Geschichte
Eine 17-jährige Frau stellt sich nach einem Unfall vor. Sie war als Beifahrerin auf dem Rücksitz angeschnallt. Sie hatte ein isoliertes Trauma am Rücken. Sie stellt sich mit Rückenschmerzen ohne neurologische Funktionsstörungen vor. Sie hat keine medizinische Vorgeschichte und nimmt die Antibabypille.
Untersuchung
Klinisch hatte sie einen Druckschmerz mit tastbarer Lücke am thorakolumbalen Übergang mit lokalen Blutergüssen.
Die neurologische Untersuchung war normal.
Sie hatte eine ausgedehnte Schwellung im Bauchraum. Sie unterzog sich einer vollständigen Untersuchung durch die Allgemeinchirurgie und wurde auf ein signifikantes Darmtrauma untersucht.
Vorbehandlung
Es gab keine vorherige Behandlung.
Vorbehandlungsbilder
Abbildung 1: Lewis-Fraktur PMVA Prä-Op AP-Röntgenbild. Bild mit freundlicher Genehmigung von Stephen Lewis, MD, und SpineUniverse.com.Abbildung 1: AP zeigt ein Trauma an L1 mit signifikantem Gapping der hinteren Elemente und Fraktur durch den linken Pedikel und Subluxation des rechten T12-L1-Facettengelenks. Es besteht eine ausgedehnte Dilatation der Eingeweide.
Abbildung 2: Lewis-Fraktur PMVA Pre-op Lateral X-ray. Bild mit freundlicher Genehmigung von Stephen Lewis, MD, und SpineUniverse.com.Abbildung 2: Das laterale Röntgenbild zeigt eine kyphotische Deformität an T12-L1 mit signifikantem Gapping der hinteren Elemente. Es gibt eine kleine Kompressionsfraktur von L1 ohne jegliche Translationsdeformität.
Abbildung 3: Lewis Fracture PMVA Pre-op Coned Down AP Röntgenbild. Bild mit freundlicher Genehmigung von Stephen Lewis, MD, und SpineUniverse.com.
Abbildung 4: Lewis Fracture PMVA Pre-op Coned Down Lateral X-ray. Die Abbildungen 5A und 5B sind koronale CT-Rekonstruktionen, die ein Gapping des rechten Bandscheibenraums mit einer Fraktur zeigen, die sich in den linken L1-Körper erstreckt. D zeigt eine Dislokation des rechten T12-L1-Facettengelenks mit einer linksseitigen Pedikel- und Querfortsatzfraktur.
Abbildung 5A: Lewis-Fraktur PMVA Pre-op Coronal CT Recon. Bild mit freundlicher Genehmigung von Dr. Stephen Lewis und SpineUniverse.com.
Abbildung 5B: Lewis Fracture PMVA Pre-op Coronal CT Recon. Die Abbildungen 6A, 6B und 6C sind sagittale CT-Rekonstruktionen, die die knöcherne Chance-Fraktur durch den linken Pedikel und Körper mit Kompression der vorderen Säule zeigen. Die rechte Seite zeigt eine Dislokation des T12-L1-Facettengelenks mit Disruption der rechtsseitigen Bandscheibe. Die Mittellinie zeigt eine signifikante Lücke in den hinteren Elementen mit einer Fraktur, die sich in die mittlere und vordere Säule ausdehnt.
Abbildung 6A: PMVA Sagittal CT Recon links. Bild mit freundlicher Genehmigung von Dr. Stephen Lewis und SpineUniverse.com.
Abbildung 6B: PMVA Sagittal CT Recon Midline. Bild mit freundlicher Genehmigung von Dr. Stephen Lewis und SpineUniverse.com.
Abbildung 6C: PMVA Sagittal CT Recon Rechts. Bild mit freundlicher Genehmigung von Stephen Lewis, MD, und SpineUniverse.com.
Diagnose
Flexions-Distraktionsfraktur an T12-L1
Behandlungsvorschlag
Melden Sie an, wie Sie diesen Patienten behandeln würden, indem Sie die folgende kurze Umfrage ausfüllen. Ihre Antwort wird zu unseren Umfrageergebnissen unten hinzugefügt.
Gewählte Behandlung
Nachdem eine chirurgische Behandlung empfohlen wurde, lehnte die Familie diese ab und entschied sich für eine Behandlung mit einer Zahnspange. Röntgenbilder (Abbildung 7) zeigen, dass der Patient 4 Wochen nach dem Unfall stabil in der Spange sitzt.
Abbildung 7: PMVA Brace. Bild mit freundlicher Genehmigung von Stephen Lewis, MD, und SpineUniverse.com.
Die Familie kehrte in enger Nachsorge zurück und fuhr mit der chirurgischen Behandlung fort.
Wir führten eine einstufige Fusion durch, wobei wir auf der rechten Seite intakte Pedikel zur Reposition verwendeten und auf der linken Seite wegen der Pedikelfraktur einen Haken an L1 benötigten. Vor der Reposition wurde eine Dekompression an T12-L1 durchgeführt. Wir konnten intraoperativ eine exzellente Fixierung erreichen und waren der Meinung, dass die einstufige Fixierung für diesen jungen Patienten mit gutem Knochen ausreichend war.
Nachbehandlungsbilder
Abbildung 8: AP-Röntgenbild 1 Woche nach der Operation. Bild mit freundlicher Genehmigung von Stephen Lewis, MD, und SpineUniverse.com.
Abbildung 9: Laterales Röntgenbild 1 Woche nach der Operation. Bild mit freundlicher Genehmigung von Stephen Lewis, MD, und SpineUniverse.com.
Ergebnis
Sie ist jetzt 5 Jahre post-op und es geht ihr gut.
Fallbesprechung
Dies ist eine klassische Flexions-Distraktionsfraktur. Der Patient hat eine ca. 32 Grad Kyphose mit vollständiger Disruption des hinteren Zugbandes (interspinöser, supraspinöser, kapsulärer Komplex) mit zugehöriger Facettenfraktur. Bei Betrachtung der koronalen CT-Rekonstruktionsansicht ist zu erkennen, dass die Verletzung die linke Seite der Bandscheibe selbst zerrissen hat, bevor die Energie der Verletzung in den L1-Wirbelkörper rechts eindrang und die Seitenwand frakturierte. Die Kyphose im Bandscheibenraum deutet darauf hin, dass die Bandscheibe entlang des gesamten hinteren Anulus zerrissen ist. Dies ist einer Weichteil-Chance-Fraktur nicht unähnlich.
Eine erfolgreiche Korsettbehandlung wäre meiner Meinung nach unwahrscheinlich. Es ist gut dokumentiert, dass diese Weichteilverletzungen nicht heilen und die Instabilität ohne chirurgische Stabilisierung bestehen bleiben wird. Die 32-Grad-Kyphose wird, wenn sie nicht chirurgisch reduziert wird, eine Hyperextensionskompensation in der unteren Lendenwirbelsäule und eine erhöhte Belastung der lumbalen Facetten verursachen. Zukünftige Probleme im unteren Rückenbereich sind vorhersehbar.
Das chirurgische Konstrukt ist genial. Ich bin überrascht, dass nach vier bis sechs Wochen nach der Verletzung die Reposition so gut aussieht, wie sie es tut. Der heilende Pannus in diesen sechs Wochen kann normalerweise eine Blockade der chirurgischen Reposition verursachen. Bei diesem Konstrukt handelt es sich um eine Zugbandreposition, und dieser Patient sollte in der Lage sein, nach der vollständigen Fusion zu vollen Aktivitäten mit minimalen Residuen zurückzukehren. In der Regel bringe ich diese Patienten nach der Operation für drei Monate in einer Extensions-TLSO unter.