vaccine-eng.php#a2
12. Barr E et Tamms G. Vaccin quadrivalent contre le papillomavirus humain. Clinical Infectious Diseases 2007 Sep 1;45(5):609-607.
13. GlaxoSmithKline Canada. Cervarix (vaccin contre le papillomavirus humain de types 16 et 18 (recombinant, AS04 adjuvanté)). Monographie du produit. 2 mai 2013.
14. Heard I, Schmitz V, Costagliola D, et al. Régression précoce des lésions cervicales chez les femmes séropositives recevant un traitement antirétroviral hautement actif. AIDS. 1998 ; 12:1459-1464.

Crédits

Cette fiche d’information a été élaborée en partenariat avec le Conseil du Canada d’information et d’éducation sexuelles (SIECCAN).