Guinguette Marais Poitevin

Anticholinergika, die für eine Vielzahl von klinischen Erkrankungen verschrieben werden, gehören zu den am häufigsten verwendeten verschreibungspflichtigen Medikamenten in BC (Tabelle 1). Sie werden auch als „Antimuskarinika“ bezeichnet und blockieren spezifisch muskarinische Rezeptoren für Acetylcholin (ACh).1 Muskarinische ACh-Rezeptoren sind wichtig für das parasympathische Nervensystem, das die Herzfrequenz, die exokrinen Drüsen, die glatte Muskulatur und auch die Gehirnfunktion steuert. Im Gegensatz dazu stimulieren nikotinische ACh-Rezeptoren die Kontraktion der quergestreiften Muskulatur. Dieser Brief soll Kliniker an häufig verwendete Medikamente erinnern, die anticholinerge (AC), oder technisch gesehen, antimuskarinische Eigenschaften haben, und an ihre möglichen unerwünschten Wirkungen.

Tabelle 1: Anticholinergika in den Top 100 (BC-Daten, 2016)

Antidepressiva: Amitriptylin*, Bupropion, Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Mirtazapin, Paroxetin, Sertralin, Venlafaxin

Antipsychotika: Aripiprazol, Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon

Medikamente gegen Schlaflosigkeit: Trazodon, Zopiclon

Medikamente gegen Schmerzen: Amitriptylin*, Cyclobenzaprin

* Nortriptylin und andere TCAs sind ähnlich wie Amitriptylin

Nützliche und schädliche Wirkungen von Anticholinergika sind seit Jahrhunderten bekannt. In Homers Odyssee nutzte die Nymphen-Pharmakologin Circe zentrale Wirkungen von Atropinen in der gewöhnlichen Pflanze Stechapfel (Datura stramonium), um bei der Mannschaft des Odysseus Wahnvorstellungen auszulösen. Im Glauben, sie seien in Schweine verwandelt worden, konnten sie getrieben werden.2

Manchmal wird ein Medikament speziell wegen seiner anticholinergen Potenz empfohlen. Patienten, die Medikamente wie Benztropin verwenden, um den „extrapyramidalen“ Effekten der Dopaminblockade entgegenzuwirken, oder Medikamente wie Oxybutynin, um die Blasenkontraktilität zu reduzieren, setzen auf einen gezielten Antagonismus der muskarinischen Neurotransmission durch ACh.

Viele Medikamente haben das Potenzial für AC-Toxizität

Anticholinerge Effekte sind auch eine unerwünschte Folge der Therapie (Tabelle 2). Die Zahl solcher Medikamente ist größer, als den meisten Klinikern bewusst ist.3 Die Listen variieren,4 und enthalten möglicherweise keine Medikamente, deren aktive Metaboliten potentiell antimuskarinisch sind,5 oder die häufig typische AC-Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit oder Harnverhalt verursachen.6 Menschen, die Antihistaminika, Antidepressiva, Antipsychotika, Opioide, antimuskarinische Inhalatoren oder viele andere Medikamente einnehmen, müssen wissen, dass die Blockade von ACh-Rezeptoren lästige oder sogar gefährliche unerwünschte Wirkungen verursachen kann (Tabelle 3).

Tabelle 2: Häufige Medikamentenklassen mit AC-Eigenschaften

Antidepressiva: mehrfach

Antihistaminika: zu finden in vielen rezeptfreien Erkältungs- und Schlafmitteln sowie in Dimenhydrinat/Gravol

Antimuskarinische Inhalatoren: alle

Antipsychotika: alte und neue

Antispasmodika: z.z. B. Hyoscin/Buscopan

Blasenmittel: z. B. Oxybutynin, Tolterodin

Opioide: alle

Tabelle 3: Anticholinerge unerwünschte Wirkungen

Subtile und nicht-so-subtile Toxizität

Studenten lernen die unerwünschten Wirkungen von Anticholinergika oft anhand einer Eselsbrücke, e.g.: „Blind wie eine Fledermaus, verrückt wie ein Hutmacher, rot wie eine Rübe, heiß wie ein Hase, trocken wie ein Knochen, der Darm und die Blase verlieren ihren Tonus, und das Herz läuft allein.“ Dies bezieht sich auf Pupillenerweiterung und beeinträchtigte Linsenakkommodation, Wahnvorstellungen, Halluzinationen oder Delirium, Hitzewallungen, Hyperthermie, trockene Schleimhäute und Haut, gastrointestinale und Blasenlähmung und Tachykardie.7 Kürzere Merksätze können das breite Spektrum der in Tabelle 3 gezeigten anticholinergen Toxizität nicht erfassen.

Die Monographien von Arzneimittelprodukten und Wikipedia sind leicht zugängliche Online-Ressourcen, um die AC-Toxizität durch einfache Wortsuche zu identifizieren. Die Suche nach dem Wort „anticholinerg“ in der 2017 überarbeiteten Produktmonographie für Seroquel XR (Quetiapin) ergibt beispielsweise eine Diskussion über Harnverhalt, der bei Patienten während der Anwendungsbeobachtung beobachtet wurde.5 Die Monographie erklärt auch, dass dies wahrscheinlich auf den aktiven Metaboliten zurückzuführen ist, der bei jedem vorhanden ist, der Quetiapin einnimmt. Die Monographien für alle Antimuskarinika warnen ausdrücklich vor möglichen AC-Effekten.

Langzeitige Einnahme mit Demenz in Verbindung gebracht

Eine aktuelle Übersichtsarbeit untersuchte den Zusammenhang zwischen der Langzeiteinnahme von AC-Medikamenten und dem Risiko einer Demenz und identifizierte 4 Beobachtungsstudien mit älteren Menschen in Frankreich, Deutschland und den USA.8

Basierend auf Signalen aus 3 dieser 4 Studien kommen die Autoren der Übersichtsarbeit zu dem Schluss, dass AC-Medikamente das Risiko einer Demenz erhöhen können. Sie stellen auch Signale fest, dass Menschen, die die Einnahme von Anticholinergika beenden, ein geringeres Demenzrisiko haben als diejenigen, die sie fortsetzen, und dass Patienten, die höhere Dosen stärkerer AC-Medikamente einnehmen, ein größeres Demenzrisiko haben.

Die 4 Beobachtungsstudien waren keine randomisierten kontrollierten Studien und können daher nicht beweisen, dass Anticholinergika Demenz verursachen. Alle Studienautoren versuchten, potenzielle Störfaktoren zu korrigieren, aber nur eine Studie verwendete Propensity Score Matching, um Störfaktoren zu minimieren. Dadurch konnte kein Zusammenhang zwischen der Einnahme von Paroxetin und Demenz bei Pflegeheimbewohnern festgestellt werden.8,9

Wir kommen zu dem Schluss, dass es Grund zur Sorge gibt, dass die langfristige Einnahme von Anticholinergika das spätere Demenzrisiko erhöhen könnte, auch wenn diese Schlussfolgerung durch längere und methodisch strengere Studien bestätigt werden muss. Andere Langzeiteffekte, wie z.B. erhöhte Zahnkaries, werden nicht in Frage gestellt.3

Verschreibungsgrundsätze

• Betrachten Sie vor der Verschreibung die gesamte anticholinerge Belastung eines Patienten, indem Sie alle Medikamente überprüfen. Informieren Sie die Patienten über die anticholinergen Wirkungen von rezeptfreien Medikamenten (z.B. „Gravol“ oder „Schlafmittel“ mit Diphenhydramin).
• Warnen Sie Patienten und Angehörige, dass die Einnahme von Medikamenten, die die cholinerge Neurotransmission im Gehirn blockieren, das Risiko einer kognitiven Beeinträchtigung erhöhen und langfristig riskant sein kann.
• Verschreiben Sie Anticholinergika nur für eine klare Indikation. Dokumentieren Sie den Zweck in der Krankenakte und auf der Verordnungsanweisung („indikationsbezogene Verschreibung“). Dies sollte auf dem Etikett des Medikamentenbehälters stehen und erleichtert die regelmäßige Überprüfung und das Absetzen des Medikaments.
• Verwenden Sie niedrige Dosen für die kürzest mögliche Zeit; überprüfen Sie häufig die vorhersehbaren unerwünschten Wirkungen (Tabelle 3). Fragen Sie nach subtilen Manifestationen anticholinerger Toxizität, wie z. B. eingeschränkte Kognition, beeinträchtigte visuelle Akkommodation, undeutliches Sprechen aufgrund einer trockenen Zunge und eines trockenen Mundes, Reflux aufgrund einer verzögerten Magenentleerung oder häufiges Wasserlassen aufgrund einer unvollständigen Entleerung. Wenn Sie einen trockenen Mund vermuten, prüfen Sie, ob ein Schluck Wasser das Sprechen verbessert.
• Wenn Sie unsicher sind, ob antimuskarinische Effekte im Spiel sein könnten, konsultieren Sie Online-Ressourcen, einschließlich Medikamentenmonographien.