Guinguette Marais Poitevin

Kategorisierung der Prostatitis

Traditionell wurde die Prostatitis in vier Subtypen eingeteilt, basierend auf der Chronizität der Symptome, dem Vorhandensein von weißen Blutkörperchen in der Prostataflüssigkeit und den Kulturergebnissen. Diese Subtypen sind die akute bakterielle Prostatitis, die chronische bakterielle Prostatitis, die chronische nichtbakterielle Prostatitis und die Prostadynie.5 Obwohl dieses Klassifizierungssystem weit verbreitet ist, wurde es nie für den diagnostischen oder therapeutischen Nutzen validiert.

Auf einer kürzlich abgehaltenen Konferenz der National Institutes of Health (NIH) wurde ein neues Klassifizierungssystem vorgeschlagen, das Patienten berücksichtigen könnte, die nicht eindeutig in das alte System passen.3,8 Die Untergruppen der akuten und chronischen bakteriellen Prostatitis bleiben im Wesentlichen unverändert. Die chronische nichtbakterielle Prostatitis und die Prostadynie wurden zu einer neuen Kategorie mit der Bezeichnung chronische nichtbakterielle Prostatitis/chronisches Beckenschmerzsyndrom (CNP/CPPS) zusammengefasst. Diese Kategorie kann weiter unterteilt werden, basierend auf dem Vorhandensein oder Fehlen von weißen Blutkörperchen im Prostatasekret. Eine vierte und letzte Kategorie der asymptomatischen Prostatitis wurde in das Klassifikationssystem aufgenommen. In einer groß angelegten Studie wird derzeit versucht, das neue Klassifikationssystem zu validieren. Tabelle 2 vergleicht die beiden Klassifikationssysteme.

AKUTE BAKTERIELLE PROSTATITIS

Die akute bakterielle Prostatitis (ABP) kann als Subtyp der Harnwegsinfektion angesehen werden. Es wurden zwei Hauptursachen vorgeschlagen. Die erste ist der Rückfluss von infiziertem Urin in das drüsige Prostatagewebe über die Ejakulations- und Prostatakanäle. Die zweite ist eine aufsteigende Harnröhreninfektion aus dem Meatus, insbesondere beim Geschlechtsverkehr.1 Die verursachenden Organismen sind hauptsächlich gramnegative, coliforme Bakterien. Der am häufigsten gefundene Organismus ist Escherichia coli. Andere häufig gefundene Arten sind Klebsiella, Proteus, Enterokokken und Pseudomonas. Gelegentlich werden in Kulturen Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis, Chlamydien oder Anaerobier wie Bacteriodes-Arten gefunden.9-13

Da eine akute Infektion der Prostata oft mit einer Infektion in anderen Teilen der Harnwege einhergeht, können die Patienten Befunde haben, die mit einer Zystitis oder Pyelonephritis übereinstimmen. Patienten mit ABP können Fieber, Schüttelfrost, Schmerzen im unteren Rückenbereich, perineale oder ejakulatorische Schmerzen, Dysurie, häufiges Wasserlassen, Harndrang, Myalgien und unterschiedliche Grade der Obstruktion aufweisen.9,13

Typischerweise ist die Prostata empfindlich und kann warm, geschwollen, fest und unregelmäßig sein. Eine Standardempfehlung ist es, eine gründliche digitale Untersuchung der Prostata zu vermeiden, da dies theoretisch eine Bakteriämie auslösen oder verschlimmern kann.

Obwohl kein Test für eine akute bakterielle Prostatitis diagnostisch ist, kann der infektiöse Organismus oft durch die Kultivierung des Urins identifiziert werden.13 Anfänglich erfolgt die Auswahl des Antibiotikums empirisch, aber das Schema kann modifiziert werden, sobald die Empfindlichkeit des Erregers bekannt ist. Die Patienten sprechen auf die meisten Antibiotika gut an, obwohl viele die Blut-Prostata-Schranke schlecht überwinden. Die durch ABP hervorgerufene Entzündung kann tatsächlich eine bessere Penetration von Antibiotika in das Organ ermöglichen.

Die wenigen kontrollierten Studien zur antibiotischen Behandlung der bakteriellen Prostatitis sind aufgrund der schlechten Falldefinition, der geringen Nachbeobachtungsrate und der kleinen Anzahl schwer zu interpretieren. Basierend auf Fallserien und Laborstudien zur Antibiotikapenetration in Tiermodellen beinhalten die Standardempfehlungen in der Regel die Verwendung eines Tetrazyklins, Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX ) oder eines Chinolons. Männer mit einem erhöhten Risiko für sexuell übertragbare Krankheiten können von Medikamenten profitieren, die auch eine Chlamydieninfektion abdecken. Die am häufigsten empfohlenen Schemata sind in Tabelle 3 aufgeführt. Andere Medikamente, die für die Behandlung von Prostatitis zugelassen sind, sind Carbenicillin (Miostat), Cefazolin (Ancef), Cephalexin (Keflex), Cephradin (Velosef) und Minocyclin (Minocin).

Die Dauer der Therapie ist ebenfalls nicht gut untersucht. Wenn der Patient klinisch anspricht und der Erreger empfindlich auf die Behandlung reagiert, empfehlen die meisten Experten, die Antibiotikatherapie für drei bis vier Wochen fortzusetzen, um einen Rückfall zu verhindern, obwohl manchmal ein längerer Verlauf notwendig ist.13 In einer begrenzten Umfrage7 unter Hausärzten und Urologen wurde festgestellt, dass die meisten von ihnen TMP-SMX als Mittel der ersten Wahl bei der Behandlung von Prostatitis (jeglicher Art) verwenden. Etwa 40 Prozent der Urologen und 65 Prozent der Hausärzte behandelten die Patienten nur zwei Wochen lang.

Extrem kranke Patienten, wie z. B. solche mit Sepsis, sollten stationär aufgenommen werden, um parenterale Antibiotika zu erhalten, in der Regel ein Breitspektrum-Cephalosporin und ein Aminoglykosid. Unterstützende Maßnahmen wie Antipyretika, Analgetika, Flüssigkeitszufuhr und Stuhlweichmacher können ebenfalls erforderlich sein.13 Einige Urologen legen suprapubische Katheter bei Patienten mit schweren obstruktiven Symptomen aufgrund einer akut entzündeten Prostata.

Bei Patienten mit einem längeren Verlauf, der nicht auf eine angemessene antibiotische Therapie anspricht, sollte die Möglichkeit eines Prostataabszesses in Betracht gezogen werden. Der Untersucher kann einen Abszess oft als fluktuierende Masse bei der rektalen Untersuchung erkennen. Computertomographie, Magnetresonanztomographie oder transrektale Sonographie liefern in der Regel ein adäquates Bild der Prostata, um einen Abszess zu beurteilen. Eine transurethrale Drainage oder Resektion ist in der Regel erforderlich.

CHRONISCHE BAKTERIELLE PROSTATITIS

Die chronische bakterielle Prostatitis (CBP) ist eine häufige Ursache für wiederkehrende Harnwegsinfektionen bei Männern. Die Patienten haben typischerweise wiederkehrende Harnwegsinfektionen mit Persistenz desselben Stammes pathogener Bakterien in der Prostataflüssigkeit oder im Urin. Die Symptome können sehr unterschiedlich sein, aber viele Männer leiden unter irritativen Entleerungssymptomen, möglicherweise mit Schmerzen in Rücken, Hoden, Nebenhoden oder Penis, niedrigem Fieber, Arthralgien und Myalgien. Viele Patienten sind zwischen den Episoden einer akuten Zystitis asymptomatisch. Zu den Anzeichen können Harnröhrenausfluss, Hämospermie und Anzeichen einer sekundären Epididymoorchitis gehören.13 Häufig ist die Prostata bei der digital-rektalen Untersuchung normal. Kein einzelner klinischer Befund ist diagnostisch, obwohl Urin- oder Prostatasekretkulturen bei der Bewertung helfen können.

Klassischerweise zeigt sich CBP mit negativen Urinkulturergebnissen vor der Massage und mehr als 10 bis 20 weißen Blutkörperchen pro High-Power-Feld sowohl in der Urinprobe vor als auch nach der Massage. Eine signifikante Bakteriurie in der Urinprobe nach der Massage deutet auf eine chronische bakterielle Prostatitis hin (Tabelle 1).

Die Wirksamkeit der antibiotischen Behandlung ist wahrscheinlich dadurch begrenzt, dass viele Antibiotika nicht in das Prostataepithel eindringen können, wenn es nicht entzündet ist. Da das Prostataepithel eine Lipidmembran ist, können lipophilere Antibiotika diese Barriere besser überwinden. In Laborstudien an Hunden waren die Antibiotika, die die höchsten Konzentrationen in der Prostata erreichten, Erythromycin, Clindamycin (Cleocin) und Trimethoprim (Proloprim).13 Leider haben Erythromycin und Clindamycin nur eine geringe Aktivität gegen gramnegative Organismen, die die Bakterien sind, die am ehesten CBP verursachen.

Basierend auf sehr begrenzten Studien wird TMP-SMX als Antibiotikum der ersten Wahl für CBP, die durch gramnegative Bakterien verursacht wird, angesehen. Die Heilungsrate (über unterschiedliche Zeiträume) wurde mit 33 bis 71 Prozent angegeben.14,15 Es wird vermutet, dass die Behandlungsausfälle eher durch eine schlechte Antibiotika-Penetration in der Prostata als durch resistente Organismen verursacht werden. In einer Fallserie16 erreichte 400 mg Norfloxacin (Noroxin), zweimal täglich über 28 Tage eingenommen, eine Heilungsrate von 64 Prozent der Patienten, bei denen die Behandlung mit TMP-SMX, Carbenicillin oder beidem versagt hatte. In einer begrenzten randomisierten Studie mit Patienten mit akuter und chronischer Prostatitis wurde festgestellt, dass Ofloxacin (Floxin) fünf Wochen nach der Therapie eine höhere Heilungsrate als Carbenicillin aufwies.17 In einer randomisierten kontrollierten Studie mit einer sehr kurzen Nachbeobachtungszeit wurde gezeigt, dass Norfloxacin bei Patienten mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen eine höhere Heilungsrate (92 Prozent) als TMP-SMX (67 Prozent) aufwies.11 In einer anderen randomisierten kontrollierten Studie12 wurde festgestellt, dass Minocyclin möglicherweise wirksamer ist als Cephalexin. Die Ergebnisse dieser Studie waren begrenzt, da die Teilnehmer, die die klinischen Ergebnisse auswerteten, nicht verblindet waren und die Nachbeobachtungsrate nur 50 Prozent betrug.12

Aufgrund der Kosten für eine längere Behandlung mit den neueren antimikrobiellen Wirkstoffen kann es sinnvoll sein, TMP-SMX als erstes Mittel auszuprobieren und bei Versagen der Antibiotika auf ein Fluorchinolon zu wechseln. Einige Männer benötigen wahrscheinlich eine langfristige Antibiotika-Suppression, um rezidivierende Harnwegsinfektionen zu verhindern. Es gibt keine Studien, die sich damit befassen, wie man diese Patienten auswählt oder welches Mittel (oder welche Dosierung) zu verwenden ist, obwohl TMP-SMX und Nitrofurantoin (Furadantin) oft empfohlen werden.

Selten kann die transurethrale Prostatektomie kurativ sein, wenn das gesamte infizierte Prostatagewebe entfernt wird; jedoch ist die Infektion oft in den periphereren Geweben beherbergt. In extremen Fällen kann eine totale Prostatektomie eine endgültige Heilung ermöglichen, obwohl die möglichen Komplikationen der Operation ihre Anwendung bei dieser gutartigen, aber lästigen Krankheit einschränken.13