Guinguette Marais Poitevin

Schmerzmanagement ist wie ein dreibeiniger Hocker – Interventionen, Medikamente und psychologische Aufklärung und Beratung. Ohne alle 3 Beine fällt der Hocker um.

Als ich anfing, auf dem Gebiet der Schmerzpsychologie zu arbeiten, wollte ich meinen Patienten so hilfreich wie möglich sein und von meinen Überweisern als vollständig vorbereitet und kompetent angesehen werden. Als ich jedoch anfing, Bücher zu lesen und Konferenzen zu besuchen, „um auf den neuesten Stand zu kommen“, war ich überwältigt von der Vielfalt der Dienstleistungen und Angebote, die erfahrene Praktiker anboten. Neben der allgegenwärtigen traditionellen kognitiv-behavioralen Psychotherapie lernte ich auch eine Vielzahl anderer Interventionen kennen: Progressive Muskelentspannung, geführte Bilder, Hypnose, technologiegestützte Behandlungen wie Virtual Reality, Activity Pacing, Schlafhygiene, Patientenaufklärung, psychodynamische Psychotherapie, interpersonelle Therapie, Selbstbehauptungstraining, Familientherapie, Desensibilisierung. … Die Liste ließe sich endlos fortsetzen.

Wenn ich zu Schmerzkonferenzen reiste, um neue Fähigkeiten zu erlernen, hatte ich Schwierigkeiten zu entscheiden, welche Sitzungen ich besuchen sollte. Ich hatte keinen Plan oder ein Schema, um meine Ausbildung oder meine psychologischen Dienste zu organisieren. Ich hatte auch nicht unbegrenzte Ressourcen, um an jeder Konferenz teilzunehmen und jede mögliche Schmerzinterventionstechnik zu lernen.

Nach einigen Jahren klinischer Praxis (es sind jetzt 16 Jahre) begann ich, ein Schema zu entwickeln, das mir helfen sollte, zu organisieren, wo ich anfangen sollte – wo ich in meiner Weiterbildung anfangen sollte und wo ich bei meinen Patienten anfangen sollte, wenn sie sich zur Therapie vorstellten. Ich habe dieses Schema ein paar Mal auf Fachkongressen vorgestellt, und andere berichten mir, dass sie es hilfreich fanden. Das Folgende ist eine Zusammenfassung meiner Erfahrungen.

Das große Bild

Im Allgemeinen ist eine Methode, die mir hilft, mein Denken über Schmerzbehandlung zu organisieren, Dr. Herbert Bensons oft verwendete Analogie eines 3-beinigen Stuhls, Dr. Benson, ein Kardiologe aus Harvard, der ein Pionier auf dem Gebiet der Geist-Körper-Interventionen ist, hat vorgeschlagen, dass die Behandlung jeder chronischen Erkrankung als ein dreibeiniger Schemel konzeptualisiert werden kann.

Das erste Bein des Schemels besteht aus interventionellen Behandlungen, oder „passiven Patienten“ Ansätzen. Dazu gehören Operationen, Injektionen, Manipulationen und andere ähnliche Behandlungen. Bei diesen Behandlungen muss der Patient im Grunde nur erscheinen und stillhalten. Ich bezeichne sie als „die Autoreparaturschule der Medizin“

Das zweite Bein des Hockers besteht aus pharmazeutischen Ansätzen. Diese Behandlungen erfordern eine Aktion seitens des Verordners und des Patienten. Der Verordner stellt ein Rezept für ein Medikament aus und sagt dem Patienten, wie er es einnehmen soll. Der Patient soll dann das Medikament wie verschrieben einnehmen (oder anwenden). Es ist ein gemeinsames Bestreben des Anbieters und des Patienten.

Viele Schmerzpraxen beginnen und enden mit diesen 2 allgemeinen Ansätzen und bieten nichts anderes an. Doch so wie ein Hocker mit nur 2 Beinen umfallen würde, ist eine Schmerzbehandlung erst dann wirklich erfolgreich, wenn das dritte Bein des Hockers angeboten wird. Das dritte Bein des Hockers besteht aus den Ansätzen des „aktiven Patienten“ – Fähigkeiten und Veränderungen, die der Patient vornimmt, um mit seiner Erkrankung zurechtzukommen. Bei der Behandlung von Herzkrankheiten und Diabetes werden diese oft als „Lebensstiländerungen“ bezeichnet, und die Anbieter wissen, dass sie unerlässlich sind, um eine chronische Erkrankung unter Kontrolle zu bringen.

Ähnlich verhält es sich bei der Behandlung chronischer Schmerzerkrankungen. Während interventionelle und pharmazeutische Maßnahmen wichtig sind, ist das dritte Bein des Stuhls entscheidend für eine erfolgreiche Schmerzbewältigung. Dieses dritte Bein des Hockers ist in der Regel die Rolle des Psychologen. Während einige wenige psychologische Interventionen nicht in diesen Bereich fallen (Hypnose an sich ist eine interventionelle Behandlung, bis der Behandler beginnt, Selbsthypnosetechniken zu lehren), fallen die meisten psychologischen Behandlungen in dieses dritte Bein des Hockers: das Lehren von Fertigkeiten an Patienten für ihre fortlaufende Praxis und Anwendung. Diese 3-beinige Hocker-Analogie hat mir geholfen, meine Behandlungen im Kontext der Gesamtbehandlung von chronischen Schmerzen zu organisieren.

Nachdem ich meine Arbeit in den Gesamtbehandlungsplan für Schmerzpatienten eingeordnet hatte, musste ich noch die wichtigsten Lebensgewohnheiten bestimmen, die ich den Patienten beibringen sollte. Anstatt zu bestimmen, was die wichtigsten Fähigkeiten waren, fand ich einen Weg, alle möglichen hilfreichen Behandlungen in einem Schema zu organisieren, das für mich Sinn machte und das dann meine Behandlungsplanung leiten konnte. So entwickelte ich eine Konzeptualisierung der 5 grundlegenden oder allgemeinen Fähigkeiten, die jeder Patient mit chronischen Schmerzen beherrschen sollte, um den größten Erfolg im Umgang mit seinem Schmerzzustand zu haben: Verstehen, Akzeptieren, Beruhigen, Ausbalancieren und Bewältigen.

Die erste Fähigkeit: Verstehen

Heute, wenn ein Patient eine medizinische Diagnose erhält, ist eines der ersten Dinge, die er tut, ins Internet zu gehen und nach der Diagnose zu suchen. (Früher gingen die Leute in die Bibliothek, aber heute benutzen wir Suchmaschinen.) Wahrscheinlich suchen und lesen sie über zwei Dinge: Was ist diese Diagnose/Krankheit und wie wird sie behandelt. Um ihre Erkrankung besser zu verstehen, suchen die Menschen auch Rat bei anderen, denen sie vertrauen, wie z. B. Freunden und Familie, und sie stellen dieselben zwei Fragen: Was ist dieser Zustand und wie wird er behandelt? Dies führt auch zu Fragen der Prognose: Wird es mir jemals besser gehen? Kann das geheilt werden?

Patienten mit Schmerzzuständen sind nicht anders, und zu dem Zeitpunkt, an dem sie eine Behandlung suchen, haben sie wahrscheinlich schon einige Internetrecherchen durchgeführt und mit Familie oder Freunden über diese Themen gesprochen. Manchmal haben sie korrekte Informationen erhalten und manchmal nicht. Manchmal haben die Patienten das richtige Wissen und die richtigen Erwartungen über ihre Schmerzerkrankung und manchmal nicht. Daher besteht die erste Aufgabe oft darin, den Patienten über seinen Zustand aufzuklären und ihm einen Behandlungsplan anzubieten, den er akzeptiert.

Fragen, die in diesem Kompetenzbereich auftauchen können, spiegeln sich in Kommentaren wie „Mein Körper ist sehr geschädigt und ich brauche starke Schmerzmittel“, „Ich möchte keine Opioid-Medikamente, weil sie stark süchtig machen,“Ich will nur, dass mich jemand operiert und das Problem behebt“, „Ich will keine Injektion – ich hasse Nadeln und ich habe gehört, dass die Linderung nicht lange anhält“ und „Ich habe das (die Behandlung) schon gehabt und es hat nicht funktioniert“, obwohl sie in Wirklichkeit nicht die gleiche Behandlung hatten. Fragen und Kommentare dieser Art deuten oft darauf hin, dass der Patient etwas Aufklärung braucht, um einen Aspekt seiner Erkrankung oder seiner Behandlung besser zu verstehen.

Als Psychologe erhalte ich oft Kommentare wie „Ich brauche keinen Psychologen; meine Schmerzen sind real und sie sind NICHT in meinem Kopf.“ Ein wichtiger Aufklärungspunkt, den ich bei vielen Patienten machen muss, ist, wie psychologische Dienstleistungen in die Behandlung von „echten Schmerzen“ passen. Ich habe viel Erfolg damit gehabt, das Konzept der Schmerztore durchzugehen.3 Wenn die Patienten das Konzept der Schmerztore verstehen (ein Überblick ist normalerweise ausreichend), hilft ihnen das, den Wert psychologischer Interventionen bei der Behandlung chronischer Schmerzen zu erkennen. Dies bestätigt, warum es hilfreich ist, Themen wie Depressionen, Angstzustände und Schlafhygiene zu behandeln. Es zeigt, dass eine ganzheitliche Herangehensweise an ihre Schmerzen von Wert sein kann, und es ist wahrscheinlich ein neuer Ansatz, der ihnen vorher nicht angeboten wurde.

Psychologen und andere Anbieter sprechen oft auch Themen an wie Angstvermeidung von Schmerzen, wie bei chronischen Schmerzen „weh tun bedeutet nicht schaden“, und wie ein Abwärtskreislauf von Dysfunktion und Immobilisierung oft chronischen Schmerzzuständen überlagert wird. Die Empfindung von Schmerz bedeutet in der Regel, dass es eine körperliche Schädigung gibt. Eine natürliche Reaktion auf Schmerzen ist es, sich nicht mehr zu bewegen, eine Taktik, die hilft, den Schmerz vorübergehend zu verringern. Aber dieses Anhalten der Bewegung kann zu mehr Muskelkontraktion, veränderter Körpermechanik, verstärkten Schmerzen und mehr Inaktivität führen. Dies kann zu einer Abwärtsspirale aus Inaktivität und zunehmenden Schmerzen führen. Patienten müssen verstehen, dass bei chronischen Schmerzen „weh tun nicht schaden“ bedeutet. Die Schmerzempfindung ist im Grunde eine falsche oder überverstärkte Empfindung und spiegelt keine neue oder weitere Gewebeschädigung wider. Ein wichtiger Schritt für Schmerzpatienten ist es dann, zu erkennen, dass es in Ordnung ist, sich zu bewegen und etwas Schmerz zu empfinden. Durch die langsame Steigerung der Bewegung erkennen die Patienten, dass der Schmerz tatsächlich erträglich ist und nicht so sehr vermieden werden muss, wie sie es vielleicht bisher getan haben. Dies kann einen positiven Kreislauf aus mehr Aktivität und erhöhter Schmerztoleranz in Gang setzen. Diese und andere Fragen rund um die Diagnose und den Behandlungsplan eines Patienten anzusprechen, sind für mich die ersten Schritte, um eine funktionierende Behandlungsbeziehung zu schaffen und mit dem Patienten voranzukommen, um seine Schmerzen anzugehen.

Die zweite Fähigkeit: Akzeptieren

Wie der Patient über seine Schmerzen denkt, ist entscheidend für den Erfolg. „Katastrophisieren“ – das Verhalten von Patienten, die sich selbst sagen, dass ihre Schmerzen das Schlimmste sind, was man sich vorstellen kann, dass eine Linderung unmöglich ist und dass dies die schlimmste Situation ihres Lebens ist – ist nachweislich ein wichtiger Prädiktor für negative Ergebnisse der Schmerzbehandlung.4 Eine wichtige Fähigkeit für den Patienten ist es, seine Situation zu akzeptieren und seinen emotionalen Kampf mit der Situation zu verringern. Dies kann eine schwierige Fähigkeit sein, denn es ist nicht hilfreich, wenn der Patient einfach aufgibt und keine Anstrengungen unternimmt, um sein Leben zu verbessern. Was „Akzeptanz“ bedeutet, ist mit jedem Patienten diskussionswürdig. Akzeptanz und eine angemessene Einstellung und Erwartungshaltung gegenüber chronischen Schmerzen sind zentraler Bestandteil der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT), die die am häufigsten eingesetzte psychologische Therapie für Schmerzpatienten ist und sich bei der Behandlung chronischer Schmerzzustände als wirksam erwiesen hat.5 Auch die Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) hat sich bei chronischen Schmerzzuständen als wirksam erwiesen.6 Diese Behandlungen spiegeln die allgemeine Fähigkeit des Patienten wider, das zu akzeptieren, was ich als Akzeptanz bezeichne.

Akzeptieren ist ein wichtiges Thema für alle Schmerzpatienten und wird ein Teil jeder Behandlung von chronischen Schmerzen sein, egal ob man Psychologe ist oder nicht und ob man CBT macht oder nicht. Es gibt viele Beratungs- und Motivationstechniken, die in diesem Bereich helfen können, zusätzlich zu CBT und ACT. Auf einer einfachen Ebene sage ich vielen Patienten, dass das grundlegende Problem darin besteht, vom Denken „wehe mir“ oder „warum ich“ zum „was jetzt“ überzugehen. Wenn ein Patient beginnt, sich darauf zu konzentrieren, was er oder sie noch tun kann und welche Rolle im Leben er oder sie von nun an haben wird, dann spiegelt dies eine erhöhte Akzeptanz wider. Ein grundlegender Ansatz, um diese Art des Denkens zu fördern, ist Dankbarkeit. Indem man dem Patienten hilft, sich auf die Fähigkeiten und Ressourcen zu konzentrieren, die er trotz des Schmerzes noch hat, kann dies helfen, den Fokus vom Verlust auf das Vorwärtsgehen zu richten. Auch wenn das „Glas“ des Patienten vielleicht nicht einmal halb voll ist, so ist doch in der Regel noch etwas Wasser im Glas, und sich auf das zu konzentrieren, was übrig ist und wo man neue Wasserquellen findet, ist eine wichtige Fähigkeit für Schmerzpatienten.

Das Vermeiden von „Sollen“ ist wichtig (und ein zentraler Bestandteil der CBT). Viele Schmerzpatienten, und die meisten von uns als Menschen, denken mit „sollte“. „Ich sollte in der Lage sein, meiner Familie mehr zu helfen“, „Ich sollte in der Lage sein, einen Vollzeitjob auszuüben“, „Ich sollte nicht so starke Schmerzen haben, weil ich so jung bin“ und „Ich sollte den Schmerz nicht so an mich heranlassen, wie er es tut“ sind häufige Aussagen, die Schmerzanbieter routinemäßig hören. Die Zusammenarbeit mit dem Patienten, um ihm zu helfen, angemessene und realistische Erwartungen zu haben, ist wichtig für jede Schmerzbehandlung. Der Grad der Akzeptanz eines Patienten wird von Tag zu Tag oder sogar von Minute zu Minute variieren, aber es ist wichtig für einen Schmerztherapeuten zu wissen, wo ein Patient insgesamt in Bezug auf die Akzeptanz steht.

Die dritte Fähigkeit: Beruhigung

Schmerz ist dazu da, den Körper zum Handeln anzuregen und Gefahren zu vermeiden. Dies ist die bekannte „Kampf-oder-Flucht“-Reaktion. Die natürliche Reaktion von Schmerzpatienten ist, sich in einem Zustand physiologischer Erregung zu befinden. Das Problem ist, dass der Körper durch diesen Dauerstress geschädigt werden kann, da der Schmerz andauert. Daher ist eine wesentliche Fähigkeit für jeden Schmerzpatienten, zu lernen, wie man den Körper beruhigt. Ich verwende normalerweise eher das Wort „Beruhigung“ als „Entspannung“, weil das Wort „Entspannung“ in unserer Kultur so viele verschiedene Bedeutungen und Verwendungen hat, dass es schwierig werden kann, genau zu bestimmen, worüber wir sprechen.

Es gibt eine Vielzahl von Entspannungstechniken, die bei Patienten mit chronischen Schmerzzuständen eingesetzt werden: progressive Muskelentspannung, Achtsamkeit, geführte Bilder, Yoga, Tai Chi, Qi Gong und viele mehr. In der Vergangenheit fand ich es schwierig zu wissen, wo ich auf diesem Gebiet anfangen sollte. In unserer Praxis unterscheiden meine Kollegen und ich 2 Aspekte des Beruhigens. Zunächst sprechen wir davon, die Stressreaktion des Körpers zu beruhigen – Stress abzubauen. Dies lässt sich am einfachsten vermitteln, indem man dem Patienten die Zwerchfellatmung beibringt. Das Einatmen mit dem Zwerchfell statt mit der Brust und den Schultern (d.h. Schulteratmung) kann schnell und einfach gelehrt werden. Um die Auswirkungen auf den Körper zu demonstrieren, lasse ich die Patienten zunächst 30 Sekunden lang ihre Atemzüge zählen und die Zahl aufschreiben. Dann sprechen wir über die Zwerchfellatmung und lassen sie ihre Hand auf den Bauch legen und spüren, wie es ist, mit dem Zwerchfell zu atmen und nicht mit dem Brustkorb. Nach einigen Minuten des Gesprächs bitte ich die Patienten erneut, ihre Atemzüge zu zählen und diesmal mit dem Zwerchfell zu atmen, soweit sie es können. Fast ausnahmslos hat sich die Anzahl der Atemzüge verringert, meist um 20 bis 50 %. Das gibt eine unmittelbare Rückmeldung, dass sich der Körper mit dieser Art der Atmung verändert hat und wie dies wahrscheinlich auch eine Abnahme der Kampf-Flucht-Reaktion widerspiegelt.

Nachdem wir die Bedeutung der Stressreduzierung gelehrt haben, gehen wir dazu über, die Beruhigungs- (oder Entspannungs-) Reaktion des Körpers auszulösen. Wir sprechen über den Unterschied zwischen dem Abbau von Stress (Abbau von Adrenalin) und dem Auslösen der Beruhigungsreaktion des Körpers (Stimulation von Endorphinen). Dies bildet die Grundlage für die weitere Ausbildung über Entspannungstechniken und wie alle Entspannungstechniken diese Endorphinreaktion auslösen. In einigen Gruppen lehren wir eine bestimmte Entspannungstechnik (Body Scan oder modifiziertes Tai Chi); in anderen bitten wir die Patienten, ihre eigene Entspannungstechnik zu erkunden und auszuwählen – eine, die am besten zu ihrer persönlichen Philosophie passt. Wir glauben, dass es nicht die eine „richtige“ oder „beste“ Entspannungstechnik gibt, aber es ist eine wichtige Fähigkeit, und alle Schmerzpatienten sollten mit irgendeiner Art von Beruhigungstechnik vertraut sein, um sie bei Bedarf, wenn nicht regelmäßig, anzuwenden.

Die vierte Fähigkeit: Balancieren

Diese Fähigkeit ist eine Sammlung verschiedener Techniken und Fertigkeiten, die sich um die Schaffung eines ausgeglichenen und nachhaltigen Lebensstils drehen. Schmerzpatienten, die sich selbst als erfolgreich im Umgang mit ihren Schmerzen beschreiben, berichten alle, dass sie ein Lebensmuster entwickelt haben, das für sie funktioniert, aber sie berichten auch, dass sie sich an Schmerzepisoden anpassen können.

Eine spezifische Fähigkeit innerhalb dieser Kategorie ist „Activity Pacing“. Dabei geht es darum, zu lernen, es mit den Aktivitäten nicht zu übertreiben. Patienten, die gut damit zurechtkommen, beschreiben, wie sie gelernt haben, immer nur ein bisschen zu tun und es nicht zu übertreiben, während sie gleichzeitig ziemlich beschäftigt bleiben. In den Schmerzgruppen, die wir in unserer Praxis leiten, erinnern wir die Patienten an das Gleichnis von „Die Schildkröte und der Hase“. Manchmal verteilen wir Schildkrötenbilder oder Schildkrötenmagnete für den Kühlschrank als Erinnerung daran, es langsam und stetig anzugehen. Dazu gehört auch, große Aufgaben in kleinere aufzuteilen, die nach und nach erledigt werden können. Sich mit sanften Übungen und Aktivitäten in Bewegung zu halten und dabei nicht zu viel zu tun, ist ein heikles Gleichgewicht, aber es ist eine sehr wichtige Fähigkeit.

Ein weiteres Element eines ausgewogenen Lebensstils ist eine gute Schlafhygiene und ausreichend Ruhe. Das kann für Schmerzpatienten schwierig sein, aber wenn Patienten tagsüber ein Nickerchen machen oder zu jeder Zeit ins Bett gehen, wird ihr innerer Schlafzyklus gestört, und das macht es oft noch schlimmer. Zu diesem Bereich gehören auch Durchsetzungsvermögen, Zeitmanagement und Zielsetzung. Meiner Erfahrung nach haben viele Schmerzpatienten ein schlechtes Gewissen, weil sie nicht produktiv genug sind, und geben daher oft leicht der Bitte von Familie oder Freunden nach, ihnen zu helfen. Es ist eine gute Sache, sich produktiv zu fühlen und zu helfen, wenn man kann. Aber manche Patienten ertappen sich dabei, dass sie routinemäßig anderen helfen, obwohl sie das eigentlich gar nicht wollen, oder dass sie ihre „gute Zeit“ damit verbringen, anderen zu helfen und nicht sich selbst.

Einige Patienten fühlen sich erschöpft, wenn das Abendessen ansteht, und gehen früh ins Bett. Dies ist jedoch oft der Zeitpunkt, an dem die Familie Zeit miteinander verbringt und darüber redet, wie ihr Tag war, so dass ein Patient, der oft früh zu Bett geht, diese Zeit der guten Zusammenarbeit verpasst. Manchmal ermöglicht es einem Schmerzpatienten, tagsüber nicht so sehr für andere da zu sein, genug Energie zu haben, um am Abend körperlich und emotional voll präsent zu sein und eine Verbindung zum Ehepartner und/oder den Kindern aufrechtzuerhalten. Die Fähigkeit, „Nein“ zu sagen, kann eine neue, aber wichtige Fähigkeit sein, um Patienten zu helfen, Grenzen zu setzen und ihre begrenzte „gute Zeit“ mit den Dingen und Menschen zu verbringen, die ihnen am wichtigsten sind.

Die fünfte Fähigkeit: Bewältigung

Die fünfte und letzte Fähigkeit ist die Bewältigung – das heißt, Tipps, Techniken und Pläne zu haben, die man anwenden kann, wenn der Schmerz stärker wird. Überraschenderweise wird dieser Bereich in der professionellen Psychologie manchmal übersehen, aber die Bewältigung ist eine sehr wichtige Fähigkeit und oft eine der ersten, die Schmerzpatienten zu entwickeln beginnen. Oft haben Schmerzpatienten nur begrenzte Fähigkeiten in diesem Bereich, so dass bei zunehmenden Schmerzen die einzige Bewältigungsfähigkeit, die ihnen einfällt, darin besteht, eine Schmerztablette zu nehmen. Dies kann zu allen möglichen anderen Problemen führen und wurde als „chemische Bewältigung“ beschrieben.7 Schmerzpatienten brauchen mehr Bewältigungstechniken.

Um dies anzugehen, bespricht unser Schmerzprogramm die vielen verschiedenen Möglichkeiten, die zusätzlich zu oder anstelle der Einnahme von mehr Medikamenten zur Schmerzreduktion eingesetzt werden können. Wir besprechen den Zustand des Patienten und ob Wärme, Eis oder ein Wechsel zwischen Wärme und Eis helfen. Wir besprechen freiverkäufliche Cremes, die viele Patienten bereits verwenden, und geben den Patienten Informationen darüber, welche Cremes für ihren Schmerzzustand wahrscheinlich effektiver sind. Bei Patienten mit myofaszialen Schmerzen bieten wir mehrere hilfreiche Techniken und Produkte an, die bei Muskelkrämpfen, verspannten Muskeln und schmerzhaften „Muskelknoten“ (Triggerpunkten) helfen.

Wir besprechen auch die schmerzlindernden Eigenschaften von Ablenkung. Eine pädagogische Technik, die ich häufig anwende, ist die „Hand in der Box“-Technik. Ich frage den Patienten zunächst, wie groß seine Schmerzen auf der Skala von 0 bis 10 sind. Dann stelle ich die Aufgabe vor, dass ich eine Kiste mit 10 verschiedenen Gegenständen aus der Praxis habe. Ich erkläre den Patienten, dass ich ihre Fähigkeiten zur taktilen Identifikation beurteile und bitte sie, die 10 Gegenstände nur durch Berührung zu identifizieren, indem sie ihre Hand in die geschlossene Schachtel stecken (ich demonstriere, um zu zeigen, dass es sicher ist). Nachdem sie daran gearbeitet haben, die Gegenstände zu erraten, halten wir an und kurz bevor wir in die Box schauen, um ihren „taktilen Score“ zu ermitteln, halte ich an und frage plötzlich: „Oh, was ist mit Ihren Schmerzen passiert, als Sie das getan haben?“ Ich habe festgestellt, dass 90 % der Patienten berichten, dass sich ihre Schmerzen verringert haben, in der Regel um 20 bis 50 %. Manche Patienten sind von dieser Abnahme völlig überrascht und äußern ihr Erstaunen über die Kraft der Ablenkung. Den Patienten die Kraft der Ablenkung von seinen eigenen Schmerzen sehen und fühlen zu lassen, kann eine sehr kraftvolle Erfahrung sein. Sie wissen jetzt, dass sie Macht und Kontrolle über ihre Schmerzen haben. Eine Art von Ablenkung ist eine Technik, die alle Schmerzpatienten haben sollten.

Dieses konzeptionelle Gerüst

Es gibt keine Möglichkeit, die Gültigkeit oder Nützlichkeit dieses Gerüsts von Fähigkeiten für Schmerzpatienten direkt zu testen, die ich mir vorstellen kann. Wir haben jedoch Daten aus einer Pilotstudie im letzten Jahr veröffentlicht, in der wir herausfanden, dass die Teilnahme von Patienten an einer einzigen zweistündigen Gruppensitzung, in der diese 5 Fertigkeiten besprochen wurden, mit einer Verringerung der Schmerzkatastrophisierung bei der Nachuntersuchung nach 3 Monaten verbunden war.8 Es scheint uns, dass sogar eine kurze Einführung in diese 5 Fertigkeiten eine positive und anhaltende Wirkung haben kann.

Man kann bei der Betrachtung des Rahmens sehen, dass es einige Techniken gibt, die sich überschneiden und dass diese „Fächer“ miteinander interagieren. Achtsamkeitstechniken vermitteln sowohl Beruhigung als auch Akzeptanz. Geführte Bilder lösen nicht nur eine beruhigende Reaktion aus, sondern sind auch eine Form der Ablenkung und Bewältigung. Das Verständnis, dass Schmerzen in Ordnung sind und kein Zeichen für weitere Schäden, hilft dem Patienten, einen ausgewogenen Lebensstil zu führen, der sanfte Bewegung einschließt. Wenn ein Schmerz myofaszialer Natur ist, hilft das Verständnis der Besonderheiten dieser Art von Schmerz dem Patienten bei der Auswahl der Schmerzbewältigungstechniken, die hilfreicher sein könnten. Es ist also weniger wichtig, welche Fähigkeit man zuerst lehrt, weil sie alle zusammenwirken und wahrscheinlich irgendwann in der Behandlung an die Oberfläche kommen werden.

Diese Fähigkeiten gehören nicht ausschließlich in den Bereich der Schmerzpsychologie und können auch von Nicht-Psychologen angesprochen und gelehrt werden. So hilfreich ein Schmerzpsychologe (wenn Sie einen finden können) für Ihre Praxis auch sein mag, Sie brauchen keinen Psychologen, um diese Fähigkeiten mit Ihrem Patienten anzusprechen. Es besteht auch die Möglichkeit, dass Sie einen „normalen“ Psychologen oder einen zugelassenen klinischen Sozialarbeiter finden, der ein gewisses Interesse an chronischen Schmerzen hat, und ihn lernen lassen, was er wissen muss, indem er dieser Rubrik folgt.1

Ich habe diesen Rahmen als hilfreichen Leitfaden dafür empfunden, welche Themen mit Patienten in ihrer Schmerzbehandlung angesprochen werden sollten (Tabelle). Stellen Sie sich folgendes vor: Ein Patient kommt am Montagmorgen und sagt, dass er seit einigen Tagen verstärkt Schmerzen hat. Eine Schilderung wie „Ich hatte einen schlimmen Schmerzschub, ich habe mich das ganze Wochenende gequält und wusste nicht, wie ich da wieder herauskomme“ deutet darauf hin, dass eine Auseinandersetzung mit dem Bewältigungsbereich und eine Überprüfung der Schmerzbewältigungstechniken angebracht sein könnten. Eine Darstellung von „Ich hatte einen schlimmen Schmerzschub – ich bin so unglücklich und unglücklich über diesen Schmerz“ deutet darauf hin, dass eine Auseinandersetzung mit dem Bereich Akzeptanz angebracht sein könnte. Die Darstellung „Ich hatte einen schlimmen Schmerzanfall – ich war so gestresst, dass ich außer Kontrolle geriet“ legt nahe, dass Beruhigung das Thema sein könnte, das angesprochen werden sollte. Die Darstellung „Ich hatte einen schlimmen Schmerzanfall – ich habe es übertrieben und den Preis dafür bezahlt“ legt nahe, dass die Fähigkeit des Ausgleichs angesprochen werden sollte. Schließlich deutet die Darstellung „Ich hatte einen schlimmen Schmerzschub – bitte geben Sie mir mehr Medikamente, Sie müssen mir helfen und meine Schmerzen lindern!“ darauf hin, dass Sie das Verständnis des Patienten für Medikamente und die Erwartungen an chronische Schmerzen ansprechen und die Verantwortung des Patienten in seinem Prozess der Besserung betonen müssen.

Zusammenfassung

Wenn wir Schmerztherapeuten unseren Patienten Injektionen, Modalitäten und Medikamente anbieten, sollten wir das „dritte Bein des Stuhls“ nicht vergessen. Wir müssen auch einen Weg finden, unseren Patienten die 5 wesentlichen Fähigkeiten anzubieten, die sie brauchen, um mit ihrer chronischen Erkrankung umzugehen.

1. Casey A, Benson H. Mind Your Heart: A Mind/Body Approach to Stress Management, Exercise, and Nutrition for Heart Health. New York, NY; Free Press, 2004.
2. Benson H, Friedman R. Der dreibeinige Schemel: Mind/Body Medicine and Mainstream medical care. Mind/Body Medicine. 1995;1:1-2.
3. Melzack R, Wall PD. Schmerzmechanismen: eine neue Theorie. Science. 1965;150(3699):971-979.
4. Quartana PJ, Campbell CM, Edwards RR. Pain catastrophizing: a critical review. Expert Rev Neurotherapy. 2009;9(5):745-758.
5. Morley S, Eccleston C, Williams A. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain. 1999;80:(1-2)1-13.
6. Vowles KE, Witkiewitz K, Sowden G, Ashworth J. Acceptance and commitment therapy for chronic pain: evidence of mediation and clinically significant change following an abbreviated interdisciplinary program of rehabilitation. J Pain. 2014;15(1):101-113.
7. Kirsh KL, Jass C, Bennett DS, Hagen JE, Passik SD. Erste Entwicklung eines Erhebungsinstruments zur Erfassung von Problemen der chemischen Bewältigung bei chronischen Schmerzpatienten. Palliat Support Care. 2007;5(3):219-226.
8. Jones T, Lookatch S und Moore T. Effects of a single session group intervention for pain management in chronic pain patients: a pilot study. Pain Therapy. 2013;2(1):57-64.