Guinguette Marais Poitevin

ADHS-Medikamente, wie Methylphenidat und Amphetamine, können die Symptome von Kindern effektiv behandeln; sie sind jedoch bei manchen Kindern unwirksam und können eine Reihe von Nebenwirkungen verursachen (siehe einen aktuellen Blog hier).

Nicht-pharmakologische Interventionen bieten einen alternativen und ergänzenden Ansatz zur Behandlung von ADHS. Die NICE-Leitlinien empfehlen derzeit Psychoedukation und -unterstützung, CBT, Ernährungsumstellung, Bewegung und Elterntraining; dennoch wurden viele andere Behandlungen untersucht (NICE, 2018).

Dieser systematische Review bewertete die Evidenz für nicht-pharmakologische Interventionen bei Kindern und Jugendlichen, die zwischen 2009 und 2016 veröffentlicht wurden (Goode et al, 2018).

Methoden

Die Autoren folgten den Standardprotokollen für die Durchführung systematischer Reviews, die von den Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) und der US-amerikanischen Agency for Healthcare Research Quality (AHRQ) empfohlen werden. Sie suchten nach Originalstudien in den Datenbanken PubMed, Embase, PsycINFO und Cochrane für den Zeitraum von Januar 2009 bis November 2016.

Es wurden mehrere Einschlusskriterien festgelegt:

• Kinder und Jugendliche mit einer ADHS-Diagnose im Alter von 0 bis 17 Jahren, die eine nicht-pharmakologische Behandlung für ADHS erhalten
• Eine Messung der Veränderung auf standardisierten ADHS-Ratingskalen oder des Fortschritts in Richtung patientenidentifizierter Ziele
• Vergleich zu einer anderen nicht-pharmakologischen Behandlung, zugelassene pharmakologische Behandlung oder eine Kontrollgruppe, die Placebo, übliche Pflege oder eine Warteliste erhielt
• Mindeststichprobengröße von 50, um Piloten und mögliche Studien von geringer Qualität auszuschließen

Zwei Autoren überprüften jeden Abstract, Titel und Volltextartikel und extrahierten die Daten. Unstimmigkeiten wurden durch Diskussion oder einen dritten Experten geklärt. Die Qualität der Studien und das Potenzial für Verzerrungen wurden anhand des Cochrane Risk-of-Bias-Tools für randomisierte Studien und der Newcastle-Ottawa-Skala für Beobachtungsstudien bewertet. Die Studien wurden als gute, mittlere oder niedrige Qualität bewertet und waren spezifisch für jedes gemessene Ergebnis. Die Stärke der Evidenz wurde ebenfalls als unzureichend, niedrig, moderat oder hoch gemäß dem AHRQ-Leitfaden bewertet, der Einschränkungen, Konsistenz, Direktheit, Präzision und Berichtsverzerrung berücksichtigt.

Eine Meta-Analyse mit zufälligen Effekten wurde für Vergleiche mit mindestens drei Studien durchgeführt, was nur für den Effekt der Omega-3/6-Supplementierung im Vergleich zu Placebo auf Lehrer- (n=3) und Elternbewertungen (n=4) von ADHS-Symptomen möglich war.

Ergebnisse

Die Autoren identifizierten 54 Studien. Die meisten waren randomisierte kontrollierte Studien mit guter oder mittlerer Qualität. Allerdings waren die Nachbeobachtungszeiträume typischerweise kurz, die Kontrollen variierten und die untersuchten Ergebnisse waren von Studie zu Studie unterschiedlich. Die Ergebnisse auf standardisierten ADHS-Symptom-Ratingskalen werden im Folgenden zusammengefasst (siehe Kemper et al., 2018, für die vollständige Übersicht).

Neurofeedback

Eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT, N = 102) von guter Qualität berichtete über eine Verbesserung der von den Eltern bewerteten ADHS-Symptome im Vergleich zu einem Aufmerksamkeitstraining und eine weitere (N = 104) über eine Verbesserung der von Eltern und Lehrern bewerteten ADHS-Symptome im Vergleich zu einem kognitiven Training oder einer Wartelistenkontrolle. Eine dritte RCT von guter Qualität (N = 90) berichtete keine signifikanten Veränderungen der Symptomwerte im Vergleich zur üblichen Behandlung. Schließlich berichtete eine RCT von schlechter Qualität (N = 91) keine Unterschiede in den von den Eltern berichteten Symptomen für Neurofeedback mit Methylphenidat und im Vergleich zu Methylphenidat allein. Neurofeedback wurde als unzureichend evidenzbasiert bewertet.

Kognitives Training

Kognitives Training verbesserte die Symptomwerte nicht signifikant im Vergleich zu einem Placebotraining in drei RCTs guter Qualität (N = 225) oder im Vergleich zu einem alternativen kognitiven und kompensatorischen Training in einem RCT mittlerer Qualität (N = 105). Das Cogmed-Arbeitsgedächtnistraining verbesserte die Symptomscores im Vergleich zu einer Wartelistenkontrolle in einer RCT von guter Qualität (N = 52), aber nicht in einer RCT von guter Qualität (N = 75).

CBT

Eine RCT von guter Qualität (N = 119) fand, dass CBT die selbst- und elternberichteten ADHS-Symptome im Vergleich zur üblichen Behandlung signifikant verbesserte. Eine Studie von mittlerer Qualität (N = 159) fand, dass CBT mit Training von Planungsfähigkeiten die Symptomwerte nach drei und zwölf Monaten im Vergleich zu herkömmlicher CBT signifikant verbesserte.

Kinder-/Elterntraining

Zwei RCTs guter Qualität (N = 170) fanden, dass Psychoedukation für Eltern und Familien die Symptomwerte nach drei Monaten im Vergleich zur Beratung signifikant verbesserte. Eine RCT von guter (N = 120) und mittlerer Qualität (N = 120) fand, dass ein verhaltenstherapeutisches Elterntraining allein keine Verbesserung der ADHS-Symptome im Vergleich zu einer passiven Kontrollgruppe bewirkte. Es gab jedoch Hinweise auf eine Verbesserung der Symptomwerte bei verhaltenstherapeutischen Interventionen, die ein Elterntraining mit einem Kinder- oder Lehrertraining kombinierten, in zwei RCTs von guter (N = 191) und einer RCT von fairer Qualität (N = 97) im Vergleich zur Behandlung wie üblich. Ein RCT von fairer Qualität (N = 57) fand, dass ein verhaltensorientiertes Eltern-, Lehrer- und Kindertraining die Symptome im Vergleich zu einer pharmakologischen Behandlung nicht verbesserte; die Reviewer berichteten jedoch, dass es effektiver war. Schließlich ergab eine RCT guter Qualität (N = 244), dass verhaltensorientiertes Elterntraining und Schlafhygiene die Symptome nicht sofort verbesserten, wohl aber die von den Eltern berichteten Symptome nach drei Monaten im Vergleich zur Warteliste. Kinder-/Elterntraining und verhaltenstherapeutische Interventionen wurden als mäßig evidenzbasiert eingestuft.

Omega-3/6-Supplemente

Eine Meta-Analyse von vier RCTs guter Qualität (N = 411) zeigte, dass Omega-3/6-Supplemente im Vergleich zu Placebo einen kleinen (d = 0,32), aber nicht signifikanten Effekt auf die von den Eltern bewerteten Symptomwerte hatten. Die entsprechende Meta-Analyse zu den Bewertungen der Lehrer zeigte in zwei RCTs von guter und einer von mittlerer Qualität (N = 289) keinen Effekt der Omega-3/6-Supplemente. Zwei weitere Studien zeigten keinen Effekt auf die Bewertungen der Eltern oder Lehrer im Vergleich zu Placebo oder üblicher Behandlung. Omega-3/6-Supplemente wurden als mäßig evidenzbasiert eingestuft.

Diätetische und pflanzliche Interventionen

Eine RCT von guter Qualität (N = 100) zeigte, dass eine eingeschränkte Eliminationsdiät die von Eltern und Lehrern berichteten Symptomwerte im Vergleich zu einer nicht eingeschränkten Diät verbesserte. Eine RCT von mittlerer Qualität (N = 52) ergab, dass die zweimal tägliche Gabe von Zinkpräparaten nicht besser war als die einmal tägliche Gabe von Zinkpräparaten oder Placebo. Eine RCT von guter Qualität (N = 72) fand keine Unterschiede in den Symptomwerten, nachdem Kinder Ningdong-Granulat oder Methylphenidat erhalten hatten. Eine RCT von guter Qualität (N = 50) ergab, dass Methylphenidat die von Eltern und Lehrern bewerteten Symptomwerte stärker verbesserte als Ginkgo biloba. Eine RCT von guter Qualität (N = 86) ergab, dass Memomet-Sirup die Symptomwerte im Vergleich zu Placebo signifikant verbesserte. Schließlich fand eine RCT von mittlerer Qualität (N = 54) keinen Unterschied bei Kindern, die Vitamin D und Methylphenidat oder Placebo und Methylphenidat erhielten. Diätetische und pflanzliche Interventionen wurden mit niedriger Evidenzstärke bewertet.

Zusammenfassung: Stärke der Evidenz

• Omega-3/6, Kinder-/Elterntraining und verhaltenstherapeutische Interventionen wurden mit moderater Stärke der Evidenz bewertet
• CBT, kognitives Training,
• CBT, kognitives Training und pflanzliche/diätetische Interventionen wurden als wenig evidenzbasiert bewertet
• Neurofeedback wurde als nicht ausreichend evidenzbasiert bewertet

Schlussfolgerungen

Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Übersichtsarbeit wenig neue Evidenz liefert, die die aktuelle nicht-pharmakologische Behandlung von ADHS leiten könnte. Die Stärke der Evidenz war im Allgemeinen gering, die Dauer der Nachbeobachtung war begrenzt und die Patienten wurden oft nicht in der Primärversorgung gesehen.

Stärken und Einschränkungen

Es handelte sich um eine breit angelegte systematische Übersichtsarbeit, die Standardprotokollen folgte, eine Vielzahl von Ergebnissen zusammenstellte und Behandlungseffekte in Abhängigkeit von der Art der verwendeten Kontrollgruppe betrachtete.

Die beträchtliche Heterogenität der Behandlungen und Ergebnisse schränkte die Möglichkeit ein, Metaanalysen durchzuführen und eindeutige Schlussfolgerungen zu ziehen. Dies galt insbesondere für verhaltenstherapeutische Kinder-/Elterntrainingsinterventionen und pflanzliche/diätetische Ansätze, die sehr breit kategorisiert waren und auf einer Studie-zu-Studie-Basis hätten betrachtet werden können. Es gab wenig Evidenz für verhaltensorientiertes Elterntraining allein, aber Psychoedukation und kombinierte Ansätze mit Kinder- und/oder Lehrertraining waren effektiver. Außerdem wurden durch die Einschränkung des Zeitrahmens und der Stichprobengröße der in Frage kommenden Studien Daten ausgelassen, die zur Übersicht oder zu Meta-Analysen hätten beitragen können.

Die Gutachter berichteten nicht über die Verblindung der Ergebnisbeurteiler. Dies ist wichtig, da ADHS-Symptome meist durch Elternbewertungen bewertet wurden, die oft nicht verblindet und zugunsten nicht-pharmakologischer Interventionen bei ADHS verzerrt sind (Cortese et al., 2015; 2016).

Obwohl placebokontrollierte Studien eingeschlossen wurden, verwendeten viele Studien entweder eine Wartelisten- oder eine „usual care“-Kontrollgruppe, die möglicherweise nicht ausreichend für die Erwartung kontrolliert haben. Darüber hinaus sind die Interpretationen von Nulleffekten im Vergleich zu einer anderen nicht-pharmakologischen oder pharmakologischen Behandlung begrenzt, da beide Interventionen wirksam oder unwirksam gewesen sein könnten.

Implikationen für die Praxis

Diese Übersichtsarbeit schlägt keine Änderungen der aktuellen Best Practice für die Behandlung von Kindern mit ADHS vor; auf der Ebene der einzelnen Studien hebt sie jedoch einige vielversprechende Befunde hervor, die weitere Untersuchungen rechtfertigen.

Links

Primäres Papier

Goode AP, Coeytaux RR, Maslow GR, et al. (2018) Nonpharmacologic Treatments for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Systematic Review. Pediatrics. 2018;141(6):e20180094 https://doi.org/10.1542/peds.2018-0094

Weitere Referenzen

NICE (2018) Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Diagnostik und Management von ADHS bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen. NICE Guideline 87. https://www.nice.org.uk/guidance/NG87. Accessed January 14, 2019.

Kemper, A. R. et al. (2018). Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Diagnosis and treatment in children and adolescents. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. https://doi.org/10.23970/AHRQEPCCER203

Cortese, S., Ferrin, M., Brandeis, D., Buitelaar, J., Daley, D., Dittmann, R. W., … & Zuddas, A. (2015). Cognitive training for attention-deficit/hyperactivity disorder: meta-analysis of clinical and neuropsychological outcomes from randomized controlled trials. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 54(3), 164-174. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2014.12.010

Cortese, Samuele, Maite Ferrin, Daniel Brandeis, Martin Holtmann, Pascal Aggensteiner, David Daley, Paramala Santosh et al. „Neurofeedback for attention-deficit/hyperactivity disorder: meta-analysis of clinical and neuropsychological outcomes from randomized controlled trials.“ Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 55, no. 6 (2016): 444-455. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2016.03.007

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