Class act ist ein Beitrag von Clinical Correlations, der von Medizinstudenten des dritten und vierten Studienjahres der NYU geschrieben wird. Diese Beiträge konzentrieren sich auf evidenzbasierte Antworten auf klinische Fragen im Zusammenhang mit Patienten, die von unseren Studenten in den Kliniken oder auf den Stationen gesehen werden. Vor der Veröffentlichung wird jeder Kommentar von einem Fakultätsmitglied gründlich auf seinen Inhalt überprüft. Viel Spaß…
Kommentar von David Leaf, MSIV
HMG-CoA-Reduktase-Inhibitoren (Statine) sind die stärksten Medikamente zur Senkung des LDL-Cholesterins, mit medianen Senkungen im Bereich von 30 bis 63 Prozent.(1,2,3) Folglich haben sich diese Medikamente als First-Line-Behandlung bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit oder koronaren Risikoäquivalenten herauskristallisiert, und es hat sich gezeigt, dass sie die Sterblichkeit erheblich senken können.(4)
Traditionell werden Patienten von ihren Ärzten angewiesen, Statine abends einzunehmen, um eine maximale Wirkung zu erzielen.(5) Die Begründung für diese Empfehlung ergibt sich aus der Erkenntnis, dass die hepatische HMG-CoA-Reduktase-Aktivität6 und die Cholesterin-Biosynthese(7) nachts am größten sind, während die Halbwertszeiten vieler Statine relativ kurz sind. Zum Beispiel haben Lovastatin, (8) Fluvastatin, (9) und Simvastatin (10) alle Halbwertszeiten von weniger als sechs Stunden. Um eine maximale LDL-Senkung zu erreichen, wurde daher empfohlen, Statine abends zu verabreichen, um das Enzym zu hemmen, während es am aktivsten ist. Tatsächlich ergaben frühe Studien mit Simvastatin, dass die abendliche Verabreichung zu einer signifikant stärkeren Senkung des LDL-Cholesterins führte als die Verabreichung am Tag (21 % bzw. 15 %).(11)
Während die abendliche Verabreichung von Statinen mittlerweile üblich ist, haben mehrere Studien die Anwendbarkeit der oben genannten „konventionellen Weisheit“ auf die neueren, wirksameren HMG-CoA-Reduktase-Hemmer wie Atorvastatin und Rosuvastatin untersucht. Diese Statine haben signifikant längere Halbwertszeiten (14 bzw. 19 Stunden)(12,13) als ihre älteren Gegenstücke, was die Bedeutung der morgendlichen gegenüber der abendlichen Einnahme in Frage stellt. Wie aufgrund ihres langsameren Metabolismus zu erwarten wäre, haben Studien in der Tat gezeigt, dass die LDL-senkende Wirksamkeit von Atorvastatin (14,15) und Rosuvastatin(16) unabhängig von der Tageszeit der Verabreichung ist. Auch die Wirksamkeit von Fluvastatin mit verlängerter Wirkstofffreisetzung wurde kürzlich als unabhängig von der Uhrzeit der Einnahme nachgewiesen.(17)
Da die Behandlung mit Statinen in der Regel chronisch oder sogar lebenslang ist, ist die Therapietreue von entscheidender Bedeutung.(18) Da gezeigt wurde, dass einmal tägliche Dosierungsschemata die Therapietreue der Patienten erleichtern,(19) kann man daraus ableiten, dass die Komplizierung eines zuvor einmal täglichen (morgendlichen) Schemas durch eine zusätzliche abendliche Medikation die Therapietreue verringern könnte. Kliniker sollten sich daher bewusst sein, dass nicht alle Statine ähnliche pharmakodynamische und pharmakokinetische Eigenschaften haben und dass viele Statine die gleiche LDL-senkende Wirksamkeit (und wohl auch eine bessere Compliance) erzielen können, wenn sie morgens im Vergleich zum Abend verabreicht werden.
1. Levy, RI. Ein Vierteljahrhundert medikamentöse Behandlung der Dyslipoproteinämie, mit einem Schwerpunkt auf dem neuen HMG-CoA-Reduktase-Hemmer Fluvastatin. Circulation 1993; 87(4 Suppl):III45.
2. Jones, P, Kafonek, S, Laurora, I, et al for the CURVES Investigators. Vergleichende Dosis-Wirksamkeitsstudie von Atorvastatin gegenüber Simvastatin, Pravastatin, Lovastatin und Fluvastatin bei Patienten mit Hypercholesterinämie (die CURVES-Studie). Am J Cardiol 1998; 81:582.
3. Rosenson, RS. Rosuvastatin: ein neuer Inhibitor der HMG-coA-Reduktase zur Behandlung von Dyslipidämie. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003; 1:495.
4. Randomisierte Studie zur Cholesterinsenkung bei 4444 Patienten mit koronarer Herzkrankheit: die Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344:1383.
5. Knopp, RH. Drug Treatment of lipid disorders. N Engl J Med 1999; 341: 498-511.
6. Parker, TS, McNamara, DJ, Brown, C, Garrigan, O, Kolb, R, Batwin, H, Ahrens, EH Jr. Mevalonsäure im menschlichen Plasma: Beziehung der Konzentration und des zirkadianen Rhythmus zur Cholesterinsyntheserate beim Menschen. Proc Natl Acad Sci USA 1982; 79: 3037-3041.
7. Jones, PJ, Schoeller, DA. Evidence for diurnal periodicity in human cholesterol synthesis. J Lipid Res 1990; 31: 667-673. 8. Mevacor (Lovastatin) Packungsbeilage. Whitehouse Station, NJ: Merck Pharmaceuticals; 2004.
9. Lescol (Fluvastatin) package insert. East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceuticals; 2004.
10. Zocor (Simvastatin) package insert. Whitehouse Station, NJ: Merck Pharmaceuticals; 2004.
11. Saito, Y, Yoshida, S, Nakaya, N, Hata, Y, Goto, Y. Comparison between morning and evening doses of simvastatin in hyperlipidemic subjects. Eine doppelblinde Vergleichsstudie. Arterioscler Thromb. 1991; 11:816-26.
12. Lipitor (Atorvastatin Calcium) package insert. Morris Plains, NJ: Pfizer Pharmaceuticals; 2003.
13. Crestor (Rosuvastatin) package insert. Wilmington, DE: AstraZeneca; 2003.
14. Cilla, DD Jr, Gibson, DM, Whitfield, LR, Sedman, AJ. Pharmakodynamische Effekte und Pharmakokinetik von Atorvastatin nach Verabreichung an normocholesterinämische Probanden am Morgen und am Abend. J Clin Pharmacol. 1996; 36:604-9.
15. Plakogiannis, R, Cohen, H, Taft, D. Effects of morning versus evening administration of atorvastatin in patients with hyperlipidemia. Am J Health Syst Pharm. 2005; 62(23):2491-4.
16. Martin, PD, Mitchell, PD, Schneck, DW. Pharmakodynamische Effekte und Pharmakokinetik eines neuen HMG-CoA-Reduktase-Hemmers, Rosuvastatin, nach morgendlicher oder abendlicher Verabreichung bei gesunden Probanden. Br J Clin Pharmacol. 2002; 54:472-7.
17. Fauler, G., Abletshauser, C., Erwa, W., Loser, R., Witschital, K., Marz, W. Time-of-intake (morning versus evening) of extended-release fluvastatin in hyperlipemic patients is without influence on the pharmacodynamics (mevalonic acid excretion) and pharmacokinetics. Int J Clin Pharmacol Ther. 2007; 45(6): 328-34.
18. Report of the National Cholesterol Education Program on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. The Expert Panel. Arch Intern Med. 1988; 148(1): 36-69.
19. Greenberg, RN. Überblick über die Compliance von Patienten bei der Medikamentendosierung: eine Literaturübersicht. Clin Ther. 1984; 6(5):592-9.
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