Pharmakologische Augmentationsstrategien
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer. Während die meisten OCD-Forschungsstudien SSRIs in 12-wöchigen Studien untersucht haben, können Kliniker in Erwägung ziehen, die SSRI-Behandlung bei Non-Respondern um weitere 12 Wochen zu verlängern, da einige Patienten weiterhin Fortschritte machen werden. In der Vergangenheit wurde allgemein angenommen, dass für die Behandlung von Zwangsstörungen höhere Dosen von SSRIs erforderlich sind als für die Behandlung der Major Depression. So wurde z. B. eine größere Verbesserung mit 250 bis 400 mg/d Sertralin im Vergleich zu 200 mg/d22 und mit Escitalopram nach einer Dosissteigerung auf bis zu 50 mg/d beobachtet.23 In jüngerer Zeit wurde diese Vorstellung, dass höhere Dosen für ein Ansprechen auf die Behandlung notwendig sind, jedoch in Frage gestellt. So wurde in einer Studie zu Escitalopram nach 24 Wochen ein ähnliches Ansprechen bei 10 mg/d im Vergleich zu 20 mg/d festgestellt.24 Eine Meta-Analyse von Studien mit SSRIs bei Erwachsenen zur Behandlung von Zwangsstörungen unterstützte höhere Dosen als wirksamer, stellte aber fest, dass die Abbruchrate der Behandlung bei Patienten, die mit höheren Dosen behandelt wurden, größer war.25 Zur Vorsicht ist anzumerken, dass eine langfristige, hochdosierte Erhaltungstherapie das Risiko von Nebenwirkungen erhöht.26
Nach einer fehlgeschlagenen Behandlung mit einem ersten SSRI bleibt es umstritten, was die zweite pharmakologische Behandlung sein sollte. Obwohl Clomipramin aufgrund des größeren Risikos von Nebenwirkungen häufig für die Behandlung nach 2 fehlgeschlagenen Versuchen mit einem SSRI reserviert ist, führte in einer offenen Studie der Wechsel von einem SSRI zu Clomipramin zu einem besseren Ansprechen als der Wechsel von einem SSRI zu einem anderen.27 Andererseits haben Meta-Analysen zwar über einen größeren Behandlungseffekt für orales Clomipramin als für SSRIs berichtet, aber direkte Kopf-an-Kopf-Vergleiche haben diese Vorstellung nicht unterstützt.28 Um das Beste aus beiden Welten zu erhalten, verwenden einige Kliniker eine Strategie der Kombination von Clomipramin mit einem SSRI, während sie auf unerwünschte Wirkungen und Wechselwirkungen wie das Serotonin-Syndrom achten.29-31
Benzodiazepine. Obwohl Benzodiazepine für die kurzzeitige Behandlung einer Angststörung nützlich sind (z.B. für eine Person mit Höhenangst, die ein Flugzeug nehmen muss),32 haben sie sich nicht als wirksam für OCD33 oder als Ergänzung zu einem SSRI erwiesen.34
N-Acetylcystein (NAC). Zwei RCTs mit Erwachsenen mit OCD, die zusätzlich NAC, 3 g/d in geteilten Dosen, erhielten, fanden nach 16 Wochen keinen signifikanten Unterschied zwischen den Behandlungsarmen – entweder verbesserten sich beide Gruppen, oder beide Gruppen verbesserten sich nicht.35,36 In einer 10-wöchigen Studie mit Patienten mit mittelschweren bis schweren OCD-Symptomen zeigte NAC, 2 g/d, als Augmentation zu Fluvoxamin, 200 mg/d, eine signifikante Zeit x Interaktion in der Behandlungsgruppe.37 Es liegen jedoch keine Informationen zur Nachbeobachtung vor.
In einer multizentrischen RCT von NAC, die Kindern und Jugendlichen mit Zwangsstörungen als Ergänzung zu Citalopram verabreicht wurde, gingen die Symptome zurück und der Lebensqualitätsscore verbesserte sich, mit einer großen Behandlungseffektgröße in der NAC-Gruppe.38 In einer Studie zur Untersuchung von NAC bei Jugendlichen mit Tourette-Syndrom wurden die Zwangsstörungssymptome jedoch als sekundärer Endpunkt gemessen und es zeigte sich kein Vorteil von NAC gegenüber Placebo.39
Memantine. In vier 8- bis 12-wöchigen RCTs bei Erwachsenen mit Zwangsstörungen wurde die zusätzliche Gabe von Memantin, 20 mg/d, zusammen mit einem SSRI, gegenüber Placebo bevorzugt.40-43 Eine kleine Studie legt nahe, dass Patienten mit Zwangsstörungen eher auf Memantin ansprechen als Patienten mit generalisierten Angststörungen.44 In Fallberichten wurde festgestellt, dass Memantin bei pädiatrischen Patienten mit refraktärer Zwangsstörung von Vorteil war.45
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