US Pharm. 2020;45(4):21-28.
ABSTRACT: US-Reisende, die andere Teile der Welt besuchen oder dort arbeiten, müssen sich gegen Viren schützen, die von Tieren oder Menschen übertragen werden können. Zu diesen Viren gehören Japanische Enzephalitis, Typhus, Gelbfieber, Polio, Tollwut und Hepatitis A. Die Überprüfung dieser durch Impfung vermeidbaren Krankheiten wird das Wissen des Apothekers über die geeigneten Präventivmaßnahmen zur Vermeidung von Krankheiten verbessern. Zu den Präventivmaßnahmen gehören grundlegendes Händewaschen, die richtige Auswahl der Kleidung für Tätigkeiten in Risikogebieten und Impfungen. Apotheker stehen an vorderster Front, wenn es darum geht, Patienten zu beraten und Reisenden dabei zu helfen, herauszufinden, welche Impfstoffe zur Vorbeugung von Krankheiten notwendig sind.
Der jüngste weltweite Ausbruch des neuartigen Coronavirus SARS-CoV-2 (bekannt als Coronavirus-Krankheit 2019 ) veranlasste die Weltgesundheitsorganisation (WHO), einen globalen Notfall auszurufen. Derzeit ist kein Impfstoff verfügbar, der vor COVID-19 schützen kann; es wird jedoch an der Entwicklung eines Impfstoffs gearbeitet. Das Bewusstsein für diese Pandemie sollte Einzelpersonen darauf aufmerksam machen, sich auf Reisen vor impfpräventablen Krankheiten zu schützen.
Nach Angaben der CDC wird Reisenden empfohlen, sich mindestens 4 bis 6 Wochen vor der Reise mit Impfstoffen zu schützen. Dies gibt dem Einzelnen Zeit, eine Immunität gegen den Impfstoff aufzubauen. Die Website Travelers‘ Health der CDC enthält umfassende Informationen und ermöglicht die Eingabe eines bestimmten Reiseziels, um die empfohlenen Impfstoffe und Vorsichtsmaßnahmen für dieses Gebiet zu ermitteln.1 Das Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) gibt Empfehlungen und Richtlinien zu Impfstoffen, die zur Verhinderung der Ausbreitung von Krankheiten in den Vereinigten Staaten eingesetzt werden.2
Japanische Enzephalitis
Überblick: Das Japanische Enzephalitis-Virus (JEV), das in Asien und im westlichen Pazifik vorkommt, gehört zur Gattung der Flaviviren und ist eng mit dem Gelbfieber-, West-Nil- und Dengue-Virus verwandt.3 JEV wird durch Stechmücken verbreitet, nicht durch Kontakt von Mensch zu Mensch.3,4 Das Inzidenzrisiko ist gering, kann aber je nach Jahreszeit, Aktivitäten und Reisedauer variieren.5
Symptome: Die anfänglichen Symptome können aus leichtem Fieber oder Kopfschmerzen bestehen, gefolgt von einer Progression zu einer schweren Erkrankung. Zu den Symptomen des Fortschreitens gehören schnell einsetzendes hohes Fieber, Desorientierung, Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Koma, Krampfanfälle und spastische Lähmungen, und es kann zum Tod kommen. Gastrointestinale Schmerzen und Erbrechen können die ersten Symptome bei Kindern sein. Die Inkubationszeit beträgt 4 bis 14 Tage. Personen mit Krankheitssymptomen haben eine Sterblichkeitsrate von 20 bis 30 %. Patienten, die JEV überleben, haben lebenslange Folgen, wie Lähmungen, Unfähigkeit zu sprechen, wiederkehrende Anfälle und andere intellektuelle oder neurologische Folgen.3-5
Diagnose: Um andere Ursachen für eine Enzephalitis auszuschließen, empfiehlt die WHO einen Test auf JEV-spezifische Immunglobulin M (IgM)-Antikörper unter Verwendung einer Liquor- (CSF) oder Serumprobe. Die Entnahme einer Liquorprobe reduziert die falsch-positiven Raten aufgrund einer früheren Infektion oder Impfung.4
Prävention: Derzeit gibt es keine antivirale Behandlung für JEV, und die Patienten werden mit symptomatischer Pflege behandelt.4 Das ACIP empfiehlt den JE-Impfstoff (Ixiaro) für Reisende, die sich einen Monat oder länger in endemischen Gebieten aufhalten, einschließlich ländlicher landwirtschaftlicher Gebiete in Asien und Gebieten mit einer großen Anzahl von Überträgermücken, wenn Produktion und Bewässerung durch Überschwemmungen stattfinden. Der Impfstoff wird auch für Labormitarbeiter empfohlen, bei denen ein Risiko für eine JEV-Exposition besteht. Das ACIP empfiehlt keine Routineimpfung für Reisende, die städtische Gebiete besuchen oder deren Aufenthalt kürzer als 1 Monat ist, es sei denn, der Reisende plant Aktivitäten, die das Risiko einer Exposition erhöhen, wie z. B. Camping oder Wandern.5 Siehe TABELLE 1 für die Dosierung des JE-Impfstoffs und besondere Überlegungen.6
Nebenwirkungen: Einige unerwünschte Wirkungen von Ixiaro sind lokale und systemische Nebenwirkungen, Kopfschmerzen, grippeähnliche Erkrankungen, Müdigkeit und Myalgien. Bei Kindern sind häufige Nebenwirkungen Fieberkrämpfe und Lungenentzündung.6
Typhus
Überblick: Typhus ist in vielen Teilen der Karibik, Ost- und Südostasiens, Afrikas sowie Mittel- und Südamerikas weit verbreitet, in den USA jedoch selten. Typhus und Paratyphus werden durch die Salmonella-Serotypen typhi bzw. paratyphi verursacht.7 Die Bakterien können sich verbreiten, wenn die Fäkalien einer infizierten Person Lebensmittel oder Wasser verunreinigen und wenn Lebensmittel von jemandem zubereitet werden, der sich vor dem Umgang mit Lebensmitteln nicht die Hände wäscht.8 Wenn ein kontaminiertes Lebensmittel oder Getränk aufgenommen wird, können sich die Bakterien vermehren und in die Blutbahn gelangen, was zu Typhus führt.9
Symptome: Zu den Typhus-Symptomen gehören Müdigkeit, Schwäche, Appetitlosigkeit, langanhaltendes hohes Fieber, Hautausschlag (flache, rosa Flecken), Bauchschmerzen, Durchfall, Verstopfung oder Husten. Menschen können unwissentlich Typhus auf andere übertragen, selbst wenn ihre Symptome verschwunden sind.8,9
Diagnose: Eine Blutkultur ist die primäre Methode zur Diagnose von Typhus. Stuhl-, Urin- oder Knochenmarksproben können ebenfalls für die Diagnose von Typhus oder Paratyphus verwendet werden. Der empfindlichste Test für Salmonella typhi ist die Knochenmarkskultur.10
Prävention: Ein Typhus-Impfstoff kann Typhus verhindern, der lebensbedrohlich sein kann. Das Fieber kann Wochen bis Monate anhalten, wenn keine Antibiotika eingenommen werden. Ungefähr 30 % der Menschen, die nicht behandelt werden, sterben an den Komplikationen von Typhus. Es stehen weniger antibiotische Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, da arzneimittelresistente Typhusbakterien in vielen Teilen der Welt häufiger geworden sind.11
Patienten können Salmonella typhi oder paratyphi in sich tragen, auch wenn keine Symptome vorhanden sind. Die Bakterien können auf andere übertragen werden und die Krankheit könnte zurückkehren. Daher muss ein Arzt eine diagnostische Untersuchung durchführen, um festzustellen, ob der Patient wieder zur Arbeit oder zur Schule gehen kann. Um das Risiko einer Übertragung der Bakterien auf andere zu verringern, sollten Patienten die empfohlene Antibiotikatherapie zu Ende führen, sich nach dem Toilettengang die Hände mit Wasser und Seife waschen und die Zubereitung und das Servieren von Speisen für andere vermeiden.11
Der Typhus-Impfstoff (Vivotif, Typhim Vi) wird für Personen mit hohem Risiko für eine Exposition gegenüber Typhus-Bakterien empfohlen, wie z. B. Laborarbeiter, Personen, die in engem Kontakt mit einer anderen infizierten Person stehen, und Personen, die nach Afrika, Asien oder Mittel- und Südamerika reisen.12 Siehe TABELLE 2 für Empfehlungen zur Dosierung des Typhus-Impfstoffs und besondere Überlegungen.13,14
Nebenwirkungen: Unerwünschte Wirkungen von Typhim Vi, einschließlich Schmerzen, Kopfschmerzen, Fieber und Rötung oder Schwellung an der Injektionsstelle, sind in der Regel leicht und klingen innerhalb weniger Tage ab. Häufige unerwünschte Wirkungen von Vivotif sind Fieber oder Kopfschmerzen; weniger häufige Nebenwirkungen sind Erbrechen, Magenschmerzen und Hautausschlag. Schwerwiegende unerwünschte Wirkungen sind bei beiden Impfstoffen selten.8
Gelbfieber
Überblick: Gelbfieber wird durch RNA-Viren der Gattung Flavivirus verursacht und ist verwandt mit dem JEV, dem West-Nil-Virus und der St. Louis Enzephalitis. Das Gelbfiebervirus wird durch Tiere auf Menschen und nicht-menschliche Primaten übertragen, hauptsächlich durch tagsüber stechende weibliche Aedes aegypti-Mücken und Mücken der Gattung Haemagogus.15 Vorsichtsmaßnahmen gegen das Gelbfiebervirus sollten bei Personen getroffen werden, die nach Afrika und Südamerika reisen.16
Symptome: Die meisten mit Gelbfieber infizierten Patienten sind asymptomatisch oder haben leichte Symptome. Die Inkubationszeit beträgt etwa 3 bis 6 Tage, bevor sich Symptome manifestieren. Anfängliche Symptome, die Körperschmerzen, Schüttelfrost, starke Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, plötzliches Auftreten von Fieber, Rückenschmerzen, Schwäche und Müdigkeit umfassen, dauern im Allgemeinen etwa eine Woche an, aber manchmal halten Müdigkeit und Schwäche über Monate an. Bei einer von sieben Personen, die erste Symptome entwickeln, kommt es zu einer kurzen Remission, die einige Stunden oder einen Tag dauert, bevor es zu schwereren Symptomen kommt, einschließlich hohem Fieber, Blutungen, Schock, Gelbsucht, Multiorganversagen und Tod. Ungefähr 30 bis 60 % der Patienten, die schwere Symptome entwickeln, sterben.15,17
Diagnose: Um Gelbfieber zu diagnostizieren, wird im Labor eine Serumprobe analysiert. Im Serum von Gelbfieber-Patienten finden sich virusspezifische IgM- und neutralisierende Antikörper. Der Arzt sammelt auch Informationen über die Daten und Orte, an denen der Patient gereist ist, über die Aktivitäten, denen er auf der Reise nachgegangen ist, und über klinische Merkmale, um eine Diagnose zu stellen.18
Vorbeugung: Der Gelbfieber-Impfstoff (YF-VAX) ist eine lebende, abgeschwächte Form des Virus, die als einmalige Injektion verabreicht wird.17 Infizierte Personen sind wahrscheinlich immun gegen zukünftige Infektionen. Das ACIP fordert derzeit keine Auffrischungsimpfungen, da die Immunität nach einer einzigen Impfung erhalten bleibt.19 Reisende sollten die CDC-Website konsultieren, um festzustellen, ob eine YF-VAX-Impfung erforderlich ist.1 Einige Länder verlangen ein Impfzertifikat, bevor sie die Einreise in das Land gestatten.20 Dem Reisenden sollte eine Ausnahmegenehmigung erteilt werden, wenn die Impfung aus medizinischen Gründen kontraindiziert ist, aber es liegt im Ermessen des Ziellandes, ob die Einreise gestattet wird. Siehe TABELLE 3 für die YF-VAX-Dosierung und besondere Überlegungen.20,21 Darüber hinaus sollten Reisende die folgenden vorbeugenden Maßnahmen ergreifen, um Mückenstiche während des Tages zu verhindern18:
– Besprühen oder tränken Sie die äußere Schicht von Kleidung und Ausrüstung mit Permethrin.
– Tragen Sie langärmelige, atmungsaktive, farbneutrale Kleidung.
– Tragen Sie Sonnenschutzmittel auf, warten Sie 20 Minuten und tragen Sie dann Mückenschutzmittel auf.
– 20%-30% DEET oder 20% Picaridin auf exponierte Haut auftragen und die Anweisungen des Herstellers zum erneuten Auftragen befolgen.
– Offene Wasserbehälter um Wohnräume herum entfernen und Fliegengitter an Fenstern und Türen verwenden.
Nebenwirkungen: Häufige unerwünschte Wirkungen von YF-VAX sind Kopfschmerzen, Fieber, Schwellungen und Schmerzen an der Injektionsstelle sowie Muskelschmerzen oder Unwohlsein. Schwere unerwünschte Wirkungen sind selten, aber YF-VAX wurde mit Multiorganversagen und Gehirnentzündung in Verbindung gebracht.20
Verfügbarkeit: Derzeit gibt es eine nationale Verknappung von YV-VAX. Bei Sanofi Pasteur, dem Hersteller von YV-VAX, kommt es zu Verzögerungen in der Produktion aufgrund des Umzugs in eine neue Anlage. Die FDA hat einen erweiterten Zulassungsantrag (Expanded Access Investigational New Drug Application) akzeptiert, um die Einfuhr von Stamaril, einem in Frankreich von Sanofi Pasteur hergestellten Impfstoff, für die Zwischenzeit zu ermöglichen. Stamaril, das in mehr als 70 Ländern eingesetzt wird, wird mit dem gleichen Impfstoff-Substamm wie YV-VAX hergestellt und ist derzeit für den Einsatz in bestimmten Kliniken in den USA vorgesehen.22
Polio
Überblick: Polio (Poliomyelitis) ist eine ansteckende Viruserkrankung, die das zentrale Nervensystem befällt und vorübergehende oder dauerhafte Lähmungen verursachen kann. Polio wird durch Polioviren der Typen 1, 2 und 3 verursacht. Das Poliovirus wird durch den Kontakt von Mensch zu Mensch übertragen; eine Person kann sich z. B. durch verunreinigtes Wasser oder Lebensmittel infizieren und das Virus dann durch Husten und Niesen auf andere übertragen. Infizierte Personen sind ansteckend, bevor sie Symptome entwickeln und bis zu 2 Wochen nach Abklingen der Symptome. Das Poliovirus kann mehrere Wochen in Fäkalien überleben, so dass das Virus in Regionen mit schlechter Hygiene leicht übertragen werden kann.23 Polio kommt in Afghanistan, Nigeria und Pakistan vor, und die Übertragung des Poliovirus in diesen Ländern wurde nie unterbrochen. Vier Regionen sind poliofrei: Amerika, Europa, Südostasien und der Westpazifik.24
Symptome: Die meisten Menschen, die sich mit dem Poliovirus infizieren, sind asymptomatisch. Leichte Symptome wie Halsschmerzen, Kopfschmerzen, Fieber, Müdigkeit, Übelkeit und Magenschmerzen treten bei etwa 4 bis 8 % der Infektionen auf. Einige Tage nach Abklingen der leichten Symptome entwickeln etwa 1 bis 5 % der Patienten eine aseptische Meningitis. Zu den schwerwiegenden Symptomen gehören Lähmungen, Parästhesien, Hirn- oder Wirbelsäulenprobleme sowie dauerhafte Behinderungen oder Tod. Paralytische Poliomyelitis tritt bei einer von 1.000 Infektionen auf.23,25
Diagnose: Die Entnahme von zwei Stuhlproben im Abstand von 24 Stunden erhöht die Wahrscheinlichkeit, das Poliovirus zu isolieren. Die empfindlichste Methode zur Diagnose einer Poliovirus-Infektion ist die Isolierung des Virus in einer Kultur.26
Prävention: Eine Impfung gegen Poliovirus (IPOL) wird empfohlen für Personen, die in endemische Länder reisen, für Mitarbeiter im Gesundheitswesen, die Patienten mit Poliovirus betreuen, und für Labormitarbeiter, die mit poliovirushaltigen Proben umgehen. Siehe TABELLE 4 für die Dosierung und besondere Überlegungen für den Polio-Impfstoff.23
Nebenwirkungen: Häufige unerwünschte Wirkungen von IPOL sind Schwellungen, Schmerzen an der Injektionsstelle, Müdigkeit, Fieber, Appetitlosigkeit, Erbrechen und Reizbarkeit.23
Rabies
Überblick: Der Speichel von infizierten Säugetieren kann das Tollwutvirus auf Menschen übertragen, die gebissen oder gekratzt werden. Das Tollwutvirus kann durch eine Enzephalomyelitis tödlich verlaufen. Die Inkubationszeit kann von 5 Tagen bis zu mehreren Jahren dauern; sie liegt jedoch normalerweise zwischen 20 und 60 Tagen. In den USA ist die Tollwut beim Menschen ungewöhnlich. Zu den Infektionsquellen für Menschen gehören in den USA Stinktiere, Füchse, Waschbären und Fledermäuse; in anderen Ländern sind ungeimpfte Hunde die Ursache.27
Symptome: Die Symptome der Tollwut beginnen mit Prodromalsymptomen wie Müdigkeit, Kopfschmerzen, Unwohlsein, Appetitlosigkeit, Fieber, Schmerzen und Parästhesien. Im weiteren Verlauf der Krankheit können die Patienten Halluzinationen, Krampfanfälle, Angstzustände, Unruhe und Reizbarkeit haben. Im fortgeschrittenen Stadium können die Patienten Aerophobie, Hydrophobie, Hypersalivation, Hyperaktivität, Desorientierung, Krampfanfälle und schließlich Lähmung, Koma und Tod erleben.27
Diagnose: Um zu bestätigen, dass das Tollwutvirus durch ein infiziertes Tier auf einen Menschen übertragen wurde, sind mehrere Tests erforderlich. Es können Proben von Speichel, Rückenmarksflüssigkeit und Serum sowie Hautbiopsien von Haarfollikeln im Nacken verwendet werden.28
Vorbeugung: Es gibt mehrere Möglichkeiten, einer Tollwutinfektion vorzubeugen, wie z. B. das Meiden von Wildtieren, das Impfen von Haustieren und das Aufsuchen eines Arztes, bevor Symptome auftreten.29 Es wird empfohlen, dass die folgenden Risikogruppen eine präexpositionelle Tollwutimpfung zur Vorbeugung erhalten: Höhlenforscher, Tierärzte und Veterinärstudenten, Tierpfleger und Labormitarbeiter, die mit Tollwut-Lebendimpfstoff und Immunglobulin umgehen. Darüber hinaus sollte die Impfung für internationale Reisende in Betracht gezogen werden, die möglicherweise nur begrenzten Zugang zu sofortiger medizinischer Versorgung haben und die mit tollwütigen Tieren in Kontakt kommen könnten. Wenn eine Person gebissen oder gekratzt wird, ist es wichtig, die verletzte Stelle mit Wasser und Seife zu reinigen, gefolgt von einer Spülung der Wunde mit einem viruziden Mittel wie z. B. Povidon-Iod-Lösung.30
Es gibt zwei Formulierungen von Tollwutimpfstoffen: Humaner diploider Zellimpfstoff (Imovax) und gereinigter Hühnchenembryo-Zellimpfstoff (RavAvert).31 Vier Formulierungen von Tollwut-Immunglobulin sind erhältlich: Imogam Rabies-HT, Kedrab, HyperRAB und HyperRAB S/D.32 HyperRAB (300 IU/mL) ist doppelt so hoch konzentriert wie HyperRAB S/D (150 IU/mL), das mit einem Lösungsmittel/Detergens behandelt wird. Patienten, die HyperRAB (300 IU/mL) erhalten, bekommen ein geringeres Volumen pro Dosis, da es sich um eine höhere Konzentration handelt.33
Siehe TABELLE 5 für die Dosierung und besondere Überlegungen für Tollwutimpfstoffe.31,32 Die Präexpositionsimpfung wird empfohlen, um Personen mit hohem Expositionsrisiko zu schützen. Sie trägt auch zum Schutz von Patienten bei, die aufgrund von Verzögerungen keinen sofortigen Zugang zu medizinischer Versorgung haben, wenn sie dem Tollwutvirus ausgesetzt sind. Durch die Präexpositionsimpfung entfällt auch der Bedarf an Immunglobulin, wodurch die Anzahl der Injektionen reduziert wird.27
Nebenwirkungen: Häufige unerwünschte Wirkungen von Tollwutimpfstoffen sind Hautausschlag an der Injektionsstelle, Bauchschmerzen, Übelkeit, lokalisierte vergrößerte Lymphknoten, Arthralgie, Myalgie, Schwindel, grippeartige Symptome, Unwohlsein und Kopfschmerzen. Schwerwiegende unerwünschte Wirkungen sind Anaphylaxie, Enzephalitis, Guillain-Barré-Syndrom und Transfusionsreaktion aufgrund einer Serumproteinreaktion.31
Hepatitis A
Überblick: Das Hepatitis-A-Virus (HAV) wird von Mensch zu Mensch über den fäkal-oralen Weg durch den Verzehr von kontaminierten Lebensmitteln oder Wasser übertragen. Zu den Risikopersonen für eine Ansteckung mit HAV gehören Reisende in Länder mit hohen oder mittleren endemischen Gebieten, Männer, die Sex mit Männern haben, und Benutzer von injizierbaren Drogen sowie Personen, die mit nicht-menschlichen Primaten arbeiten; diejenigen, die in engen Kontakt mit einer infizierten Person kommen, können für das Virus empfänglich sein.34,35
Diagnose: Um HAV zu diagnostizieren, müssen spezifische IgG-Antikörper im Blut nachgewiesen werden.36
Symptome: Erwachsene zeigen folgende Symptome: Müdigkeit, Übelkeit, Gelbsucht, Appetitlosigkeit und Bauchschmerzen. Kinder, die jünger als 6 Jahre sind, zeigen in der Regel keine Symptome oder haben eine Infektion, die nicht erkannt wird. HAV ist normalerweise selbstlimitierend und geht nicht in eine chronische Infektion über. Es gibt keine andere Behandlung für HAV als unterstützende Pflege wie Ruhe, ausgewogene Ernährung und Flüssigkeit.34
Vorbeugung: Die beste Möglichkeit, einer HAV-Infektion vorzubeugen, ist eine Impfung (Vaqta, Havrix), die mindestens zwei Wochen vor der zu erwartenden Exposition gegenüber HAV erfolgen sollte. Antikörper, die als Reaktion auf eine HAV-Infektion gebildet werden, verleihen einen lebenslangen Schutz gegen eine Reinfektion. Siehe TABELLE 6 für die Dosierung und besondere Überlegungen für Hepatitis-A-Impfstoffe.35
Nebenwirkungen: Häufige unerwünschte Wirkungen von Hepatitis-A-Impfstoffen sind Schmerzen, Schwellung oder Rötung der Injektionsstelle, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Reizbarkeit, Kopfschmerzen, Schläfrigkeit, Müdigkeit, Fieber und Unwohlsein. Zu den schwerwiegenden unerwünschten Wirkungen gehören Thrombozytopenie, anaphylaktoide Reaktionen, Krampfanfälle, Angioödeme und Synkopen, die von neurologischen Symptomen wie Sehstörungen, tonisch-klonischen Bewegungen der Gliedmaßen und Parästhesien begleitet werden.34,35
Schlussfolgerung
Vor einer Reise ist es für Patienten wichtig, sich zu informieren, welche Impfstoffe für ihr Reiseziel in Frage kommen. Die CDC-Website ist eine umfassende Wissensbasis für Patienten und Gesundheitsdienstleister. Apotheker sollten Patienten über Reiseimpfstoffe und deren Nebenwirkungen beraten sowie Informationen über nicht-pharmakologische Praktiken zur Verringerung des Übertragungsrisikos bereitstellen.
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