An die Redaktion:
Die pharmakologische Behandlung der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) basiert ziemlich einheitlich auf langwirksamen Bronchodilatatoren (LABD), entweder einem langwirksamen muskarinischen Antagonisten (LAMA) oder einem langwirksamen β-Agonisten (LABA), und inhalativen Kortikosteroiden (ICS). Darüber hinaus werden die meisten Patienten schließlich mit einer Kombination aus allen dreien (LAMA/LABA/ICS oder „Dreifachtherapie“) behandelt, unabhängig von ihrem Schweregrad und ihrem Risiko. Darüber hinaus erhält ein großer Teil der Patienten die Dreifachtherapie als Erstbehandlung. Wir schlagen einen neuen einfachen Behandlungsalgorithmus vor, der auf dem Schweregrad der Symptome und dem Phänotyp bzw. den behandelbaren Merkmalen basiert (Abbildung 1).
Ein zweistufiger Algorithmus für die Behandlung der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD). mMRC: modifizierte Dyspnoe-Skala des Medical Research Council; LABA: langwirksamer β-Agonist; LAMA: langwirksamer muskarinischer Antagonist; ICS: inhalative Kortikosteroide.
Wenn die Diagnose COPD durch Spirometrie bestätigt wurde, besteht die erste Entscheidung darin, entweder einen LABD oder eine duale bronchodilatatorische Therapie (LABA/LAMA) zu verordnen. Diese Entscheidung sollte auf dem Grad der Dyspnoe (gemessen mit der modifizierten Dyspnoe-Skala des Medical Research Council; mMRC) und der Häufigkeit der Exazerbationen basieren. Patienten mit einem mMRC-Score von eins und null oder einer Exazerbation im letzten Jahr können die Behandlung mit einem LAMA beginnen, während Patienten mit einem mMRC-Score größer als eins oder mit mehr als einer Exazerbation im letzten Jahr mit einer LABA/LAMA-Kombination beginnen sollten. Es ist sehr ungewöhnlich, dass ein Patient mit COPD in einem Stadium der Erkrankung diagnostiziert wird, das so schwer ist, dass es eine intensivere Anfangstherapie erfordern würde. In jedem Fall erscheint es auch unter solchen Umständen sinnvoll, die Behandlung mit einer LABA/LAMA-Kombination zu beginnen und das Ansprechen zu beobachten, bevor andere Zweitlinientherapien eingeführt werden. Wir empfehlen die initiale Therapie mit einem LAMA, da trotz der ähnlichen bronchodilatatorischen Wirksamkeit der LABAs die LAMAs einen besseren Schutz vor Exazerbationen bieten. Die Wahl der Initialtherapie mit einer LABA/LAMA-Kombination bei Patienten mit stärkerer Dyspnoe (mMRC 2+) basiert auf den besseren Ergebnissen, die mit dieser Kombination im Vergleich zu einer bronchienerweiternden Monotherapie bei Patienten mit einem mMRC-Dyspnoe-Score höher als eins in Bezug auf Lungenfunktion, Symptome und Lebensqualität erzielt wurden. Darüber hinaus ist diese Kombination einer LABA/ICS-Kombination als Initialtherapie vorzuziehen, da sie eine signifikant bessere Verbesserung der Lungenfunktion bietet, ohne das Risiko von Nebenwirkungen, die mit der Langzeitanwendung von ICS verbunden sind, wie z. B. Lungenentzündung . Es ist jedoch zu beachten, dass Informationen über die Langzeitsicherheit von LAMA/LABA-Kombinationen noch fehlen. Die Empfehlung einer initialen Therapie mit einer LABA/LAMA-Kombination bei Patienten mit mehr als einer Exazerbation innerhalb des letzten Jahres ist durch die höhere Wirksamkeit gegenüber einer LAMA-Monotherapie bei der Prävention von Exazerbationen und insbesondere durch die Überlegenheit gegenüber LABA/ICS-Kombinationen bei der Prävention von Exazerbationen gerechtfertigt.
Nach Beginn der Therapie mit einem LAMA kann ein Patient mit leichter COPD stabil bleiben mit verbesserter Dyspnoe und ohne Exazerbationen. In diesem Fall muss die Behandlung fortgesetzt werden; wenn sich die Dyspnoe jedoch nicht verbessert oder im Laufe der Zeit verschlechtert, oder wenn Exazerbationen häufiger werden, sollte die Behandlung auf eine LABA/LAMA-Kombination erhöht werden. Bei der Behandlung mit einer LAMA/LABA-Kombination, entweder als Initialtherapie oder nach einem Step-up, können die Patienten stabil bleiben und müssen mit derselben Therapie fortfahren. Dies schließt das Auftreten von einer ambulanten Exazerbation pro Jahr ein. Natürlich ist dies ein willkürlicher Schwellenwert, aber wir sind der Meinung, dass das Auftreten einer leichten oder mittelschweren Exazerbation pro Jahr aufgrund des damit verbundenen Risikos von Nebenwirkungen kein Grund sein sollte, ein Zweitlinienmedikament (in der Regel ein Entzündungshemmer) hinzuzufügen. Diese Entscheidung sollte jedoch vom Arzt von Fall zu Fall unter Abwägung des zu erwartenden Nutzens und der Risiken getroffen werden.
Wenn sich die Symptome verschlechtern oder der Patient mehr als eine Exazerbation pro Jahr erleidet oder wegen einer Exazerbation während der LABA/LAMA-Therapie hospitalisiert werden muss, sollte ein Behandlungssprung in Betracht gezogen werden. Diese Patienten sind sehr anspruchsvoll und sollten von erfahrenen Fachleuten in einem Umfeld behandelt werden, in dem die entsprechenden diagnostischen Tests zur Verfügung stehen. Der Grund dafür ist, dass es keinen einzigen Ansatz gibt, der für alle Patienten in dieser Kategorie gilt.
Die häufigste Beschwerde bei COPD-Patienten ist eine Zunahme der Anzahl der Exazerbationen oder deren Schweregrad, in diesem Fall muss ein spezifischer therapeutischer pharmakologischer Ansatz basierend auf dem Phänotyp festgelegt werden. ICS sind die am umfassendsten untersuchten und am häufigsten eingesetzten entzündungshemmenden Medikamente bei COPD. Sie sind für die Prävention von Exazerbationen in Kombination mit Bronchodilatatoren indiziert. Neuere Daten deuten darauf hin, dass die präventive Wirkung von ICS auf die COPD-Exazerbation bei Patienten mit einem eosinophilen (d. h. Th2-Typ) Entzündungsprofil höher ist, was durch erhöhte Konzentrationen von Eosinophilen im peripheren Blut nachgewiesen werden kann, obwohl diese Daten in prospektiven Studien bestätigt werden müssen. Es besteht auch Konsens darüber, dass Patienten mit COPD und Merkmalen von Asthma (Asthma-COPD-Überlappung (ACO)) zusätzlich zu Bronchodilatatoren mit ICS behandelt werden sollten . Dagegen raten die unbedeutend geringe Wirksamkeit von ICS zusätzlich zu Bronchodilatatoren bei Patienten mit niedrigen Eosinophilenkonzentrationen im Blut sowie das Risiko von Nebenwirkungen bei Langzeitanwendung von ihrer Indikation in diesem Kontext ab.
Doch ICS sind nicht die einzige Option nach dualen Bronchodilatatoren. Roflumilast ist ein wirksamer oraler Entzündungshemmer, der nachweislich die Exazerbation bei Patienten mit schwerer COPD und chronischer Bronchitis reduziert, wenn er in Kombination mit einem LABD, einer LABA/ICS-Kombination oder sogar zusätzlich zur Dreifachtherapie eingesetzt wird. Leider ist seine Anwendung mit häufigen unerwünschten Ereignissen wie Gewichtsverlust, Übelkeit und Durchfall verbunden, die die Verträglichkeit des Medikaments einschränken können.
Obwohl die Broncus-Studie mit N-Acetylcystein (NAC) negativ ausfiel, haben neuere Studien in Asien gezeigt, dass Mukolytika wie Carbocystein oder NAC in hohen Dosen (600 mg zweimal täglich) die Exazerbationen signifikant reduzieren, insbesondere bei Patienten mit hohem Risiko gemäß der GOLD-Strategie (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) (d. h. bei Patienten mit forciertem Atemzugvolumen).d. h. Patienten mit einem forcierten expiratorischen Volumen in 1 s (FEV1) <50 % der Vorhersage oder mit zwei oder mehr häufigen Exazerbationen im vergangenen Jahr oder beidem).
Die Verwendung von Makroliden wurde mit einer Vielzahl von Wirkungen über ihre antiinfektiöse Aktivität hinaus in Verbindung gebracht. Das am weitesten verbreitete Makrolid ist Azithromycin, und mehrere Studien haben die Wirksamkeit seiner Langzeitverabreichung bei der Vorbeugung von Exazerbationen gezeigt, insbesondere bei Patienten mit schwerer COPD, die trotz optimaler Inhalationstherapie unter häufigen Exazerbationen (mehr als drei Episoden pro Jahr) leiden. Die Langzeitanwendung von Makroliden kann jedoch mit erheblichen Nebenwirkungen und dem Risiko der Entwicklung bakterieller Resistenzen verbunden sein.
Kürzlich haben Cabrera et al. gezeigt, dass ein einfacher Algorithmus, der auf Dyspnoe und der Häufigkeit von Exazerbationen basiert, die Patienten ähnlich wie die neue GOLD-Strategie klassifiziert; allerdings verwendeten sie auch die Häufigkeit der Exazerbationen als Indikator für die Einführung von ICS. Interessanterweise verwendeten sie den gleichen Cut-off-Punkt wie in unserem Algorithmus (den eines mMRC-Scores von 2+), um duale Bronchodilatoren zu empfehlen. Es ist bemerkenswert, dass ihr Algorithmus veröffentlicht wurde, bevor die Ergebnisse der FLAME-Studie vorlagen. Der von Cooper und Barjaktarevic veröffentlichte Algorithmus ist unserem eigenen Vorschlag sehr ähnlich und schlägt in allen Fällen den Einsatz einer dualen Bronchodilatation vor, bevor andere Medikamente in Betracht gezogen werden. Darüber hinaus schlagen sie eine phänotyp-orientierte Therapie zusätzlich zu einer LABA/LAMA-Kombination für die schwereren Fälle vor, z. B. für jene Patienten, die trotz maximaler Bronchodilatation Exazerbationen erleiden. Wir haben diesen Algorithmus erweitert, indem wir eine phänotyporientierte Therapie für diejenigen vorschlagen, die zusätzlich zu dualen Bronchodilatatoren Exazerbationen erleiden, basierend auf einem früheren Algorithmus, der ausschließlich für Exazerbatoren entwickelt wurde. Dieser Vorschlag kann auch als phänotypenorientierter Ansatz betrachtet werden, da er die verschiedenen Behandlungen anhand von Patientenmerkmalen auswählt, die Responder auf die Medikamente identifizieren.