Guinguette Marais Poitevin

An die Redaktion:

Exazerbationen der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) sind definiert als akute Ereignisse, die durch eine Verschlechterung der respiratorischen Symptome des Patienten, insbesondere der Dyspnoe, über die täglichen Schwankungen hinaus gekennzeichnet sind und zu einer Änderung der medizinischen Behandlung und/oder einer Krankenhauseinweisung führen. Exazerbationen der COPD sind eine der Hauptursachen für Krankenhausaufenthalte und Ausgaben im Gesundheitswesen, insbesondere bei gebrechlichen, älteren Patienten. Sie verändern die gesundheitsbezogene Lebensqualität und den natürlichen Krankheitsverlauf und erhöhen das Mortalitätsrisiko, sowohl während als auch nach dem akuten Ereignis. Patienten mit COPD haben häufig chronische Komorbiditäten . Mehrere dieser Komorbiditäten können zu akuten Ereignissen führen und zur erhöhten Morbidität und Mortalität bei COPD-Exazerbationen beitragen: akuter Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, zerebrovaskuläre Erkrankungen, Herzrhythmusstörungen und pulmonale Durchblutungsstörungen.

Definitionsgemäß werden akute Exazerbationen der COPD als Atemwegserkrankungen betrachtet, mit spezifischer Bezugnahme auf die respiratorischen Symptome und auf die beteiligten Organe (Atemwege und Lunge). In der Tat wird angenommen, dass virale oder bakterielle Infektionen der Atemwege und Luftverschmutzung die Hauptursachen für COPD-Exazerbationen sind, aber der genaue Beitrag von Infektionen ist schwierig zu ermitteln, und die Ätiologie eines großen Teils der Exazerbationen bleibt unbestimmt .

Obwohl bekannt ist, dass Bronchokonstriktion und Hyperinflation zur Zunahme der Dyspnoe bei COPD-Patienten beitragen, ist die chronische Entzündung der Atemwege, der Lunge und des Systems, die bei Patienten mit stabiler COPD vorliegt, mit einem akuten, vorübergehenden Entzündungsprozess verbunden, wenn die Atemsymptome durch Infektionen und/oder Schadstoffe verschlimmert werden. Neutrophile und/oder eosinophile Granulozyten nehmen in den Atemwegen und in der Lunge zu, zusammen mit Entzündungsmediatoren und Proteinausstoß (Abb. 1). Diese akute „respiratorische“ Entzündung ist mit einer systemischen Entzündung verbunden, wie der Anstieg der zirkulierenden Entzündungszellen und pro-inflammatorischen Zytokine zeigt. Diese systemischen Effekte stellen einen wichtigen pathogenetischen Zusammenhang zwischen COPD und Komorbiditäten, insbesondere kardiovaskulären Erkrankungen, dar. In der Tat sind Grippeepidemien mit einem erhöhten Sterberisiko verbunden, insbesondere bei älteren Patienten mit chronischen Erkrankungen, und die Todesursache kann sowohl respiratorisch als auch kardiovaskulär sein, insbesondere bei Myokardinfarkten und Schlaganfällen .

Einige chronische Erkrankungen haben mit der COPD nicht nur die zugrundeliegende chronische Entzündung der Zielorgane (d.h. Lunge, Myokard und Gefäße) gemeinsam, sondern auch einige definierende klinische Manifestationen, insbesondere Müdigkeit und Dyspnoe. Bei Patienten mit Multimorbidität kann die Exazerbation der respiratorischen Symptome besonders schwierig zu untersuchen sein. In der Tat kann die Exazerbation der respiratorischen Symptome bei Patienten mit COPD durch eine akute Entzündung der Atemwege und der Lunge verursacht werden, die durch Infektionen und/oder Schadstoffe ausgelöst wird (in diesen Fällen ist der Begriff Exazerbation der COPD wahrscheinlich angemessen), aber auch in diesen Fällen ist die Entzündung der Atemwege und der Lunge mit einer begleitenden systemischen Entzündung verbunden, die andere Organe (z. B. Gefäße, Herz und zentrales Nervensystem) betreffen kann und somit eine Dekompensation der begleitenden kardiovaskulären oder metabolischen Erkrankungen bewirkt. In der Tat sind die Exazerbationen der respiratorischen Symptome, die durch die Dekompensation dieser Begleiterkrankungen bei einzelnen Patienten verursacht werden, manchmal schwer von den primär respiratorischen Exazerbationen der COPD zu unterscheiden (Abb. 1).

Außerdem können Exazerbationen der respiratorischen Symptome bei Patienten mit COPD auch durch die Exazerbation von Komorbiditäten (z. B. dekompensierte Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und Thromboembolien) verursacht werden, ohne dass die Atemwege und die Lunge beteiligt sind (in diesen Fällen ist der Begriff Exazerbation der COPD unangebracht und irreführend). Zu den klinischen Manifestationen von dekompensierter Herzinsuffizienz, Arrhythmien und ischämischer Herzkrankheit gehören Dyspnoe und/oder Orthopnoe, Husten oder Keuchen. Manchmal können Elektrokardiogramm, Echokardiogramm und Biomarker wie N-terminales pro-brain natriuretisches Peptid (NT-proBNP) und Troponin helfen, den spezifischen Beitrag der jeweiligen Erkrankung zu den respiratorischen Symptomen zu beurteilen. Eine Lungenembolie kann sich als Kurzatmigkeit, Husten und Auswurf manifestieren, und zur Beurteilung ihres Beitrags können bildgebende Verfahren oder D-Dimere im Blut erforderlich sein . Schließlich ist Depression eine sehr häufige Komorbidität der COPD, die einen Teufelskreis mit der Dyspnoe bildet, so dass das Vorhandensein von Angst und Depression im Verlauf einer COPD-Exazerbation aufgrund intensiverer respiratorischer Symptome mit einer frühzeitigen Einweisung ins Krankenhaus verbunden ist . Interessanterweise können Anomalien von Biomarkern oder bildgebenden Verfahren (z. B. NT-proBNP, hochempfindliches kardiales Troponin T, Thrombozytenfunktion oder neutrophile Gelatinase-assoziiertes Lipocalin) bei Patienten mit COPD-Exazerbationen ohne offene klinische Manifestationen einer Myokardschädigung und/oder -dysfunktion, Lungenembolie oder Nierenversagen vorhanden sein. Diese biochemischen Anomalien sind mit einer erhöhten Mortalität verbunden. Interessanterweise können Exazerbationen der respiratorischen Symptome durch Exazerbationen von chronischen Atemwegserkrankungen verursacht werden, die bei Patienten mit COPD vorhanden sein können, z. B. Asthma, Bronchiektasen und interstitielle Lungenerkrankungen. In diesen Fällen wäre es fast unmöglich, die Hauptursache oder den relativen Beitrag zu identifizieren.

Schließlich kann eine Exazerbation der respiratorischen Symptome bei Patienten mit COPD und ohne anerkannte chronische Begleiterkrankungen auch durch neue akute Ereignisse (z. B. Myokardinfarkt, Arrhythmien, Pneumonie und Pneumothorax) verursacht werden. Die letztgenannten Fälle sollten auch nicht als COPD-Exazerbationen definiert werden.

Die aktuelle Definition der COPD-Exazerbation ist nur deskriptiv und charakterisiert nicht eine Exazerbation der COPD an sich. Vielmehr ist eine Exazerbation der COPD eine Verschlimmerung der respiratorischen Symptome bei Patienten mit COPD, die durch andere nicht-respiratorische oder respiratorische Mechanismen verursacht werden kann. Dieser Unterschied ist kein semantischer, sondern ein klinisch relevanter! Die komplexen pathogenen Wechselwirkungen zwischen der COPD und der Exazerbation verschiedener respiratorischer und/oder nicht-respiratorischer Begleiterkrankungen führen dazu, dass sich die respiratorischen Symptome, die als COPD-Exazerbation diagnostiziert werden, in unterschiedlichem Maße summieren, überlagern oder imitieren.

Aus diesem Grund schlagen wir vor, den Begriff „Exazerbation der COPD“ in den umfassenderen Begriff „Exazerbation der respiratorischen Symptome bei Patienten mit COPD“ zu ändern, mit dem Ziel, Ärzte dazu anzuregen, die komplexen respiratorischen und nicht-respiratorischen Mechanismen, die möglicherweise beteiligt sind, beim einzelnen Patienten sorgfältig zu untersuchen und den Patienten somit angemessener zu behandeln (Abb. 1). Über diese Definitionsfrage hinaus ist es unerlässlich, die Suche nach zuverlässigen Biomarkern für die ätiologische Diagnose von Exazerbationen respiratorischer Symptome bei Patienten mit COPD fortzusetzen.

Analog zur oben vorgeschlagenen Änderung der Terminologie schlagen wir vor, dass Exazerbationen respiratorischer Symptome, die bei Patienten mit COPD und anderen begleitenden chronischen Atemwegserkrankungen (z. B. Asthma, Bronchitis) auftreten, als Exazerbation bezeichnet werden.z. B. Asthma, Bronchiektasen und Lungenfibrose) oder nicht-respiratorischen (z. B. chronische Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und Adipositas) Erkrankungen auftreten, in Exazerbationen respiratorischer Symptome bei Patienten mit Multimorbidität, einschließlich COPD und begleitenden chronischen Erkrankungen (z. B. Asthma und/oder Bronchiektasen) geändert werden sollten.z. B. Asthma und/oder Bronchiektasen und/oder chronische Herzinsuffizienz).

In Anbetracht der Komplexität der COPD sowohl im stabilen Zustand als auch bei Exazerbationen der respiratorischen Symptome sollten COPD-Patienten im Allgemeinen, aber insbesondere COPD-Patienten mit Komorbiditäten und Exazerbationen der respiratorischen Symptome, sorgfältig durch ein Kontrollgremium auf ihre Komplexität überwacht werden.

• ©ERS 2013