Hintergrund: Eine überraschende Kodierungsänderung, die von den Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) herausgegeben wurde, sorgte Anfang Januar für Aufruhr in der Physiotherapie-Gemeinschaft, und das aus gutem Grund: Die neuen Anforderungen besagen, dass CMS bestimmte Aktivitäts- und Evaluationscodes nicht mehr erstatten wird, wenn sie am selben Tag verwendet werden. Die APTA argumentiert, dass die akzeptierte Praxis der Physiotherapeuten oft den Beginn der Behandlung am gleichen Tag wie die Evaluation (und die fortgesetzte Behandlung am gleichen Tag wie die Reevaluation) beinhaltet und dass das Verbot den eigenen Zielen der CMS für die Behandlung zuwiderläuft.
Reaktion: Seit der Ankündigung wurde Capitol Bridge, LLC, der Vertragspartner von CMS für die National Correct Coding Initiative (NCCI), mit Kommentaren von PTs, PTAs und anderen Stakeholdern überschwemmt, die die Entscheidung anprangern und eine Rücknahme der Änderung fordern. Die APTA kommuniziert mit Vertretern von Capitol Bridge, CMS und der American Medical Association, die eine bedeutende Rolle in der Entwicklung der Kodierung spielt.
Sachstand: Bis zum Zeitpunkt dieses Berichts wurden keine Änderungen vorgenommen. Das bedeutet, dass PTs und PTAs mit dem aktuellen Verbot zurechtkommen müssen, so problematisch es auch sein mag.
Um Ihnen zu helfen, sich im aktuellen System zurechtzufinden, finden Sie hier Antworten auf einige der häufigsten Fragen, die wir zur NCCI-Kodierungsänderung erhalten haben.
1. Was sind NCCI Procedure-to-Procedure (PTP) Code-Paar-Edits?
NCCI PTP-Edits sollen die Zahlung von Leistungen verhindern, die nicht zusammen gemeldet werden sollten. Jeder Edit hat einen „Column One“ und „Column Two“ Health Care Common Procedure/Current Procedural Terminology (HCPCS/CPT) Code, ein sogenanntes „Paar“. Wenn ein Leistungserbringer die beiden Codes eines Paares für denselben Leistungsempfänger am selben Leistungsdatum meldet, ist nur der Code in Spalte 1 zur Zahlung berechtigt; der Code in Spalte 2 wird verweigert, es sei denn, ein klinisch angemessener NCCI-assoziierter Modifikator wird ebenfalls gemeldet.
Als Modifikatoren hat jeder PTP-Edit einen Modifikator-Indikator, dargestellt durch (0), (1) und (9), der nach der Code-Nummer erscheint. Hier ist, was diese Zahlen bedeuten:
- 0 – Es gibt keine Umstände, unter denen ein Modifikator angebracht wäre. Die durch die Kodekombination dargestellten Leistungen werden nicht separat bezahlt.
- 1 – Ein Modifikator ist erlaubt, um zwischen den erbrachten Leistungen zu differenzieren. Unter der Voraussetzung, dass der Modifikator korrekt und angemessen verwendet wird, stellt diese Unterscheidung die Grundlage dar, auf der eine separate Zahlung für die abgerechneten Leistungen als gerechtfertigt angesehen werden kann.
- 9 – Das Löschungsdatum des Codepaares ist das gleiche wie das Gültigkeitsdatum. Mit anderen Worten, diese Bearbeitungen sind nicht mehr aktiv, so dass die Codekombinationen abrechenbar sind und kein weiterer Modifikator benötigt wird.
2. Was passiert, wenn ich 97530 (therapeutische Aktivitäten) und 97161, 97162 oder 97163 (physiotherapeutische Auswertungen) zusammen am selben Tag für denselben Patienten abrechne?
Dies ist der Kern der neuen Bearbeitung. Nach den neuen Regeln ist die Verwendung beider Codes verboten, und es gibt keinen Modifikator, den Sie verwenden können, um die Verweigerung zu umgehen. Das gilt auch für den 59 Modifier/X Modifier: Sie können den 59 Modifier/X Modifier nicht verwenden, wenn Sie 97530 mit 97161, 97162 oder 97163 abrechnen, um die Bearbeitung zu umgehen.
Fazit: Wenn 97530 und einer der Physiotherapie-Bewertungscodes am selben Tag für denselben Patienten abgerechnet werden, wird der Bewertungscode abgelehnt. Das liegt daran, dass in der Liste der PTP-Edits der Code 97530 in Spalte 1 und die Codes 97161, 97162 und 97163 in Spalte 2 aufgeführt sind (siehe die Antwort auf Frage 1 für mehr Hintergrundinformationen zu den Codes in Spalte 1 und Spalte 2).
3. Warum ist der Code 97530 (therapeutische Aktivitäten) in Spalte 1 und die Codes 97161-97163 (physiotherapeutische Bewertungen) in Spalte 2?
Gute Frage. Wir glauben, dass diese PTP-Bearbeitung nicht mit den allgemeinen Richtlinien für PTP-Bearbeitungen übereinstimmt, und das ist einer der Gründe, warum die APTA und andere Interessenvertreter mit dem CMS zusammenarbeiten, um diese Bearbeitung so schnell wie möglich zu entfernen.
4. Was passiert, wenn ich 97150 (Gruppentherapie) und 97161, 97162 oder 97163 (Physiotherapeutische Auswertungen) zusammen am selben Tag für denselben Patienten abrechne?
Wie bei dem Code für therapeutische Aktivitäten, der in Frage 2 behandelt wurde, lautet die Antwort, dass Sie für die Auswertung keine Erstattung erhalten – und es gibt keinen Modifikator, den Sie verwenden können, um die Bearbeitung zu umgehen, einschließlich des 59 Modifikators/X Modifikators. Das liegt daran, dass in der PTP-Bearbeitungsliste der Code 97150 in Spalte 1 und die Codes 97161, 97162 und 97163 in Spalte 2 aufgeführt sind. Gemäß der Richtlinie ist bei der Abrechnung von Codes der Spalte Eins und Spalte Zwei der Code der Spalte Eins erstattungsfähig und der Code der Spalte Zwei wird verweigert.
5. Kann ich den Modifikator 59/X verwenden, um die PTP-Bearbeitung für die Codes 97140 (manuelle Therapie) und 97161-97163 (physikalische Therapiebewertung) zu umgehen?
Ja. Es ist möglich, die Bearbeitung zu umgehen, indem Sie den Modifikator 59/X verwenden, wenn Sie 97140 mit den Auswertungscodes für physikalische Therapie (97161, 97162 oder 97163) abrechnen. Wenn Sie den Modifikator für diese Kombination von Codes nicht verwenden, lehnt das CMS den manuellen Therapiecode ab. Dies liegt daran, dass in der PTP-Bearbeitungsliste 97161-97163 der Code für Spalte eins und 97140 der Code für Spalte zwei ist. Gemäß der Richtlinie ist bei der Abrechnung von Codes der Spalte Eins und der Spalte Zwei der Code der Spalte Eins zahlungsfähig und der Code der Spalte Zwei wird verweigert – es sei denn, es wird ein entsprechender Modifikator verwendet.
6. Kann ich den Modifikator 59/X verwenden, um die PTP-Bearbeitung für 97530 (therapeutische Aktivitäten) und 97164 (Physiotherapie-Neubewertung) zu umgehen?
Ja, Sie dürfen 97530 mit 97164 abrechnen, wenn Sie den Modifikator 59/X verwenden. Wenn Sie nicht mit dem entsprechenden Modifikator abrechnen, wird 97164 (Code Spalte 2) verweigert. (Siehe Frage 5).
7. Kann ich den Modifikator 59/X verwenden, um die PTP-Bearbeitung für 97150 (Gruppentherapie) und 97164 (Physiotherapie-Neubewertung) zu umgehen?
Ja, aus demselben Grund, der in den Fragen 5 und 6 erläutert wurde.
8. Gelten die PTP-Bearbeitungen interdisziplinär?
Leider ja, wenn die Leistungen unter derselben Anbieternummer abgerechnet werden. Wenn z.B. die Ergotherapeutin den Code 97530 am gleichen Tag ausführt wie der PT, der einen Evaluationscode abrechnet, wird der Evaluationscode verweigert, wenn die Leistungen beider Anbieter unter der gleichen Anbieternummer abgerechnet werden (wie bei der institutionellen Abrechnung).
9. Für welche Einrichtungen gelten die PTP-Codepaar-Edits?
Die NCCI-Edits bestehen aus zwei Anbietern, die für die PTP-Codepaar-Edits in Frage kommen: niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser.
Mit „niedergelassenen Ärzten“ meint das CMS, dass die NCCI-Edits für Anträge gelten, die von Ärzten, nichtärztlichen Ärzten und ambulanten chirurgischen Zentren eingereicht werden.
Die Definition von „Krankenhaus“ für die Zwecke dieses Edits erstreckt sich auf ambulante Krankenhausleistungen und andere Einrichtungsleistungen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Anbieter von Therapien in qualifizierten Pflegeeinrichtungen nach Teil B, umfassende ambulante Rehabilitationseinrichtungen, ambulante Anbieter von Physiotherapie und Logopädie sowie häusliche Pflegedienste für bestimmte Ansprüche, die unter den Rechnungsarten (TOB) 22X, 23X, 75X, 74X, 34X abgerechnet werden.
10. Gelten die NCCI-Edits für alle Drittzahler?
Ja und nein. Technisch gesehen gelten die NCCI-Edits nur für Medicare, aber die meisten kommerziellen Kostenträger verwenden die NCCI-Edits in ihren Systemen, so dass die Wahrscheinlichkeit groß ist, dass Sie die Edits einhalten müssen, auch wenn Sie nicht mit Medicare arbeiten. Einige Arbeiterunfallversicherungen und Selbstversicherer können ihre eigenen Bearbeitungen erstellen.
11. Gibt es noch andere Bearbeitungen, die ich beachten sollte?
Ja, es gibt viele PTP-Edits für Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte. Die PTP-Edits werden vierteljährlich aktualisiert. Um auf dem Laufenden zu bleiben, besuchen Sie die CMS PTP Coding Edits Seite, scrollen Sie nach unten zu den entsprechenden Links und klicken Sie auf den entsprechenden Link (Hospital PTP edit oder Practitioner PTP edit) für den relevanten Zeitraum.
12. Wie geht es weiter?
APTA drängt CMS weiterhin, diese Bearbeitungen zu entfernen. CMS hat sich mit dem NCCI-Auftragnehmer getroffen, um die Bearbeitungen zu besprechen und arbeitet an einer Lösung. Wir hoffen, dass wir in naher Zukunft weitere Informationen zur Verfügung stellen können.
Suchen Sie nach weiteren Informationen über NCCI-Edits? Besuchen Sie die Webseite der National Correct Coding Initiative Edits oder kontaktieren Sie APTA unter [email protected].