Guinguette Marais Poitevin

Was jeder Arzt wissen muss:

Die kryptogene organisierende Pneumonie (COP) (früher bekannt als Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia oder BOOP) ist eine Form der idiopathischen interstitiellen Pneumonie. Die typischen klinischen Merkmale der COP sind ein subakuter Beginn über Wochen bis Monate einer milden, grippeähnlichen Erkrankung, die durch Husten, Fieber, Unwohlsein und fortschreitende Dyspnoe gekennzeichnet ist und häufig von Gewichtsverlust begleitet wird. Die Patienten werden häufig zunächst mit einer ambulant erworbenen Lungenentzündung diagnostiziert, und erst wenn eine Antibiotikatherapie nicht anspricht oder sich verschlimmert, wird die Möglichkeit einer COP in Betracht gezogen.

Typische radiologische Merkmale sind periphere oder peribronchovaskuläre, fleckige, oft wandernde Mattigkeit und Konsolidierung auf dem Röntgenbild oder der hochauflösenden Thorax-CT (Abbildung 1) (Abbildung 2) (Abbildung 3) (Abbildung 4). Die Diagnose wird durch den Nachweis einer organisierenden Pneumonie bei einer chirurgischen Lungenbiopsie bestätigt. Die Behandlung mit Kortikosteroiden führt in der Mehrzahl der Fälle zu einer dramatischen klinischen Besserung. Ein Rückfall der Erkrankung mit Verjüngung der Steroide ist bei der anfänglichen Therapie üblich, jedoch sprechen die Patienten in der Regel auf eine erneute Behandlung mit Kortikosteroiden an, wobei eine langsamere Verjüngung erforderlich sein kann.

Abbildung 1.

Abbildung 2.

Figure 3.

Abbildung 4.

COP ist die idiopathische Form dieser Erkrankung. Allerdings ist die Mehrzahl der Fälle, in denen eine organisierende Pneumonie gefunden wird, nicht kryptogen. Ein wichtiger Punkt bei der Beurteilung der organisierenden Pneumonie ist, dass der Kliniker sorgfältig nach einer zugrunde liegenden Ätiologie suchen muss, die zu den gleichen klinischen und pathologischen Merkmalen der COP führen könnte. Zu den spezifischen Ursachen für eine sekundäre organisierende Pneumonie (OP) gehören Infektionen, Medikamenten- und Umweltexpositionen sowie Bindegewebserkrankungen (insbesondere rheumatoide Arthritis und Polymyositis/Dermatomyositis/Anti-Synthetase-Syndrom). Wenn die Diagnose einer sekundären OP gestellt wird, korrelieren die Prognose und das Ansprechen auf Kortikosteroide enger mit der spezifischen Ätiologie. Wenn die OP auf eine inhalative oder medikamentöse Exposition zurückzuführen ist, ist die Beseitigung des auslösenden Agens unerlässlich.

Gelegentlich kann die Diagnose einer OP durch eine transbronchiale Biopsie im Zusammenhang mit typischen klinischen und radiologischen Merkmalen gestellt werden, aber dieser pathologische Befund ist nicht vollständig spezifisch; Bereiche einer OP können auch bei anderen Formen der interstitiellen Lungenerkrankung (ILD), wie z. B. der gewöhnlichen interstitiellen Pneumonie (UIP) und der unspezifischen interstitiellen Pneumonie (NSIP), sowie in Verbindung mit Lungenkrebs, Vaskulitis und Infektionen auftreten. Eine chirurgische Lungenbiopsie kann für die Diagnose erforderlich sein, wenn das radiologische Erscheinungsbild nicht typisch ist.

Selten kann die COP mit fulminantem Atemversagen auftreten, mit einer Präsentation ähnlich dem akuten Atemnotsyndrom (ARDS). Dies kommt häufiger bei Fällen vor, die mit Bindegewebserkrankungen wie rheumatoider Arthritis, Polymyositis/Dermatomyositis und dem Anti-Synthetase-Syndrom einhergehen. Diese Fälle sprechen unter Umständen weniger gut auf Kortikosteroide allein an und können die zusätzliche Gabe anderer Immunsuppressiva erfordern. Diese Diagnose sollte bei jedem Patienten in Betracht gezogen werden, der sich mit diffusen Mattglas- und alveolären Trübungen in der Bildgebung ohne offensichtliche Ätiologie vorstellt. Eine serologische Untersuchung auf Autoantikörper sollte in diesen Fällen durchgeführt werden, da die Lungenerkrankung in bis zu 10 % der Fälle die Erstpräsentation einer Bindegewebserkrankung sein kann.

Klassifikation:

Die Richtlinien der American Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS) klassifizieren die COP als eine der wichtigsten idiopathischen interstitiellen Pneumonien, die sich von den chronisch fibrosierenden interstitiellen Pneumonien unterscheidet. Während die COP histopathologisch primär eine intraalveoläre Erkrankung ist, wird sie aufgrund ihrer klinischen und radiologischen Befunde eher als ILD denn als Atemwegserkrankung klassifiziert.

Um als idiopathisch eingestuft zu werden, muss die COP von sekundären Formen der OP unterschieden werden, die histopathologisch nicht von der COP zu unterscheiden sind. OP kann bei Infektionen, chronischer Aspiration, Bindegewebserkrankungen, hämatologischen Erkrankungen und Malignomen, Knochenmark- und Organtransplantationen (einschließlich Lunge), entzündlichen Darmerkrankungen und immunologischen Erkrankungen auftreten. OP kann sich auch nach einer Vielzahl von Expositionen entwickeln, einschließlich Medikamenten, Strahlentherapie, Umwelt- und Arbeitsstoffen. Die Identifizierung einer bekannten Assoziation kann es ermöglichen, eine ursächliche Exposition zu entfernen oder in der Zukunft zu vermeiden.

Kliniker können radiologische oder pathologische Berichte erhalten, die OP bei Patienten mit Merkmalen der anderen idiopathischen interstitiellen Pneumonien beschreiben. Diese Berichte sollten eine von mehreren Möglichkeiten nahelegen: Erstens kann es sich bei der OP um das radiologische und histopathologische Muster handeln, das bei einer akuten Exazerbation der idiopathischen Lungenfibrose (IPF) beobachtet wird (definiert als plötzliche klinische Verschlechterung mit Morgentrübungen im CT ohne identifizierte Ursache), was darauf hindeutet, dass die IPF die primäre Diagnose und die OP ein sekundäres Merkmal ist. Zweitens wird bei einer zugrunde liegenden Bindegewebserkrankung häufig eine Kombination von histopathologischen Mustern gesehen. Diese Art der Beschreibung sollte eine sorgfältige Suche nach einer rheumatologischen Erkrankung veranlassen. Drittens wurde eine infiltrative Form der OP beschrieben, die eine hybride Form der OP darstellen kann, die auf einem Hintergrund von NSIP überlagert ist. In diesem Fall kann das Vorhandensein von NSIP-Merkmalen das bescheidenere Ansprechen auf die Behandlung bei diesen Patienten erklären.

Sind Sie sicher, dass Ihr Patient eine kryptogene organisierende Pneumonie hat? Was sollten Sie erwarten?

Das Durchschnittsalter von Patienten mit COP liegt zwischen 50 und 60 Jahren. Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen. Zu den typischen klinischen Merkmalen gehören grippeähnliche Symptome wie Fieber, nicht-produktiver Husten und leichte Dyspnoe. Gewichtsverlust tritt bei bis zu 50 % der Patienten auf. Während die COP im Allgemeinen einen chronischen oder subakuten Verlauf hat, wurde eine schnell fortschreitende fulminante Form beschrieben, die mit einer schlechten Prognose verbunden ist. Bei kritisch kranken Patienten mit diffusen alveolären Infiltraten sollte COP als alternative Ursache für ARDS in Betracht gezogen werden.

COP wird oft erst vermutet, wenn der Patient nicht auf eine antibiotische Therapie anspricht. Daher kann die Diagnose um Wochen oder Monate nach dem Auftreten der Symptome verzögert werden. Bevor der Arzt die Diagnose einer COP stellt, muss er aggressiv nach infektiösen Ätiologien suchen, da Fieber, unproduktiver Husten und multifokale Lungentrübungen unspezifisch sind. OP kann sich auch im postinfektiösen Stadium vieler bakterieller, viraler, parasitärer und Pilzinfektionen entwickeln. Postinfektiöse Titer können in einigen Fällen diagnostisch nützlich sein.

Eine sorgfältige Anamnese kann eine zugrundeliegende systemische Erkrankung als Ursache der OP andeuten. Hohes Fieber und Arthralgien sind bei Patienten mit Bindegewebserkrankungen-assoziierter OP häufiger anzutreffen. Es sollte auch nach anderen anamnestischen Merkmalen gesucht werden, die auf eine Bindegewebserkrankung hindeuten, wie z. B. Hautausschläge, Lichtempfindlichkeit, Raynaud-Phänomen und Myalgien oder Muskelschwäche.

Darüber hinaus kann eine Vielzahl von ursächlichen Expositionen entdeckt werden, wie z. B. eingeatmete Toxine bei Fabrikarbeitern, illegale Substanzen wie Kokain und verschriebene Medikamente, einschließlich Nitrofurantoin und Amiodaron. Bei Patienten mit bekannter Malignität kann die OP im Zusammenhang mit einer Strahlen- oder Chemotherapie auftreten. Neu hinzugekommene Immuntherapien in der Onkologie, wie z. B. PD-1-Inhibitoren, sind neu erkannte Übeltäter. Bei Brustkrebs kann die OP bis zu sechs Monate nach Abschluss der Strahlentherapie auftreten und spiegelt einen von der Strahlenpneumonitis getrennten Entzündungsprozess wider. OP, die in Verbindung mit hämatologischen Grunderkrankungen wie dem myelodysplastischen Syndrom, T-Zell-Leukämien und Lymphomen beschrieben wurde, wird auch nach Stammzell- und soliden Organtransplantationen beobachtet.

Die körperlichen Untersuchungsbefunde bei COP sind unspezifisch. Die Untersuchung der Lunge zeigt bei mehr als 70 % der Patienten Knistern. COP-Patienten zeigen selten Klumpigkeit. Zu den Befunden, die auf eine zugrundeliegende Bindegewebserkrankung hindeuten, gehören eine aktive Synovitis, das Raynaud-Phänomen und Hautausschläge wie der Heliotrop- und der Schal-Ausschlag, der Malar-Ausschlag, die Mechanikerhände und die Gottron-Papeln. Umfassende Labor- und serologische Untersuchungen können bisher nicht diagnostizierte oder okkulte Bindegewebserkrankungen oder hämatologische Malignome aufdecken.

Typische Röntgenbefunde sind multiple bilaterale, fleckige, oft periphere und peribronchovaskuläre Mattglas- und alveoläre Trübungen. Es können Luftbronchogramme vorhanden sein. Die Trübungen können progressiv sein und sich nicht zurückbilden, oder sie können wandern. Eine weniger häufige, aber gut erkannte Darstellung ist die einer solitären knotigen Trübung, die ein primäres Lungenkarzinom imitiert. Zu den selteneren radiologischen Mustern gehören das Reverse-Halo-Zeichen, multiple Knötchen, unregelmäßige Linien/Bänder und eine infiltrative Form, die aus interstitiellen Veränderungen mit überlagerten alveolären Trübungen besteht.

Histologisch besteht die OP aus fleckigen Konsolidierungsbereichen, die durch polypoide Pfropfen aus Entzündungszellen, Debris, Fibrin, Myofibroblasten und losem Bindegewebe gekennzeichnet sind, die die Lumen der terminalen und respiratorischen Bronchiolen füllen und verstopfen und bis auf die Ebene der Alveolen reichen (Abbildung 5). Das Hauptmuster sollte sich aus diesen Befunden zusammensetzen.

Abbildung 5.

Achtung: Es gibt andere Krankheiten, die eine kryptogene organisierende Pneumonie imitieren können:

Nach dem Ausschluss von Infektionen, Bindegewebserkrankungen, Medikamenten und Umweltexpositionen sollte der Arzt andere Formen der interstitiellen Lungenerkrankung in Betracht ziehen. Insbesondere die chronische eosinophile Pneumonie ist in ihrem radiologischen Erscheinungsbild der OP sehr ähnlich und zeichnet sich typischerweise durch mehrere Bereiche mit peripherer, dichter Konsolidierung auf dem Thorax-Röntgenbild und der CT aus. Die chronische eosinophile Pneumonie ist oft mit asthmaähnlichen Symptomen verbunden. Die Diagnose kann durch den Befund einer Eosinophilie im peripheren Blut und in der bronchoalveolären Lavageflüssigkeit gestellt werden.

Wenn Patienten mit der schnell progredienten Form der COP auf der Intensivstation vorgestellt werden, sollte an eine akute interstitielle Pneumonie (AIP) und eine akute Exazerbation der IPF gedacht werden. Ebenso können Entitäten wie eine diffuse Alveolarblutung mit Atemversagen und diffusen parenchymalen Trübungen auftreten. Die schwere Form der OP wurde in Verbindung mit Polymyositis/Dermatomyositis und rheumatoider Arthritis beschrieben.

Pulmonale Lymphome und bronchoalveoläre Karzinome können ebenfalls mit bilateralen peripheren Luftraumtrübungen auftreten. Niedriggradige Lymphome können teilweise auf eine Kortikosteroidtherapie ansprechen, aber bronchoalveoläre Karzinome bilden sich nicht zurück.

Typische COP-Läsionen können migratorisch sein. Die Differentialdiagnose für wandernde Luftraumtrübungen umfasst rezidivierende Aspiration und diffuse Alveolarblutung.

Systemische Manifestationen können subtil sein, und die Lungenerkrankung kann einer Haut-, Gelenk- oder Muskelbeteiligung vorausgehen. Eine umfassende Anamnese, körperliche Untersuchung und Laboruntersuchung sind erforderlich. Eine chirurgische Lungenbiopsie kann erforderlich sein, um die COP von anderen Ursachen einer akuten interstitiellen Lungenerkrankung zu unterscheiden.

Wie und/oder warum hat der Patient eine kryptogene organisierende Pneumonie entwickelt?

Wie andere ILDs entwickelt sich die OP als Reaktion auf eine Verletzung des Alveolarepithels. Entzündliche Exsudate organisieren sich zu einer intraalveolären Fibrose. Im Gegensatz zu anderen idiopathischen interstitiellen Pneumonien ist der fibrotische Prozess bei der OP auffallend reversibel. Dies könnte eine Folge der ausgeprägten Vaskularisierung sein, die durch Wachstumsfaktoren wie den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor und den basischen Fibroblasten-Wachstumsfaktor vermittelt wird.

Experimentelle Tiermodelle geben weitere Einblicke in die Pathogenese der OP. Durch inhalative Exposition mit Paraquat bei Affen oder Cadmium bei Ratten entstehen Lücken in der epithelialen Basalmembran, die zur intraalveolären Migration interstitieller Zellen, zur Schädigung von Typ-I-Pneumozyten und zur Einleitung einer abnormalen alveolären Reparatur führen. Virale Inokulationen in Tiermodellen implizieren T-Zellen in der Pathogenese der OP.

Wundheilungsmechanismen wie Re-Epithelisierung und erhöhte apoptotische Aktivität im neu gebildeten Bindegewebe können in OP-Proben gefunden werden und zu einem entsprechenden Matrix-Remodeling führen. Die Strahlentherapie bei Brustkrebspatientinnen kann zur Freisetzung von Autoantigenen führen und eine Autoimmunreaktion auslösen. Erhöhte Lymphozyten, Neutrophile und Eosinophile mit einem erhöhten CD4/CD8-Verhältnis wurden beobachtet.

Welche Personen haben das größte Risiko, eine kryptogene organisierende Pneumonie zu entwickeln?

Es gibt keine identifizierten Risikofaktoren für COP. Rauchen scheint nicht ursächlich zu sein. Sekundäre Ursachen oder Assoziationen können bis zu 40 % der OP-Fälle ausmachen. Eine Reihe von bakteriellen (Chlamydien, Legionellen), viralen (Parainfluenza, Adenovirus), parasitären und Pilzinfektionen sind als Ursache für OP bekannt. Medikamententoxizität kann ein OP-Muster hervorrufen. Die lange Liste der verursachenden Drogen umfasst illegale Substanzen wie Kokain, aber auch Medikamente wie Amiodaron, Nitrofurantoin und andere Antibiotika. Die Online-Ressource pneumotox.com kann abgefragt werden, um festzustellen, ob OP in Verbindung mit einem verdächtigen Medikament berichtet wurde.

Bei Patienten mit einer zugrunde liegenden bösartigen Erkrankung wurde berichtet, dass Bestrahlung und Chemotherapie OP verursachen können. Es wurde berichtet, dass OP bei 2,5 % der Brustkrebspatientinnen nach einer Strahlentherapie auftritt, oft viele Monate nach der Behandlung. Es wird angenommen, dass es sich dabei um einen von der Strahlenpneumonitis getrennten Prozess handelt. Tatsächlich kann die OP durch eine Chemotherapie ausgelöst werden, die Jahre nach der ersten Bestrahlung verabreicht wird.

Während das Bronchiolitis obliterans-Syndrom oder BOS (eine Form der Atemwegsobstruktion, nicht zu verwechseln mit der BOOP) die am häufigsten identifizierte Komplikation nach einer Lungentransplantation ist, wurde die OP bei 10-28 % der Lungentransplantationspatienten beobachtet und ist im Allgemeinen mit einer akuten Abstoßung verbunden.

Welche Laboruntersuchungen sollten Sie anordnen, um die Diagnose zu stellen, und wie sollten Sie die Ergebnisse interpretieren?

Bluttests sind bei COP nicht diagnostisch. Die Anzahl der weißen Blutkörperchen, der Spiegel des C-reaktiven Proteins und die Erythrozytensedimentationsrate sind bei den meisten Patienten mäßig erhöht. Wenn radiologisch eine periphere Konsolidierung vorliegt, sollte eine chronische eosinophile Pneumonie in der Differentialdiagnose in Betracht gezogen werden, und eine periphere Eosinophilie kann suggestiv, aber nicht diagnostisch für diese Entität sein. Eine Infektion sollte ausgeschlossen werden. Bei fiebrigen Patienten umfasst der Ausschluss einer Infektion routinemäßige Blut-, Urin- und Sputumkulturen und kann je nach individuellem Risikoprofil des Patienten weitere Tests erfordern.

Es gibt keine standardisierten Empfehlungen für das Screening auf Bindegewebserkrankungen im Rahmen der COP. Es sollte nach klinischen Merkmalen einer Bindegewebserkrankung gesucht werden, einschließlich Anzeichen einer entzündlichen Arthritis, Myositis oder Muskelschwäche, Symptome einer Speiseröhrenfunktionsstörung, Hautausschläge und andere dermatologische Manifestationen wie Gottron-Papeln, Heliotrop-Ausschlag, Mechanikerhände und Raynaud-Phänomen.

Serologische Tests können angezeigt sein, einschließlich antinukleärer Antikörper (ANA), Rheumafaktor (RF), antizyklisches citrulliniertes Peptid (CCP), Anti-SSA, Anti-SSB, Anti-Scl-70, Anti-Jo1 und andere Anti-Synthetase-Antikörper, die als „Myositis-Panel“ verschickt werden können. Muskelenzyme, einschließlich Kreatinkinase und Aldolase, können ebenfalls hilfreich sein. Da ILD die Manifestation einer Bindegewebserkrankung sein kann, kann eine serologische Untersuchung eine zuvor nicht vermutete Bindegewebserkrankung aufdecken.

Welche bildgebenden Untersuchungen sind hilfreich, um die Diagnose einer kryptogenen organisierenden Pneumonie zu stellen oder auszuschließen?

Röntgenaufnahme des Brustkorbs (CXR)

Die erste Untersuchung, die typischerweise bei der Untersuchung von COP durchgeführt wird, ist eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs (CXR), da viele Patienten Symptome aufweisen, die auf eine infektiöse Pneumonie hinweisen. Typische Befunde sind fleckige, oft periphere, glasige und alveoläre Trübungen. Es können Luftbronchogramme vorhanden sein, und das radiologische Erscheinungsbild kann von einer infektiösen Pneumonie nicht zu unterscheiden sein. Wandertrübungen sollten die Diagnose nahelegen, ebenso wie das Vorhandensein einer fortschreitenden Konsolidierung trotz adäquater Therapie einer ambulant erworbenen Pneumonie.

Hochauflösende Thorax-CT (HRCT)

Die mit der HRCT beobachteten Anomalien ähneln denen, die auf der Röntgenaufnahme (CXR) zu sehen sind, aber sie werden mit größerer Empfindlichkeit und Auflösung gesehen. Insbesondere verbessert die Verwendung von HRCT die Fähigkeit, das Vorhandensein von Mattigkeit zu erkennen, und es kann ein größeres Ausmaß der parenchymatösen Erkrankung beobachtet werden. Die typische COP, die ein- oder beidseitig sein kann, ist oft diffus. Zu den Befunden gehören fleckige Grundglas- und alveoläre Trübungen, die tendenziell eine periphere oder peribronchovaskuläre Verteilung aufweisen und Luftbronchogramme enthalten können. Eine Konsolidierung ist bei 90 % der Patienten mit COP vorhanden und ist bei fast der Hälfte subpleural oder peribronchial. In 60 % der Fälle sind Mattigkeitstrübungen vorhanden. Im Allgemeinen gibt es keine röntgenologischen Hinweise auf eine Fibrose.

Sonstige, weniger häufige röntgenologische Muster umfassen eine solitäre Trübung oder einen Knoten (gelegentlich kavitär), die auf ein primäres Lungenkarzinom hinweisen können. „Infiltrative COP“ ist ebenfalls beschrieben worden, bei der interstitielle Veränderungen mit begleitenden alveolären Trübungen vorhanden sind. Das „Reverse Halo“-Zeichen ist ebenfalls beschrieben worden. Wenn ein Erscheinungsbild vorliegt, das auf eine zugrundeliegende fibrotische Lungenerkrankung hindeutet, sollten zwei Hauptmöglichkeiten in Betracht gezogen werden: 1) die Primärdiagnose ist eine idiopathische interstitielle Pneumonie, wie IPF oder NSIP, mit überlagerter akuter Exazerbation der Erkrankung; 2) die Primärdiagnose ist eine Bindegewebserkrankung, bei der mehrere radiologische und histopathologische Muster koexistieren können.

PET

Die Positronen-Emissions-Tomographie ist bei der Beurteilung der COP nicht sinnvoll, da diese eine entzündungsbedingte FDG-Aufnahme zeigen kann und schwer von einer Malignität oder Infektion zu unterscheiden ist.

Welche nicht-invasiven pulmonalen diagnostischen Untersuchungen sind hilfreich, um die Diagnose einer kryptogenen organisierenden Pneumonie zu stellen oder auszuschließen?

Obwohl die histopathologischen Veränderungen atemwegszentriert sind, zeigt die Atemphysiologie eher eine restriktive Physiologie als ein obstruktives Muster. Die Anomalien, die sich bei der Lungenfunktionsprüfung bei COP zeigen, sind eher typisch für eine ILD als für eine obstruktive Atemwegserkrankung. Die forcierte Vitalkapazität und die Gesamtlungenkapazität sind oft vermindert, und es kann eine Diffusionsstörung vorliegen. Die Patienten können eine Sauerstoffentsättigung bei Belastung zeigen.

Welche diagnostischen Verfahren sind hilfreich, um die Diagnose einer kryptogenen organisierenden Pneumonie zu stellen oder auszuschließen?

Bronchoskopie

Die wichtigste Funktion der Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage (BAL) ist der Ausschluss von Infektionen und anderen Lungenerkrankungen. Die Merkmale der BAL-Flüssigkeit, die nicht spezifisch für die Diagnose von COP sind, können eine Mischung von Zelltypen zeigen, einschließlich Lymphozyten, Neutrophile und Eosinophile. Die Merkmale der BAL-Flüssigkeit können auch auf andere Diagnosen hindeuten. Zum Beispiel macht das Vorhandensein einer hohen Anzahl von Eosinophilen (>25%) die Diagnose einer eosinophilen Pneumonie wahrscheinlicher. Die BAL-Flüssigkeit bei diffuser Alveolarblutung hat ein progressiv blutiges Aussehen.

Die transbronchiale Biopsie kann helfen, eine Malignität auszuschließen, und kann bei der Diagnose bestimmter Pilz- und atypischer Infektionen helfen. OP kann manchmal bei einer transbronchialen Biopsie gefunden werden, obwohl diese Ergebnisse mit Vorsicht zu interpretieren sind, da Bereiche mit OP auch bei anderen Formen von ILD vorhanden sein können. Bereiche von OP können auch in Verbindung mit Lungenkrebs, obstruktiver Pneumonie, Granulomatose mit Polyangiitis und Infektionen/Abszessen beobachtet werden. In einigen Fällen mit typischen radiologischen Merkmalen kann eine vorläufige Diagnose allein mit transbronchialen Biopsien gestellt werden.

VATS

Die videoassistierte thoraxchirurgische (VATS) Lungenbiopsie, ein im Allgemeinen sicheres und gut verträgliches Verfahren bei geeigneten Kandidaten, ermöglicht die Gewinnung einer ausreichenden Menge an Gewebe. Typischerweise werden drei Keilbiopsien aus separaten Lappen entnommen.

Welche pathologischen/zytologischen/genetischen Untersuchungen sind hilfreich, um die Diagnose einer kryptogenen organisierenden Pneumonie zu stellen oder auszuschließen?

Histologisch zeigt die OP fleckige Bereiche der Konsolidierung, die durch polypoide Pfropfen aus Entzündungszellen, Debris, Fibrin, Myofibroblasten und losem Bindegewebe gekennzeichnet sind. Diese Pfropfen, Masson-Körper genannt, füllen und verstopfen die Lumen der terminalen und respiratorischen Bronchiolen und reichen bis auf die Ebene der Alveolen. Das Bindegewebe ist unreif und zeitlich homogen. Leichte bis mäßige Entzündungen und endobronchioläre Polypen können vorhanden sein, aber die Architektur der Lunge ist erhalten.

Der Pathologe muss auf Hinweise auf andere zugrundeliegende ILD achten, bei denen Foci der OP vorhanden sein können. Insbesondere sollten UIP, NSIP, Granulomatose mit Polyangiitis, Hypersensitivitätspneumonitis und organisierende diffuse Alveolarschäden ausgeschlossen werden. Das Gewebe sollte auch für mikrobiologische Färbungen und Kulturen geschickt werden, um eine Infektion auszuschließen.

Wenn Sie entscheiden, dass der Patient eine kryptogene organisierende Pneumonie hat, wie sollte der Patient behandelt werden?

Der Eckpfeiler der Behandlung von OP ist die Kortikosteroidtherapie. Das rasche Ansprechen auf die Therapie innerhalb der ersten Tage bis Wochen ist gut beschrieben. Dosen von 0,75-1,0 mg/kg/Tag sollten eingeleitet werden, sobald die Diagnose feststeht, vorzugsweise nach Entnahme von Biopsiegewebe. Rückfälle treten häufig beim Tapering auf und werden in 13-58 % der Fälle berichtet. Während einige Experten längere Therapieverläufe (bis zu einem Jahr) empfehlen, geht der neuere Konsens dahin, eine kürzere Therapiedauer (fünf bis sechs Monate) mit schnellem Tapering nach dem ersten Monat der Behandlung zu empfehlen. Da ein Rückfall die Sterblichkeit nicht erhöht, können Kliniker das Risiko eines Rückfalls zugunsten eines kürzeren Behandlungsverlaufs und der Verringerung des Risikos steroidbedingter Komplikationen, die bei den meisten Patienten bestehen, in Kauf nehmen. Bei einer kleinen Untergruppe asymptomatischer Patienten und bei Patienten mit minimaler Erkrankung können sich die Infiltrate ohne Behandlung zurückbilden, und eine alleinige Beobachtung kann angemessen sein. Bei kritisch kranken Patienten kann eine IV-Pulsdosis Methylprednisolon (500-1000 mg pro Tag) für drei bis fünf Tage indiziert sein.

Die Makrolidtherapie wurde aufgrund ihrer immunmodulatorischen Wirkung als therapeutische Option vorgeschlagen, obwohl sich die Daten hierfür auf der Ebene von Fallserien befinden. Eine drei- bis sechsmonatige Makrolidtherapie kann bei Patienten mit leichter Erkrankung und bei Patienten, die keine Steroide vertragen, versucht werden.

Da die COP auf Kortikosteroide anspricht, ist die Rolle anderer immunsuppressiver oder zytotoxischer Wirkstoffe im Allgemeinen weniger gut beschrieben, aber diese können bei Patienten mit COP, die auf eine Kortikosteroidtherapie refraktär sind, oder bei Patienten, die durch schwere Nebenwirkungen gestört werden, in Betracht gezogen werden. Azathioprin, Mycophenolat Mofetil, Rituximab und Cyclophosphamid wurden erfolgreich zur Behandlung der COP eingesetzt.

Eine Kortikosteroidtherapie ist auch bei Patienten mit sekundären Ursachen der OP angezeigt. Eine vollständige Heilung ist bei Patienten mit Bindegewebserkrankungen seltener (20 %) als bei Patienten mit COP, und die Rezidivrate kann höher sein (40 %). Bei Patienten mit Bindegewebserkrankungen kann eine Immunsuppression mit anderen Medikamenten zu einem früheren Zeitpunkt im Verlauf der OP angezeigt sein, und es können höhere Dosen von Kortikosteroiden erforderlich sein.

Die bei der diagnostischen Bewertung identifizierten sekundären Ursachen und Bedingungen sollten aggressiv angegangen werden. Zum Beispiel sollten Patienten mit chronischer Aspiration einer gründlichen Schluckuntersuchung und gastrointestinalen Motilitätsstudien unterzogen werden. Bei einigen Patienten kann ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein. Ursächliche Faktoren, wie Medikamente und berufliche Expositionen, sollten, wann immer möglich, eliminiert werden.

Die Beurteilung einer Lungenerkrankung kann durch die Tatsache erschwert werden, dass die OP sowohl mit der zugrunde liegenden systemischen Erkrankung als auch mit den zu ihrer Behandlung verwendeten Medikamenten in Verbindung gebracht werden kann; dies ist zum Beispiel bei Bindegewebserkrankungen, entzündlichen Darmerkrankungen und hämatologischen Erkrankungen der Fall. Bei der Betreuung von Brustkrebspatientinnen sollten sich Onkologen bewusst sein, dass Patientinnen, die ursprünglich eine OP nach einer Strahlentherapie entwickelt haben, möglicherweise einen „Strahlen-Recall“ erlitten haben und noch Jahre nach dem auslösenden Ereignis eine OP entwickeln können, wenn sie mit einer Chemotherapie behandelt werden.

Wie ist die Prognose für Patienten, die auf die empfohlene Weise behandelt werden?

Während die Rückfallraten bis zu 40 % betragen können, bleibt die Prognose für Patienten mit COP im Vergleich zu anderen ILDs hervorragend. Fast 80 % der Patienten erreichen eine vollständige Genesung innerhalb der ersten Wochen der Kortikosteroid-Behandlung. Wenn ein Rückfall auftritt, können mehrere Kortikosteroid-Kurse und ein langsames Absetzen der Kortikosteroide erforderlich sein. Patienten mit Bindegewebserkrankungen-assoziierter OP scheinen höhere Rückfallraten und geringere Chancen auf vollständige Genesung zu haben als Patienten mit COP, da die Gesamtmortalität zwischen 5 % und 27 % liegt. Die Sterblichkeitsraten sind bei sekundären Formen der OP höher. Bis zu 80 % der Patienten mit der schnell fortschreitenden Form der OP können der Krankheit erliegen.

Welche weiteren Überlegungen gibt es für Patienten mit kryptogener organisierender Pneumonie?

Der Nutzen der Behandlung geht auf Kosten der kurz- und langfristigen Nebenwirkungen der systemischen Kortikosteroidtherapie. Stimmungsschwankungen, Schlafstörungen, gesteigerter Appetit und Gewichtszunahme sind nahezu universell. Grundlegende Erkrankungen wie Diabetes, Glaukom und Herzinsuffizienz werden oft verschlimmert. Zu den Langzeitnebenwirkungen der systemischen Therapie gehören saurer Reflux, Adipositas, Herzerkrankungen, Myopathie und Osteoporose.

Eine frühzeitige Prävention und Überwachung des Frakturrisikos sollte konsequent durchgeführt werden. Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierung werden routinemäßig eingesetzt. Bei hohem Frakturrisiko sollte eine Prävention mit einer Bisphosphonattherapie in Betracht gezogen werden. Darüber hinaus sollten Ärzte bei Patienten, die Prednison in einer Dosierung von 20 mg pro Tag oder mehr erhalten, eine Prophylaxe der Pneumocystis jiroveci-Pneumonie in Betracht ziehen.