Guinguette Marais Poitevin

EKG-Herausforderung

Eine 64-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von Diabetes mellitus und Bluthochdruck stellte sich in der Notaufnahme mit substernalem Brustdruck vor, der in den Rücken und die linke Brust ausstrahlte. Der Blutdruck war in beiden Armen gleich, und es wurde ein akuter Myokardinfarkt diagnostiziert. Trotz adäquater Stent-Implantation, die zu einem ausgezeichneten epikardialen Koronararterienfluss führte, entwickelte sie Verwirrung, Hypotonie, kühle Extremitäten und ein erhöhtes Serumlaktat. Das rechtsseitige EKG in Abbildung 1 wurde aufgenommen, als sie hämodynamisch instabil wurde. Nennen Sie alle EKG-Anomalien und das beste Management zu diesem Zeitpunkt.

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Antwort auf EKG-Herausforderung

Das in Abbildung 1 dargestellte rechtsseitige EKG zeigt Vorhofflimmern mit akutem infero-posterioren Wand ST-Segment-Hebungs-Myokardinfarkt mit rechtsventrikulärem (RV) Infarkt. Dieses EKG zeigt bemerkenswerte ST-Strecken-Hebungen in den inferioren und rechtsseitigen Ableitungen mit reziproken ST-Streckensenkungen in den anterioren und lateralen Ableitungen. Die maximale ST-Strecken-Hebung erscheint in Ableitung III mit einer Höhe von ≈5 mm. V3R bis V6R zeigen 1,5- bis 2-mm-ST-Segmenterhöhungen, die mit einem RV-Infarkt übereinstimmen.

Das erste EKG, das bei der Vorstellung in der Notaufnahme aufgenommen wurde, war subtiler (Abbildung 2). Es wurde ein inferiorer ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt diagnostiziert und sie wurde zu einer Notfall-Herzkatheteruntersuchung gebracht, bei der ein akuter Verschluss der rechten Koronararterie im mittleren Segment festgestellt wurde. Während des Eingriffs entwickelte sie einen kompletten Herzblock (EKG nicht gezeigt) und eine Hypotonie als Komplikation des langsamen Rückflusses nach der Stentplatzierung. Ein temporärer transvenöser Schrittmacher und eine intra-aortale Ballonpumpe wurden platziert, und sie wurde auf die kardiologische Intensivstation aufgenommen.

Das rechtsseitige EKG wurde nach einem ersten Stabilisierungsversuch auf der kardiologischen Intensivstation durchgeführt und ist in Abbildung 1 dargestellt. ST-Strecken-Hebungen wurden in den rechtsseitigen Ableitungen zusammen mit einem dramatischen Anstieg der ST-Strecken-Hebungen in den traditionellen Gliedmaßen-Ableitungen festgestellt und spiegelten ihre klinische Verschlechterung wider. Das Echokardiogramm zeigte eine normale linksventrikuläre Funktion, aber ein dilatiertes RV mit reduzierter Funktion. Trotz aggressiver intravenöser Flüssigkeitsreanimation und eskalierender Dosen von Dopamin, Dobutamin und Noradrenalin blieb sie hypoton. Sie wurde zurück ins Herzkatheterlabor gebracht, wo das rechtsseitige Impella RP-Gerät von Abiomed platziert wurde, was zu einer schnellen Verbesserung der Perfusion führte. Eine erneute Katheterisierung der rechten Koronararterie zeigte einen weithin patentierten Stent. Die unterstützenden Geräte sind in Abbildung 3 dargestellt.

Bei Patienten mit inferiorem Myokardinfarkt, der durch einen kardiogenen Schock kompliziert ist, sollte ein Infarkt des RV in Betracht gezogen werden. In der prospektiven SHOCK-Studie (Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock) von Patienten mit vorherrschender linksventrikulärer Dysfunktion und Ausschluss eines isolierten RV-Infarkts entwickelten 38 % eine RV-Dysfunktion, von denen 15 % als schwere RV-Dysfunktion definiert wurden.1 Mechanische Unterstützung für den versagenden RV wird immer häufiger eingesetzt und die Erfahrungen nehmen zu, seit die RECOVER RIGHT-Studie (The Use of Impella RP Support System in Patients With Right Heart Failure)2 aus dem Jahr 2015 eine rasche Verbesserung des zentralvenösen Drucks und des Herzindexes mit dem Impella RP-Gerät zeigte.

Das EKG in Abbildung 1 ist eine bemerkenswerte Manifestation der Pathophysiologie des RV bei ST-Segment-Hebungsinfarkten. Zunächst könnte man von einem Verschluss der rechten Koronararterie auf einen Verschluss der linken Zirkumflexarterie schließen, da die ST-Strecken-Hebungen in Ableitung III größer sind als in Ableitung II. Dieser Befund in Kombination mit ST-Strecken-Senkungen in Ableitungen I und aVL und ST-Strecken-Hebungen in V1 und V4R haben eine berichtete 100%ige Spezifität für einen Infarkt der rechten Koronararterie.3 Zweitens führte der inadäquate vagale Tonus zu dem gut beschriebenen Auftreten eines kompletten Herzblocks, der später durch Vorhofflimmern ersetzt wurde. Vorhofflimmern im Zusammenhang mit einem Myokardinfarkt hat eine schlechte Prognose und wird durch Bradykardie, autonome Dysfunktion, Ischämie, Myozytenentzündung, erhöhte Vorhofdrücke und Vorhofdilatation verursacht.3 Drittens sind derartig ausgeprägte ST-Strecken-Hebungen, die in jeder rechtsseitigen EKG-Ableitung zu sehen sind, ungewöhnlich.

Das EKG ist bei der Erstbehandlung von akuten Koronarsyndromen von entscheidender Bedeutung. Obwohl anfänglich subtile inferiore ST-Hebungen vorherrschten, entwickelten sich die EKG-Veränderungen mit dem klinischen Fall weiter. Die Entwicklung eines RV-Infarkts führte zu einem tiefgreifenden hämodynamischen Kollaps, der mit auffälligen ST-Strecken-Hebungen im oft unauffälligen rechtsseitigen EKG korrelierte. Die rechtzeitige Erkennung, Flüssigkeitsreanimation und rechtzeitige Zusammenarbeit mit dem Herzteam ermöglichten es, dass dieser Patient in ambulantem Zustand aus dem Krankenhaus entlassen werden konnte.

Danksagung

Die Autoren danken D. Hopkinson, MB BCh; C. Roberts, ACNP; B. Lawson, MD; und D. Tang, MD, für die kritische Betreuung dieses Patienten.

Fußnoten