Blutversorgung und Lymphgefäße
Die Organisation der mediastinalen Lymphknoten basiert auf ihrer Beziehung zu den chirurgischen Landmarken: große Gefäße, Trachea/Bronchien und Pleura. Auf dem CT, der bevorzugten radiologischen Modalität zur Darstellung von Lymphknoten, sind die normalen mediastinalen Knoten nierenförmige Weichteilstrukturen mit einem fettigen Hilum. Normale Lymphknoten im Mediastinum messen typischerweise weniger als 10 mm in der kurzen Achse. Gesunde Lymphknoten können aufgrund einer reaktiven Hyperplasie durch eine akute Infektion oder chronische Lungenerkrankungen wie Emphysem oder Lungenfibrose größer sein; vergrößerte Lymphknoten sind jedoch am besorgniserregendsten für einen pathologischen Prozess wie Lymphom, maligne Metastasen oder Sarkoidose.
Wie bereits erwähnt, werden die intrathorakalen Lymphknoten basierend auf den Richtlinien für die Stadieneinteilung bei Lungenkrebs in 14 Stationen unterteilt, die in 7 Zonen gruppiert sind. Die Stationen 1-9 befinden sich in der mediastinalen Pleuraspiegelung, während die Stationen 10-14 distal der mediastinalen Pleuraspiegelung und innerhalb der viszeralen Pleura liegen. Die Stationen 1, 2, 4 und 10-14 haben zusätzlich die Bezeichnungen R und L für rechts und links, während Station 3 die Bezeichnungen A und P für anterior und posterior hat. Die intrathorakalen werden häufig in Verbindung mit den mediastinalen Lymphknoten betrachtet, aber der Vollständigkeit halber werden die extra mediastinalen Lymphknoten (Stationen 10-14) in diesem Artikel kurz besprochen.
Lymphknotenzonen und Stationen
Supraklavikuläre Zone
Station 1 (Supraklavikulär): Die Station 1 umfasst die kranialste Station der Mediastinalknoten. Sie umfasst LNs in der Sternumkerbe, supraklavikulären und unteren zervikalen Region (und überschneidet sich damit mit einigen zervikalen LN-Karten, die bei Kopf-Hals-Tumoren verwendet werden). Der Krikoidknorpel dient als obere Grenze der Station 1. Station 1 erstreckt sich inferior bis zum oberen Rand des Manubriums und den Oberseiten der Schlüsselbeine. Die Mittellinie der Trachea dient zur Bezeichnung der Lymphknoten 1R und 1L.
Obere Zone (Superior Mediastinal LNs)
Station 2 (Upper Paratracheal): Die LNs der Station 2 liegen alle um die Luftröhre herum und im Gegensatz zu Station 1 wird die linke Seitenwand der Luftröhre und nicht die Mittellinie als Grenze für die Unterscheidung zwischen 2R und 2L verwendet. Die obere Grenze der Station 2 ist der Scheitelpunkt der ipsilateralen Lungen und Pleuraräume und in der Mittellinie die obere Grenze des Manubriums. Die untere Grenze der Station 2 auf der rechten Seite (2R) ist die Stelle, an der der inferiore Rand der linken Vena brachiocephalica die Trachea kreuzt, während die untere Grenze der Station 2 auf der linken Seite (2L) die obere Grenze des Aortenbogens ist.
Station 3 (prävaskulär und retrotracheal): Die prävaskulären Lymphknoten (3A) befinden sich alle hinter dem Sternum und anterior der Vena cava superior und der linken Carotis-Arterie. Die obere Grenze ist der Apex des Brustkorbs (wie Station 2), erstreckt sich aber weiter kaudal bis zur Höhe der Carina. Retrotracheale LNs (3P) sind, wie der Name schon sagt, diejenigen, die sich im Bereich hinter der Trachea befinden und sich ebenfalls vom Apex des Brustkorbs bis zur Carina erstrecken.
Station 4 (Lower Paratracheal): Die unteren paratrachealen Knoten befinden sich entlang der distalen Trachea, grenzen superior an Station 2 und erstrecken sich bis auf Höhe der Carina. Sie liegen posterior der Aortengefäße, und wie bei Station 2 wird die linke Seitenwand der Trachea statt der Mittellinie als Grenze zur Unterscheidung zwischen 4R und 4L verwendet.
Aortopulmonale Zone
Station 5 (Subarotisch): Diese Lymphknoten werden umgangssprachlich auch als aortopulmonale (AP) Fenster-LNs bezeichnet und befinden sich seitlich des Ligamentum arteriosum, dem Überrest des Ductus arteriosus. Der untere Rand des Aortenbogens dient als obere Grenze der Station 5, während der obere Rand der linken Pulmonalarterie die untere Ausdehnung abgrenzt.
Station 6 (paraaortal): Die paraaortalen LNs liegen auf dem anterioren und lateralen Aspekt der Aorta ascendens und des Aortenbogens, anterior und/oder oberhalb der subaortalen LNs (AP-Fenster). Der Nervus phrenicus kann als Landmarke zur Identifizierung von Lymphknoten verwendet werden, die als paraaortal klassifiziert werden.
Subkarinale Zone
Station 7 (subkarinal): Die subkarinalen Knoten liegen direkt unterhalb der Carina und zwischen den Hauptstammbronchien. Um sie von den paraösophagealen LN zu unterscheiden, die weiter kaudal zu finden sind, wird der distale Aspekt des Bronchus intermedius und der Ursprung des linken Unterlappenbronchus verwendet, um die rechte und linke inferiore Erweiterung der Station 7 abzugrenzen. Bei den meisten Patienten ergibt sich daraus ein inferiorer Rand, der aus der Horizontalen gekippt ist, da das Ende des Bronchus intermedius in der Regel tiefer liegt als der Ursprung des linken Unterlappenbronchus.
Untere Zone (Inferiore mediastinale LNs)
Station 8 (paraösophageal): Paraösophageale Knoten sind jene mediastinalen Lymphknoten, die sich unterhalb der subcarinalen Lymphknoten befinden, entlang der vorderen oder seitlichen Aspekte des Ösophagus, bis hinunter zum Hiatus ösophageus des Zwerchfells.
Station 9 (Pulmonalband): Pulmonalbandknoten sind mit den Lungenbändern verbunden. Diese „Bänder“ sind keine Bänder, sondern stellen die mediastinalen parietalen Pleurareflexionen dar, die unterhalb der rechten und linken Lungenwurzel (9R und 9L) vorkommen.
Hilarer Bereich + Interlobar und peripherer Bereich (extra-mediastinale LNs)
Diese Lymphknoten befinden sich alle außerhalb der Pleurareflexion des Mediastinums, aber innerhalb der pulmonalen viszeralen Pleura.
Station 10 (Hilar): Diese LNs befinden sich entlang der rechten und linken Hauptbronchien, bevor sie sich verzweigen, und werden als 10R bzw. 10L bezeichnet.
Station 11 (Interlobar): Station 11 besteht aus LN, die sich zwischen den lobären Bronchien befinden, gleich hinter der Verzweigung der jeweiligen Hauptstammbronchien.
Stationen 12-14 (Peripher): Diese werden auch als lobäre, segmentale und subsegmentale Lymphknoten bezeichnet, je nachdem, ob sie sich entlang der lobären, segmentalen oder subsegmentalen Bronchien befinden. Diese LNs sind selten zu sehen und auf der Bildgebung schwer genau zu kategorisieren; daher verwenden viele den allgemeinen Begriff der peripheren LNs für die Stationen 12-14.
Es sollte beachtet werden, dass das obige Klassifizierungssystem zwar das am weitesten verbreitete Abbildungsschema ist und häufig bei der Beschreibung mediastinaler Lymphknoten außerhalb des Lungenkarzinoms verwendet wird, dass aber in bestimmten Fällen, wie z. B. beim Ösophaguskarzinom, auch andere krankheitsspezifische Abbildungsschemata angebracht sind.
Neben den mediastinalen Lymphknoten ist der Ductus thoracicus ein wichtiger Bestandteil des intrathorakalen Lymphsystems. Er ist das größte einzelne Lymphgefäß im Brustkorb und beginnt am oberen Ende der Cisterna chyli auf Höhe des L2-Wirbels. Von dort aus verläuft es nach kranial zwischen dem hinteren Rand der Aorta und dem vorderen Rand der Wirbelsäule bis etwa zur Region des T5-Wirbels, wo es in der Nähe der Einmündung der linken Vena subclavia und der Vena jugularis interna in das venöse System abfließt. Etwa 75 % der Lymphflüssigkeit des Körpers fließt über den Ductus thoracicus in das venöse System ab, was den Lymphabfluss des gesamten Körpers ausmacht, mit Ausnahme des rechten Arms und der rechten Seite des Kopfes (deren Knoten in die Einmündung der rechten Vena subclavia und der Vena jugularis interna abfließen).